- •Гоу впо белгородский государственный университет
- •© В.А.Руженков, 2009
- •Оглавление
- •Введение
- •Тема № 1 определение и модели биоэтики. Вопросы для обсуждения
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •1.1. Определение и сфера деятельности биоэтики
- •Модели биоэтики
- •1.2. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»
- •2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)
- •2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»
- •2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека
- •2.4.1. Правило справедливости в современной биоэтике
- •2.4.2. Правило конфиденциальности в современной биоэтике
- •2.4.3. Правило правдивости в современной биоэтике
- •1. 5. Модели моральной медицины в современном обществе
- •1.5.1. Модель технического типа
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •2.2. Комитеты по биоэтике. Задачи и сфера компетентности. Членство в комитете.
- •2.3. Принцип информированного согласия
- •2.4. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики
- •Тема 3 этические аспекты репродукции человека
- •3.1. Биологический и моральный статус человеческого плода
- •3.2. Искусственное прерывание беременности: история вопроса.
- •Взгляды на аборт католической церкви
- •Взгляды на аборт в православном богословии
- •Взгляды на аборт в протестантской церкви
- •Взгляды на аборт в исламе
- •Взгляды на аборт буддизма
- •Взгляды на аборт иудаизма
- •4.2. Исследования на эмбрионах
- •4.3. Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии
- •4.4. Перспектива клонирования человека
- •4.5. Задачи, стоящие перед клонированием, или аргументы «за»
- •4.6. Возражения против клонирования
- •Тема 5 смерть и эвтаназия как моральные проблемы Вопросы для обсуждения
- •5.1. Психология умирания
- •5.2. Терминальный больной
- •5.3. Эвтаназия
- •5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии Аргумент, связанный с принципом автономии пациента
- •Аргументы из области сострадания и милосердия
- •Качество жизни как аргумент в пользу отказа от эвтаназии
- •Право быть альтруистом
- •5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии Аргумент «святости жизни»
- •Несоответствующее лечение как слабое звено помощи больному
- •Недопустимость ухудшения отношения медиков к пациентам, риск злоупотреблений со стороны персонала
- •Движение по «наклонной плоскости»
- •Возможность диагностической и прогностической ошибки. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.
- •Где официально разрешена эвтаназия?
- •Отношение церкви к эвтаназии
- •5.6. Этические проблемы суицида
- •Биоэтические и правовые условия
- •Производства трансплантации
- •Вопросы для обсуждения
- •6.1. Правовые предпосылки трансплантации
- •6.2. Пределы допустимости трансплантации
- •6.3. Пригодность реципиента по состоянию здоровья
- •6.4. Согласие реципиента на трансплантацию и формальное выражение этого согласия
- •6.5. Пригодность донора по состоянию здоровья
- •6.6. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex vivo
- •6.7. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex mortuo
- •6.8. Компенсация за донорства трансплантанта
- •6.9. Условия изъятия органа ex mortuo
- •6.10. Определение момента смерти
- •6.11. Начало реанимации
- •6.12. Прекращение реанимации
- •6.13. Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта
- •6.14. Трансплантация эмбриональных тканей (тэт)
- •7.2. «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты спиДа
- •7.3. Тестирование на вич и уважение автономии пациента
- •7.4. Спид как ятрогения
- •7.5. Спид и профессиональный риск медицинских работников
- •7.6. Профилактика вич-инфицирования: этические проблемы
- •8.2. Правовые вопросы оказания психиатрической помощи
- •8.3. Принципы оказания психиатрической помощи
- •Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь
- •Статья 11. Согласие на лечение
- •Статья 12. Отказ от лечения
- •Статья 13. Принудительные меры медицинского характера
- •Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь
- •Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи
- •Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи
- •8.5. Порядок оказания некоторых видов психиатрической помощи Статья 23. Психиатрическое освидетельствование
- •Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя
- •Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи
- •Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар
- •Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
- •Тема № 9 взаимоотношения медицинских работников
- •10.2 Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов сэв
- •10.3 Основные симптомы эмоционального выгорания:
- •10.4 Влияние эв на профессиональную позицию и личность врача
- •10.5 Варианты диагностики и самодиагностики сэв
- •А. На следующие ниже положения ответь «да» или «нет.
- •Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:
- •Тема 11
- •11.1.2 Диагностические ошибки
- •11.1.3 Ошибки в выборе метода и проведении лечения
- •11.1.4 Ошибки в организации медицинской помощи
- •11.1.5 Ошибки при ведении медицинской документации
- •11.2 Несчастные случаи в медицинской практике
- •Заключение
- •Задачи тестового контроля Список рекомендованной литературы
Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Тема № 9 взаимоотношения медицинских работников
Тернистый и длинный путь в медицину, как и всякий другой путь, начинается с первого шага. И от того, кто поможет вам сделать этот шаг, во многом зависит, будет ли путь к вершинам врачебного искусства успешным. Сколько существует медицина, столько существуют ученики и наставники, а также определенные правила взаимоотношений между ними.
Ритуал посвящения в касту врачей, описанный в древнеиндийском трактате «Чарака-самшита», является, наверное, одним из самых древних в истории медицины. Он на сотни, а может быть даже на тысячи лет «старее» того, что существовал во времена Гиппократа. В соответствии с этим ритуалом, в присутствии священного огня, браминов и врачей, Учитель давал последние наставления своему ученику: «Ты должен вести жизнь в безбрачии, отрастить длинные волосы и отпустить бороду, говорить только правду, не есть мяса, есть только чистые пищевые продукты, не испытывать чувства зависти и не носить оружия... Ты должен отбросить гнев, алчность, безумие, гордыню, эгоизм, ревность, грубость, ленивость и плохое поведение.
С коротко остриженными ногтями, омытый по ритуалу и одетый в оранжевое одеяние (аскетов, отказавшихся от мирской жизни), ты должен дать обещание жить в правде и всегда обращаться ко мне с почтением.
Когда ты стоишь, ходишь туда и обратно, ешь и вспоминаешь то, чему я учил, у тебя должна быть одна цель – заслужить мое одобрение, и ты должен вести себя так, чтобы доставить мне радость и благополучие.
Если ты будешь вести себя иначе, ты не выполнишь свой долг, и ученость не принесет плодов и не будет светить тебе впредь.
Ты не должен... ненавидеть властителя, причинять смерть кому-либо или совершать неправедные поступки или поступки, приводящие к беде... Ты должен посвятить себя мне и считать меня своим руководителем. Ты должен быть подчинен мне и всегда вести себя мне на пользу и удовольствие. Ты должен служить мне и жить со мной как сын, или раб, или проситель. Ты должен вести себя и поступать без заносчивости, с заботой, вниманием и с собранным разумом, со смирением, постоянным размышлением и добрым послушанием. Поступая по моему приказу либо иначе, ты обязан вести себя только так, чтобы достигнуть целей твоего Учителя, употребляя самым лучшим образом свои способности.... Если ты желаешь достигнуть успеха, богатства и славы как врач и быть на небесах после смерти, ты должен молиться за благополучие всех творений, начиная с коров и браминов... Наука жизни, медицина, вовсе не имеет границ. Поэтому ты должен посвятить себя ей с усердием... ты должен обучаться искусству врачевания у другого без злобы и зависти. Целый мир – учитель умного и враг неразумного. Поэтому, хорошо зная это, ты должен слушать и действовать в согласии с указаниями даже недружественного тебе человека, если его слова заслуживают уважения и таковы, что могут принести тебе известность, долголетие, силу и процветание... Но если я проповедовал неверные взгляды, я буду виновен в грехе, и мое знание не принесет плодов... Ты должен правильно вести себя по отношению к богам, священному огню, браминам, гуру, старым людям, ученым и наставникам. Если ты будешь правильно вести себя по отношению к ним, драгоценные камни, зерна и боги будут благожелательны к тебе. Если ты будешь вести себя иначе, они будут к тебе неблагосклонны».
Почти одинаковые моральные требования предъявлялись ученику врачебного искусства в Древнем Китае и Древней Греции. В «Клятве Гиппократа» от ученика также требовалось почитать научившего его врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах.
Так было до тех пор, пока профессия врача являлась семейной, отец обучал сына, а ученики со стороны становились членами семьи, со всеми вытекающими из этого правами и обязанностями во взаимоотношениях.
Из истории Древней Греции мы знаем, что школа Гиппократа на острове Кос не была в ту пору единственной медицинской школой. Нет никакого сомнения, что число медицинских школ увеличивалось от века к веку, как увеличивалась и потребность в хороших врачах, получивших подготовку в хорошей школе.
Задумывались ли вы, что означает слово и понятие «школа»? С помощью «Историко-этимологического словаря» мы можем установить, что слово «школа» в русском (великорусском) языке употребляется лишь с XVI-XVII вв. (в нем не было особой нужды при наличии слова «училище» и др.). Это слово греческого происхождения, и означало оно первоначально «досуг», «свободное время», «праздность», «медлительность», далее «ученая беседа», «диспут».
Возможно, что такое толкование слова «школа» достаточно точно определяло то, каким образом велось обучение в философских школах Древней Греции. Но совершенно очевидно, что в школах медицинских времени для досуга у учеников почти не оставалось, а праздность и медлительность были, есть и будут нетерпимы в деятельности врача.
Отмечая особенности обучения в философских школах, академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» писал: «Оказывается, что у философов Древней Греции очень давно сложилась традиция: они прогуливались в красивых тенистых садах в окружении своих учеников и вели с ними беседы и дискуссии на разные философские темы. Их окружало глубокое почитание и преклонение учеников, их считали мудрейшими из мудрых... И вот для того чтобы их мудрость была предельно великой, глубокой, они должны были осуществлять свои размышления в обстановке абсолютного творческого покоя, досуга (scholey)... Ученики не разрешали им отвлекаться от «священнодействия «мудрого размышления, никогда не разрешали им писать – они записывали за ними все их высокие мысли...
Наивысшего расцвета такие философские школы достигли при великом Платоне (IV в. до н. э.). Он собирался со своими учениками в предместье Афин – в знаменитых садах «Academia», посвященных мифическому герою Академу. Отсюда название «академия» стало символом школы высших научных знаний».
В настоящее время школой называют учебное заведение, где учащиеся получают общее или специальное образование, а также направление в области науки, искусства и т. п.
Преподаватели такой целенаправленной школы – научной, медицинской, технической, музыкальной, балетной и т. п. – прививают своим ученикам отработанные на протяжении нескольких десятилетий определенные принципы, взгляды, приемы, при этом создание таких школ считается очень ценным и полезным для дела явлением.
Есть еще один оттенок в понятии «школа». В последнее вкладывается понимание школы как строгой дисциплины работы. Можно сказать о ком-то: «Он очень хорошо вышколен».
О людях, прошедших школу у того или иного ученого, педагога говорят: «он прошел прекрасную, отличную школу», «чувствуется школа такого-то».
Научные и клинические школы в медицине – предмет, заслуживающий особого внимания, и характерные особенности взаимоотношений внутри этих школ мы также постараемся осветить в рамках этой лекции.
Но прежде чем появились научные и клинические школы, неуклонно увеличивающееся количество врачей вынудило медицинское сообщество начать выработку определенного морально-этического кодекса взаимоотношений между собой. У истоков его стоял основоположник медицинской этики Гиппократ. Вспомните его «Наставления»: «Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это означало бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склонны делать это».
Говоря о «соседях по ремеслу на площади», Гиппократ имел в виду площадь у храма бога медицины Асклепия, где обычно собирались странствующие врачи-перипатетики в поисках клиентов.
Несмотря на то, что наставления Гиппократа были знакомы и врачам средневековья, ссоры между коллегами, осмеяние способностей конкурента, зависть не исчезали с течением времени. Свидетельством является молитва средневекового врача Иакова Зелона, жившего в Италии, в которой он обращается к Богу: «...огради меня от ненависти и ссор. Не допусти, чтоб я стал завидовать другим и, чтобы другие завидовали мне. Установил между мною и другими врачами любовь, братство, мир и доброе сотрудничество. Не допусти, чтобы я был пристыжен или опозорен перед ними, сделай так, чтобы они меня уважали. Сделай меня более мудрым, чем мои враги. Пусть голова моя будет возвышенней, чем головы окружающих меня врагов, благодаря моей учености и знаниям... Не допусти, чтобы мои коллеги ошибались, а я радовался этому. Но если они совершат зло в своей работе, да будет воля Твоя, чтобы я молчал и не разоблачал их плохие поступки, но исправлял зло, содеянное ими».
Если Гиппократ в своих наставлениях говорил о других врачах как о «соседях по площади», то в молитве средневекового врача мы уже встречаем слово «коллеги». Это слово используется и в знаменитой «Молитве Моисея Маймонида» – известного врача, жившего в Испании в X в.: «Боже! Наполни мою душу добротой и спокойствием, если старшие коллеги, гордые своим возрастом, захотят сместить меня или будут относиться ко мне с презрением или высокомерно поучать меня. Пусть даже это пойдет мне на пользу, ибо они знают много такого, что мне неизвестно».
Слово «коллеги» произносил и каждый выпускник Берлинской медицинской школы в XVIII в., когда давал такую клятву: «Я буду относиться к моим коллегам вежливо и дружески, как того требует величие моей профессии, и буду всегда готов, не думая о личной выгоде, сотрудничать с ними при лечении больного и всегда делать все, что в моих возможностях, при выполнении обязанностей моего святого призвания «.
«Коллеги» – так назвал свою первую повесть молодой писатель В. Аксенов – выпускник 1-го Московского медицинского института.
«КОЛЛЕГА (латинское collega) – товарищ по работе, по профессии, должности или званию.
КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ – форма руководства, состоящая в том, что управление осуществляется не единолично, а группой лиц – коллегией.
КОЛЛЕГИАЛЬНЫЙ (от латинского collega товарищ) – 1) не единоличный, осуществляемый группой лиц; 2) относящийся к коллегии.
КОЛЛЕГИЯ (латинское collegium) – 1) официально установленная группа лиц, образующих какой-либо административный, распорядительный или совещательный орган (например, коллегия министерства); 2) в Древнем Риме орган, состоявший из группы лиц, ведавших определенной отраслью; 3) органы центрального управления в России, учрежденные Петром I взамен так называемых приказов и замененные в 1802 г. министерствами; 4) иначе КОЛЛЕГИУМ – название некоторых учебных заведений в Западной Европе и в царской России» [Словарь иностранных слов, – М., 1997].
В основе всех слов, происходящих от латинского слова «коллега», которое переводится как «товарищ», просматривается желание установить товарищеские, дружеские отношения ради совместного дела. Этому должны были способствовать и молитвы, клятвы, присяги как наиболее распространенные формы моральных обязательств, которые можно отыскать в истории медицины каждой страны. Очевидно, вопрос о взаимоотношениях врачей был всегда столь важен, что решать его пытались и с помощью Божьей, и с привлечением авторитетнейших врачей всех времен и народов.
Тем не менее, раздоры во врачебной среде давали пищу и для древних сатириков, а рисунки, карикатуры на спорящих, ругающихся между собой врачей заполняли страницы газет и журналов, как только появились такие издания.
В те далекие от нас времена, когда врач-философ уподоблялся богу, великий Гиппократ наставлял своих коллег: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь...».
Слово «консилиум» во времена Гиппократа уже существовало, но не в Греции, а в Древнем Риме. В их пантеоне имелся бог Коне – покровитель зрелых колосьев и зрелых мыслей. Его именем и называли собрания зрелых мужей, дающих зрелые, мудрые советы, – консилиумы, а собирались они в консультациях. Медицинский консилиум – «временный научный коллектив», говоря современным языком. События, о которых повествует в своем романе «Война и мир» Л. Н. Толстой, связаны с войной 1812 года. Вспомните, в связи с болезнью Наташи Ростовой ее родители были вынуждены всерьез заняться здоровьем дочери. Граф Ростов был достаточно богатый человек, чтобы пригласить самых лучших врачей Москвы. «Надо было думать только о том, чтобы помочь ей. Доктора ездили к Наташе и отдельно и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки, no-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней... Как бы переносил граф болезнь своей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу; ежели бы он не знал, что ежели она не поправится, он не пожалеет еще тысяч и повезет ее за границу и там сделает консилиумы; ежели бы он не имел возможности рассказывать подробности о том, как Метивье и Феллер не поняли, а Фриз понял, и Мудрое еще лучше определил болезнь (подчеркнуто мной. – М. Я.)».
В начале XIX века, за те огромные суммы, которые платил граф Ростов за лечение своей дочери, можно было купить большой дом или имение. Врачи, о которых пишет Толстой в романе, действительно существовали, были популярны в Москве и брали за свои визиты к пациентам огромные гонорары. Иначе вряд ли смог бы профессор медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудров, вылечивший Наташу Ростову, на свое жалование ездить по Москве в роскошной карете, запряженной восьмеркой лошадей, с маленьким арапчонком на запятках.
Л. Н. Толстой не пишет, соблюдал ли сам М. Я. Мудров – первый переводчик Гиппократа с греческого на русский и автор труда «О нравственных качествах гиппократова врача» – заповеди своего кумира. Из других источников нам известно, что, взимая огромные гонорары с богатых, он бесплатно лечил бедных. Он добровольно поехал бороться с холерой в Петербург и там «пал жертвой собственного усердия». При жизни его слава была так велика, что глубоко изучавший материалы эпохи Л. Н. Толстой в романе «Война и мир» именно о Мудрове написал, что он посрамил иноземных врачей, приглашенных для лечения Наташи Ростовой. Не случайно Л. Н. Толстой отметил и тот факт, что лечившие до Мудрова Наташу Ростову доктора «ругались между собой, осуждали один другого». Очевидно, что это можно объяснить не только их любовью к истине, но и жестокими законами конкуренции.
«Конкурент – от лат. concurrere – бежать вместе»; «конкурс – лат. concursus – сход, столкновение» – слова близкие по звучанию и по глубинному смыслу. Законы конкуренции не только заставляют «бежать вместе, сходиться», но и предполагают столкновение интересов, в первую очередь экономических. Не случайно спустя 100 лет, в начале XX в., известный немецкий врач Э. Лик в книге «Врач и его призвание» приводит слова другого, не менее известного врача: «Коллега – это человек, которого более всего ненавидишь». Он же вспоминает и об одном из молодых врачей, который, начиная свою практику, писал в письме к другу: «Какой стыд и срам – сидеть на месте и караулить, подобно пауку, не попадет ли в сети какая-нибудь жертва, радоваться, если удалось у коллеги отбить какое-нибудь семейство в свою пользу».
Прекрасно понимал значение и пагубность конкуренции автор фундаментального труда «Врачебная этика» А. Молль. Он писал: «Нередко утверждают, что нигде нет такого неколлегиального настроения, нигде не встречаются так часто зависть, недоброжелательство и сварливость, как в среде врачей. Но зависть и недоброжелательство – человеческие свойства, которые встречаются повсюду; разумеется, чаще всего они имеют место по отношению к товарищам по профессии. Это имеет два основания. Во-первых, они между собою конкуренты и поэтому зависть и недоброжелательство особенно концентрируются в отношениях между товарищами по профессии. Во-вторых, представитель какой-либо профессии особенно ясно видит или скорее ему кажется, что он видит, как незаслужен успех некоторых лиц той лее профессии».
Академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» (М., 1970) о консилиумах своего времени писал следующее: «Как часто лет сорок назад я слышал от врачей, профессоров фразу по адресу предыдущего целителя – своего коллеги, притом у безнадежных больных (например, с тяжелой гемиплегией):
– Вот если бы раньше ко мне обратились, другое дело. Теперь попробуем, но... не обещаю...
Консилиумы в те времена были исключением, а не правилом. Какие усилия требовалось употребить родственникам больного, чтобы поставить вопрос о консилиуме! Сначала следовали слова: «Нет! Я не пущу никого в свою клинику!» или: «Ах, вы хотите лечиться у доктора N., ну и лечитесь, но на меня больше не рассчитывайте».
За персональной проблемой возникал ряд других вопросов – время, место... многое напоминало обычаи местничества времен боярской Руси.
На консилиуме каждый участник старался показать свое превосходство и обязательно выступал против мнения коллег (подчеркнуто мной. – М. Я)».
Право современного пациента на консилиум закреплено в законодательстве многих стран. В международных декларациях по медицинской этике оно высказывается в форме права пациента на «второе мнение». Когда на смену храмам, монастырям и домашним лечебницам пришли больницы (госпитали), в которых работали несколько врачей и хирургов, их помощники, медицинские сестры, проблемы взаимоотношений медиков еще более обострились. В связи с этим знаменитый английский врач Т. Персиваль выпустил в 1803 г. книгу «Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям», в которой значительное внимание уделил этой проблеме. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени ответственными и хранителями чести друг друга, (подчеркнуто мной. – М. Я.). Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; за исключением ограничений, содержащихся в следующем параграфе... Ни одно профессиональное обвинение ни одному из помощников не может быть сделано врачом или хирургом ни публично, ни в частной беседе, не обратившись предварительно с жалобой к представителям медицинской профессии этого учреждения, чтобы они могли вынести суждение об обоснованности его выводов и о мерах, которые следует предпринять... Следует избегать непрошеного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента; не следует давать непрошеные советы, относящиеся к болезни или способам ее лечения; нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправдано, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности, медик – сосед, друг или родственник, узнавший о таких фактах, должен считать свое вмешательство обязательным. Но он должен тщательно удостовериться в том, что информация, на основании которой он действует, обоснована; что его мотивы чисты и достойны, что его суждение о принятых мерах основано на опыте и практических знаниях, а не на спекулятивных или теоретических расхождениях во взглядах. Конкретные обстоятельства случая подскажут наиболее правильное поведение. Вообще говоря, первым шагом должен быть личный конфиденциальный разговор с врачом, после чего, если необходимо, все может быть сообщено пациенту или его семье». Называя медиков «хранителями чести друг друга», Т. Персиваль в своей книге поднял впервые в медицинской этике и вопрос о коллективной моральной ответственности всех медицинских работников за судьбу пациентов, попавших в их больницу.
Почти двести лет прошло после выхода в свет книги Т. Персиваля. Но и сегодня можно твердо и уверенно сказать, что ни одна из его рекомендаций не устарела.
Книга Т. Персиваля вышла в свет в начале XIX в., когда врачам приходилось все более и более осваивать навыки коллективной работы в «богоугодных заведениях», так как большая часть больниц (госпиталей) являлась благотворительными учреждениями, а люди более состоятельные предпочитали лечиться дома.
В этот период коллегиальность, коллегиальные отношения стали входить во все более сильные противоречия с личными интересами отдельных врачей, так как во всяком другом они видели конкурента. Окончательному разрыву врачей между собой помешало развитие медицины. Когда ее границы расширились неимоверно, появилась специализация, так как один человеческий мозг стал не в состоянии охватывать все отрасли современной медицины, и врачи были вынуждены объединиться в коллективы. В одиночку они не могли оказать помощь на современном уровне при сложном заболевании.
В начале XX в. выходит новый труд, посвященный медико-этическим проблемам, книга А. Молля «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности», которую поспешил перевести на русский язык В. Вересаев. В книге доктора А. Молля есть довольно обширная глава «Сословные вопросы», целиком посвященная особенностям взаимоотношений врачей. «Врачи пришли к сознанию, что организация, объединение членов профессии в одно целое создает из них особую общественную единицу и придает им силу», – пишет этот большой знаток медицинской этики. В то же время он с грустью констатирует: «Положение врачебного сословия точно так же, как и других сословий – адвокатского, судейского, духовного и вообще образованных классов – значительно падает, и уважение к врачам уменьшается. Это явление находится в известной связи, с одной стороны, с расцветом капитализма, а с другой стороны – с ростом могущества физического труда. Интеллектуальная деятельность все больше и больше приобретает рыночную цену. Эта деятельность, которая раньше нередко представляла собой почетную обязанность и не подлежала оплате, теперь оценивается на деньги».
Доктор А. Молль счел необходимым подробно разобрать основные положения сословного кодекса, установлением которого на каждого врача накладываются определенные обязанности. К чему же их «честь обязывает» (noblesse oblige)? Прежде всего соблюдать определенные правила поведения по отношению к коллегам и ко всему врачебному сословию. А. Молль считает неэтичным для врачей рекламировать свою деятельность в каких-либо формах. Посещение пациента другим врачом без ведома лечащего врача является, по его мнению, нарушением обязанности по отношению к последнему и в то же время по отношению ко всему сословию вообще. В связи с возможностью свободного выбора врача вряд ли мы назовем это положение важным в настоящее время.
Книга А. Молля вышла в начале XX в. В конце XX в. был составлен «сословный кодекс». Я имею в виду «Хартию профессиональных медиков» (1999), составленную американскими врачами, а потом к ней присоединилась Европейская ассоциация врачей. Одним из важнейших положений этой хартии определяется «Приверженность профессиональной ответственности». Текст хартии гласит:
«Будучи медиками, врачи должны сотрудничать со своими коллегами для того, чтобы обеспечить как можно лучшую заботу о здоровье пациентов, уважительно относиться друг к другу, принимать участие в процессе самосовершенствования, включая применение мер воздействия и дисциплинарные взыскания к своим коллегам, которые не соответствуют профессиональным стандартам. Необходимо также определять и организовывать образовательные и стандартоустанавливающие процессы для настоящих и будущих членов профессии. У врачей имеются как личные, так и профессиональные обязательства участвовать в этих процессах. Эти обязательства предполагают как внутреннюю, так и внешнюю оценку всех аспектов профессиональной деятельности».
Второе, не менее важное положение хартии следующее:
«Стремление поддерживать доверие к профессии врача через урегулирование конфликта интересов. У врачей и медицинских организаций есть масса возможностей для компромисса в области своих профессиональных обязанностей через стремление к личному обогащению или привилегиям. Подобные компромиссы бывают чрезвычайно опасны, если речь идет о взаимодействии отдельных врачей или медицинских организаций с коммерческими предприятиями, включая производителей медицинского оборудования, страховые компании и фармацевтические фирмы. В ходе своей профессиональной деятельности врачи должны признавать, делать достоянием широкой общественности и урегулировать постоянно возникающие конфликты интересов. Общество должно знать об отношениях между лидерами той или иной отрасли медицинской промышленности и теми, кто формирует общественное мнение, особенно в случаях, когда последние определяют критерии проведения клинических испытаний и отчетов о них, пишут статьи в колонке редактора, инструкции для врачей или работают редакторами в научных журналах».
В лекции о медико-этических особенностях отношений между врачом и пациентом мы уже говорили о праве пациента выслушать «второе мнение». Но этично ли врачу высказывать свое мнение, отличающееся от мнения других?
«Как высоко ни ставить сословные обязанности, все же не следует доводить их до того, чтобы врач, леча вместе с коллегой, допустил из чувства коллегиальности неправильное, по его убеждению, лечение... Не следует говорить, что врач, который придерживается иной точки зрения, чем большинство, поступает неэтично», – считал А. Молль. Мы можем полностью с ним согласиться. Важно только, каким образом он выражает свое несогласие с мнением большинства, не станет ли это причиной острого конфликта.
Мы можем согласиться с доктором А. Моллем, когда он пишет и о недопустимости с этической точки зрения применения врачом «секретных средств». «Секретные», т. е. не утвержденные в официальном порядке, средства лечения в настоящее время запрещены законом.
«Считается недостойным врачебного сословия поступком совместно с неврачом лечить больного. Всем еще, вероятно, памятен случай в берлинской больнице, где директором состоял один клиницист и куда, несмотря на это, по просьбе больного был приглашен посторонний врачеватель-шарлатан», – пишет А. Молль.
В настоящее время, когда всевозможные экстрасенсы, колдуны, шаманы, хиропрактики расплодились неимоверно, заниматься лечением больных по закону имеет право только специалист, имеющий медицинское образование и сертификат. Запрещено выдавать лицензии любым так называемым народным целителям, не имеющим медицинского образования.
«Повышение нравственного уровня врачей в интересах публики, так как это увеличит влияние врачей, а усиление этого влияния также полезно для населения, предполагая, что повышение интеллектуального уровня врачей и искоренение всех предрассудков среди самих врачей будет гарантией того, что врачи не злоупотребят своим влиянием», – считал А. Молль. Вряд ли кто будет возражать и сегодня против необходимости повышения нравственного и интеллектуального уровня врачей.
У доктора А. Молля вызывает негативную реакцию «враждебное чувство, которое некоторые врачи еще до сих пор питают к врачам -женщинам, которых и по сей день не перестают бранить. Прямо смешно, что эти господа воображают, будто к женщинам-врачам, получившим обычную медицинскую подготовку, можно относиться так же свысока, как к невежественным знахарям «.
Сегодня, в эпоху феминизации медицины, можно было бы считать высокомерное отношение к женщинам-врачам анахронизмом, если бы оно не сохранялось во врачебной среде, например среди хирургов.
Книга А. Молля вышла в начале XX в., когда существовали уже не только женщины-врачи, но и университетские программы для подюшвки сестер милосердия. Тем не менее в книге «Врачебная этика» нет ни одной строки, посвященнойвзаимоотношениям врачей и медсестер. Почему так получилось, остается для нас загадкой.
Немногим больше (1 из 165 страниц) посвящено этим проблемам и в труде проф. А. А. Грандо «Врачебная этика и медицинская деонтология» (Киев, 1982), утвержденном Главным управлением учебных заведений Минздрава СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов. «Среди различных нравственных проблем медицинского коллектива очень важны взаимоотношения врачей со средним и младшим медицинским персоналом и прежде всего с медицинскими сестрами. Вопросы этики и культуры медицинской сестры – это большая и самостоятельная тема (подчеркнуто мной. – М. Я.). Не развивая ее подробно, укажем лишь, что больной нисколько не заблуждается относительно положения медицинской сестры, осознает ее полную подчиненность врачу (подчеркнуто мной. – М. Я.). И в то же время он предъявляет особые требования именно к личности сестры, ищет в ней прежде всего черты доброты, сочувствия, милосердия. Прав был известный советский хирург Н. Н. Петров, утверждая, что медицинских сестер надо выбирать из числа женщин, в душе которых горит огонь бескорыстной любви к своему делу и к людям... Хороших сестер надо ценить. Настоящие врачи это знают и относятся к ним с большим уважением, как к своим ближайшим помощникам. Но так бывает не везде. Бывают еще, к сожалению, случаи, когда врачи относятся к медсестрам недостаточно тактично, порой называя их по имени или на «ты «, как будто у многих из них нет за плечами ни прожитых лет, ни трудового стажа, ни профессиональной квалификации. Такое поведение роняет авторитет врача не только в глазах медицинского персонала, но и в глазах больных», – пишет проф. А. А. Грандо.
Мне не совсем понятно, почему бескорыстная любовь к своему делу и к людям, доброта, сочувствие, милосердие обязательны только для медсестры и, следовательно, могут отсутствовать у врача. Проблему взаимоотношений врачей и медсестер, по моему мнению, нельзя сводить только к обращению на «ты» или «Вы». Этому следовало научиться до ознакомления с курсом врачебной этики. Значительно важнее другое обстоятельство. В этом пособии для будущих врачей ничего не говорится о партнерских отношениях в процессе лечения больных.
За 160 лет до выхода в свет пособия А. А. Грандо, в 1822 г., главный врач Больницы для бедных в Москве (впоследствии Мариинской) X. Оппель выпустил «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших...». В нем подчеркивалось: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращениясмерти сделать не может». В «сердобольные вдовы» могли поступить обитательницы вдовьих домов и их незамужние дочери после долгих испытаний добродетелей. В книге X. Оппеля содержатся требования, которые предъявлялись к испытуемым. Они должны были обладать трезвостью, верностью, человеколюбием, вниманием к больному, совестливостью, терпеливостью, молчаливостью, опрятностью, отсутствием брезгливости. Если в этих качествах убеждались их наставники, то начиналась специальная подготовка сердобольных вдов. В наше время достаточно выдержать экзамены в определенном объеме знаний, чтобы поступить в медицинское училище. Однако X. Оппель, прекрасно понимавший значение ухода за больным, считал, что «хожатый есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания (подчеркнуто мной. – М. Я.)».
Н. И. Пирогов, который по просьбе великой княгини Елены Павловны вел специальную подготовку воспитанниц Крестовоздвиженской общины сестер милосердия в период Крымской войны 1854—1855 гг., считал необходимым подчеркнуть, что «наша сестра милосердия... не должна быть православной монахиней. Она должна быть простая, богопочтительная женщина с практическим рассудком и с хорошим техническим образованием, а притом она непременно должна сохранить чувствительное сердце».
Высокие моральные качества, высокая духовность, очевидно, были неотделимы в общественном сознании от профессии сестры милосердия и определяли уважительное отношение к ней в обществе и в тех коллективах, где эти сестры работали.
К сожалению, одним из первых мероприятий советской власти на ниве подготовки кадров медсестер было не только уничтожение общин сестер милосердия, но и отмена наименования такой профессии. Сестра милосердия должна была исчезнуть, очевидно, вместе с таким «пережитком прошлого», как милосердие. Новые советские сестринские школы по уходу за больными отличались от прежних школ сестер милосердия не только программами подготовки, но и идеологией.
Затем на смену сестринским школам пришли медицинские политехникумы. Очевидно, «медицинский техник», «техник-акушерка» звучало для руководства страны той поры более благозвучно, чем «сестра милосердия». Но вся беда заключалась в том, что эти «техники» должны были иметь дело в основном с людьми, а не с техникой. Технике человеческих взаимоотношений, общения с пациентами, с коллегами им приходилось учиться на практике, свершая множество ошибок.
Определенный ущерб престижу профессии медсестры нанесло и то обстоятельство, что медсестра продолжала рассматриваться у нас только как помощник врача, а в зарубежном здравоохранении все более утверждалась в правах концепция равных, партнерских отношений врача и медсестры.
Французское слово «партнер» (partenair) происходит от слова «parte» – часть, доля, участие в чем-либо. Хороший партнер одинаково необходим в игре, в танцах, в любви, но особенно он нужен в современной медицине, так как надежность партнера (ассистента, медсестры) зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилактической процедуры. Современные медсестры не только участвуют в лечении, но и вносят в него свою, очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни самый замечательный хирург, ни самый гениальный терапевт.
Появление медсестер с высшим медицинским образованием только подтверждает необходимость повсеместного утверждения партнерских отношений в медицинских коллективах. Даже тот факт, что в наших условиях труд дипломированных медсестер оплачивается пока ниже труда врачей с аналогичным стажем работы или одинаковой квалификационной категорией, не дает никакого права врачам, руководителям медицинских учреждений смотреть на медсестер свысока.
«Практика показывает, насколько важными являются хорошие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой...
Напряженность в отношениях между членами лечащего коллектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния. Между врачом и сестрой должны быть отношения коллег по работе, специалистов, работающих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик, служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, в едином поведении в отношении больных. В отношениях между врачом и сестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному подчеркиванию своего преимущественного положения в работе, приказному тону, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая непосредственность отношений, которая уже мешает работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую огромную роль играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе, помогать им как можно полнее раскрывать свои способности», – пишет известный венгерский психотерапевт И. Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной».
«Умный врач, т. е. чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний и сиделок не презрит, но паче воспользуется ими», – часто повторял известный русский терапевт М.Я. Мудров. Сиделки, санитарки, младшие медсестры, как бы их ни называли, тоже являются членами медицинского коллектива, от их работы в немалой степени зависит успех лечения и они заслуживают уважительного к себе отношения. В конференц-зале клиники известного акушера-гинеколога проф. В. Ф. Снегирева (памятник которому установлен у здания акушерско-гинекологической клиники ММА им. И. М. Сеченова) рядом с портретами Н. И. Пирогова и Ч. Дарвина висел портрет няни Макаровой с подписью, что она «выходила тысячу оперированных больных». В. Ф. Снегирев считал, что тем самым няня Макарова имела не меньшие заслуги перед человечеством, чем великие ученые.
В своей книге «Врачебная этика» А. Молль указывает как на возможную причину нарушения взаимоотношений между медиками и на личностные качества врачей, а не только жестокие законы конкуренции. Вспомним в связи с этим небольшой рассказ А. П. Чехова «Интриги». Его герой доктор Шелестов собирается на перевыборное собрание Общества N-ских врачей и репетирует перед зеркалом свою речь, в результате которой, по его мнению, он будет избран новым председателем общества. Для этого надо только показать всю ничтожность познаний своих коллег и продемонстрировать собственное величие: «В городе врачей тридцать два, и большинство из них знает меньше, чем любой студент первого курса... От низкого уровня знаний я незаметно перешел к погрешностям этического свойства. Тем лучше. Этика – наше больное место, господа... ».
Как же собирается Шелестов навести порядок в больнице? «Прежде всего он почистит авгиевы конюшни. Знабиша – вон! Терхарьянца – вон! Уважаемых товарищей иудейского происхождения – вон!... засим он прогонит фельдшера и фельдшерицу, лекарства будет забирать не у Груммера, а у Хрящамбицкого, врачам предложит не делать ни одной операции без его наблюдения и т. п. А главное, он у себя на визитных карточках будет печатать: «Председатель Общества N-ских врачей».
Так мечтает Шелестов, стоя у себя дома перед зеркалом. Но вот часы бьют семь... пора ехать на заседание. Он пробуждается от сладких мечтаний и спешит придать своему лицу томное выражение, сделать его томным и интересным, но увы!., оно не слушается и становится кислым, тупым, как у озябшего дворняжки-щенка...».
Может быть, доктора шелестовы – интриганы, сплетники, подлецы, невежды, завистники, карьеристы – это выдумки писателя А. П. Чехова или забытые пережитки «формирующегося в России капиталистического образа жизни»? Разумеется, это не так. Всегда были, есть и будут специалисты хорошие и плохие, популярные и непопулярные, стяжатели и карьеристы и их антиподы.
Будучи студентом медицинского факультета Московского университета, А. Чехов слушал лекции проф. Г. А. Захарьина, врачебным талантом которого он восхищался и сравнивал его по величине с талантом Л. Н. Толстого в литературе. Тем не менее, рисуя образ врача-стяжателя в рассказе «Ионыч», он придал ему черты проф. Г. А. Захарьина, хотя писал в одном из писем, что если Захарьин возьмет 100 руб. за совет, то пользы этот совет принесет на тысячу.
Один из учеников Г. А. Захарьина, проф. В. Д. Шервинский, в своих воспоминаниях размышлял об этой противоречивой фигуре: «Странная судьба. Умный, талантливый, трудолюбивый Захарьин явился из своей заграничной командировки (1856 г.) в Москву, прослушав там лекции Труссо, Траубе, Вирхова, Фрерикса – стало быть, во всеоружии европейской медицинской науки. Он должен был показаться совершенно необыкновенным врачом. Он ставил диагнозы на основании положительных данных и на живом больном ясно указывал те анатомические изменения, которые имели место у данного больного и которые подтверждались, когда дело доходило до вскрытия. Это все должно было необычайно импонировать, главным образом врачам, которые слышали из уст молодого клинициста целые откровения. Заарьин был ординатором у знаменитого Овера, но, говорят, что этот последний обладал какою-то особою интуицией и как бы угадывал болезни. Захарьин же разбирал больных, и не в угадывании было дело, а в знании, логике, в положительных основах диагноза. Что Захарьин сделался знаменитостью – это было вполне естественно. Но какие же причины омрачили справедливо создавшийся вокруг него блеск? Я думаю так. Несомненно, что и зависть к Захарьину, как по отношению к материальным благам, так и по отношению к славе, конечно, тут имела место. Сам Захарьин в письме, помещенном им в Московских Ведомостях как отпор на распространяемые про него инсинуации, поместил в заключении слова Крылова: «Завистники на что ни взглянут, Поднимут вечно лай, А ты своей дорогою ступай, – Полают и отстанут».
Не отрицая влияния характера, личностных черт на взаимоотношения с коллегами, необходимо подчеркнуть, что соблюдение принципов медицинской этики дает возможность подчинить личное общественному и не вступать в конфликты с коллегами по причине своего дурного характера. Освоение принципов и правил медицинской этики должно начинаться с первых дней пребывания на студенческой скамье.
В системе взаимоотношений студент – профессор (доцент, ассистент), возникшей при появлении медицинских факультетов университетов, уже не было той семейной близости, как во времена Гиппократа.
Текст «Факультетского обещания» не содержал каких-либо обязательств по отношению к учителю, может быть, потому, что учитель был уже не один. В университетах обучение медицине вели и ведут ныне профессора, доценты, ассистенты.
«Факультетские обещания» содержали в первую очередь обязательства «в течение всей своей жизни ничем не омрачить чести сословия, продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми своими силами ее процветанию, быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия. В важных случаях прибегать к советам врачей, более сведущих и опытных; когда же самого призовут на совещание (консилиум), по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».
Влияние профессоров в студенческие годы является, несомненно, решающим фактором в окончательном выборе направления врачебной деятельности. Выдающийся терапевт М. П. Кончаловский в своих воспоминаниях о годах учебы на медицинском факультете Московского университета прекрасно показал, что его оттолкнуло от хирургии: «К хирургии с первых же лекций Боброва я почувствовал неприязнь. Чтобы произвести на студентов сильное впечатление, Бобров на первой лекции показывал на трех столах операции резекции верхней челюсти. На одном столе оперировал сам профессор, на других его ассистенты – Федоров и Руднев.
Интересно, что оба впоследствии были моими большими друзьями, а Федоров стал первым, пока еще не превзойденным русским хирургом. Операции очень кровоточили, произвели ужасное впечатление. Один больной старик умер в конце операции. Быстрее и эффективнее всех оперировал Федоров. Но вся эта кровавая картина произвела на мои нервы потрясающее впечатление. Оно, может быть, отвратило более робкие души от этой специальности. Говорят, что первое впечатление бывает верное. Может быть, оно определило мою будущую принадлежность к внутренней медицине – сказать трудно. Во всяком случае, я с большим усердием посещал терапевтические и смежные с этой специальности. К хирургии я всегда в дальнейшем относился с уважением, считал ее наиболее трудной и ответственной специальностью, требующей большого уменья и большой выдержки, но в то же время никак не могу согласиться с тем, что эта область медицины выше внутренней медицины. Сколько за мою долгую деятельность пришлось видеть больных до и после операции, сколько пришлось видеть неудачных операций, сколько раз я наблюдал быстрое наступление смерти после операции или в результате ее! Все эти жертвы не стоят тех удач, которые несет хирургия. Хирурги плохо помнят о своих жертвах и всегда смертность объясняют любыми другими причинами, но только не операцией. Операция очень редко устраняет саму причину, или суть болезни; чаще она устраняет ее осложнения. Таким образом, операция является эпизодом, моментом или частью общего лечения».
Важно заметить, что существуют, к сожалению, и терапевты, плохо помнящие свои жертвы и объясняющие смерть своих пациентов любыми причинами, но только не своим неправильным лечением. Особенно часто это наблюдается у молодых врачей.
Проф. Н. Н. Петров в своей книге «Вопросы хирургической деонтологии» писал: «Хирургия покоится на науке, непрерывно растущей и расширяющейся. Она покоится и на технике: ручной, инструментальной, электрической, непрерывно развивающейся и упрощающей дотоле казавшиеся непреодолимыми трудности. И об этой науке, и об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя; все об этом знают, все этим живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке и притом не только о его теле, но и состоянии его психики.
Это не все понимают, этому слишком мало учат».
Н. Н. Петров считал, что к области хирургии полностью приложимы рассуждения и указания выдающихся русских врачей-терапевтов: С. П. Боткина, Г. С. Захарьина, В. А. Манассеина, В. М. Бехтерева и др.
Когда-то к близкому по смыслу выводу пришли врачи Древнего Тибета, записав в своем этическом кодексе следующие положения: «Заслуженными врачами считаются те, которые приносят пользу больным лекарствами, смелые хирурги, наконец, врачи, любящие человечество, как дети любят родного отца... Врачи, не изучившие экспериментально своей науки, неопытные... не могут умело применять способы терапевтического и хирургического лечения; они похожи на человека, путешествующего по неизвестной стране».
Получив диплом, молодой врач очень быстро убеждается в ограниченности своих познаний. Прекрасно это состояние описал В. Вересаев в своих «Записках врача»: «В своих диагнозах и предсказаниях насчет дальнейшего течения болезни я то и дело ошибался так, что боялся показаться пациентам на глаза. Когда меня спрашивали, какого вкуса будет прописываемое мною лекарство, я не знал, что ответить, потому что сам не только никогда не пробовал его, но даже не видал. Я приходил в ужас при одной мысли – что, если меня позовут на роды? За время моего пребывания в университете я видел всего лишь пятеро родов, и единственное, что я в акушерстве знал твердо, – это то, с какими опасностями сопряжено ведение родов неопытною рукою... Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по десяти-пятнадцати минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном, человеке не имели даже самого отдаленного представления.
Но что уж говорить о таких тонкостях, как психология больного человека. Мне то и дело приходилось становиться в тупик перед самыми простыми вещами, я не знал и не умел делать того, что знает любая больничная сиделка. Я говорил окружавшим: «Поставьте больному клизму, положите припарку» и боялся, чтоб меня не вздумали спросить: «А как это нужно сделать?» Таких «мелочей» нам не показывали: ведь это – дело фельдшеров, сиделок, а врач должен только отдать соответственное приказание. Но в моем распоряжении не было ни фельдшеров, ни сиделок, а окружавшие обращались за указаниями ко мне... Пришлось отложить в сторону большие, «серьезные» руководства и взяться за книги вроде «Ухода за больными» Бильрота – учебника, предназначенного для сестер милосердия.
В конце прошлого века, когда происходили события, описанные в «Записках врача», система последипломного образования делала только первые шаги. Еленинский клинический институт для усовершенствования врачей в Петербурге был открыт только в 1885 г. Когда в 1895 г. там происходило чествование Н. В. Склифосовского в связи с 25-летием его научной деятельности, в приветствии Лозаннского университета говорилось: «Вы стоите во главе учреждения, которому другие народы Европы завидуют».
Обучение в институте было платное. До того как записаться в Еленинский институт, как вы, конечно, помните, герой «Записок» В. Вересаева был вынужден бросить частную практику и, чтобы пополнить свои знания и навыки, поступить на работу в больницу, практически без оплаты. «Я усердно работал в нашей больнице и, руководимый старшими товарищами-врачами, понемногу приобретал опытность. Поскольку в этом отношении дело касалось разного рода назначений, то все шло легко и просто: я делал назначения, и, если они оказывались неразумными, старший товарищ указывал мне на это, и я исправлял свои ошибки. Совсем иначе обстояло дело там, где приходилось усваивать известные технические, оперативные приемы. Одних указаний здесь мало; как бы мой руководитель ни был опытен, но главное все-таки я должен приобрести сам; оперировать твердо и уверенно может только тот, кто имеет навык, а как получить этот навык, если предварительно не оперировать, – хотя бы рукою нетвердою и неуверенною».
Герой повести В. Вересаева нашел опытных наставников в Обуховской клинической больнице Петербурга. Клинические, научные школы, созданные замечательными учеными-медиками, из поколения в поколения передавали, как эстафетную палочку, лучшие традиции своих основоположников. Эти коллективы создавались людьми, имевшими не только научный, но и высочайший моральный авторитет.
В своем «Дневнике старого врача» Н. И. Пирогов писал перед смертью, что, по его мнению, «для учителя такой прикладной науки, как медицина, имеющей дело со всеми атрибутами человеческой натуры... необходимо, кроме научных сведений и опытности, еще добросовестность, приобретаемая только трудным искусством самосознания, самообладания и знания человеческой натуры».
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова может гордиться плеядой великих ученых-медиков, создателей всемирно известных научных школ, замечательных педагогов, воспитавших десятки поколений врачей, с гордостью называвших себя учениками того или иного прекрасного деятеля медицины.
В 1854 г. по случаю чествования одного из основоположников отечественной педиатрии проф. Н. Ф. Филатова студенты поднесли ему адрес, в котором говорилось: «...двери Вашей клиники всегда широко открыты для желающих учиться; студент находит здесь во всякое время полную готовность со стороны Ваших помощников поделиться своими знаниями. Вы сами, при своей доступности, становитесь в отношении к нам на ступень старшего товарища, близко принимающего к сердцу интересы своих младших коллег и всегда готового помочь им словом, и делом в деле уразумения научных истин. Вы чужды самонадеянной гордости ученого. Вы не стыдитесь говорить о своих недоразумениях, не стыдитесь сказать «не знаю», на каждом шагу проверяете себя, всюду вносите свой разумный, строгий, но беспристрастный критический анализ и этим указываете нам верный путь к истине. Вы стоите перед нами живым примером того, как нужно трудиться, и уже одно это имеет такое громадное воспитательное значение, какое не всегда имеют прекрасно задуманные и увлекательно прочитанные лекции...».
Этот студенческий отзыв прекрасно показывает тем, кто избрал себе будущим уделом педагогическую деятельность, «жизнь лепить с кого», какими должны быть взаимоотношения учителя и педагога. Не случайно из педиатрической школы проф. Н. Ф. Филатова вышло такое большее количество специалистов, ученики которых и ныне возглавляют лучшие педиатрические учреждения страны. Не случайно замечательному педагогу и врачу проф. Н. Ф. Филатову поставлен памятник на территории Клинического городка на Девичьем поле, так же как и памятники С. С. Корсакову, Ф. Ф. Эрисману, А. И. Абрикосову.
Именами создателей других замечательных научно-медицинских коллективов названы улицы Москвы, кафедры и клиники, которые они создали, установлены мемориальные доски в их память. Имена этих людей, показавших, какие великие дела может свершать коллектив, руководимый прекрасным лидером, воодушевленный его примером, навсегда сохранятся в благодарной памяти человечества.
Но всегда ли безоблачно складываются в медицине взаимоотношения учителя и ученика? Разумеется, нет.
Известный хирург Ру был учеником знаменитого профессора Кохера. На каком-то этапе Ру решил, что учитель его «затирает». Они расстались. Спустя некоторое время у Ру появились признаки рака желудка. Он дал указание оперировать себя своему старшему ассистенту, но никому о болезни не рассказывать. Последний, однако, учитывая серьезность операции, сообщил об этом Кохеру, который решил, что оперировать своего ученика должен он сам.
После наступления наркоза Кохер блестяще провел операцию и уехал. Ру узнал обо всем лишь через две недели.
Он поехал к Кохеру, извинился перед тем, кто, как он выразился, всегда учил его благородству, и в присутствии большой аудитории поцеловал своему учителю руку.
Всегда ли ученик должен соглашаться с учителем, имеет ли он право на собственное мнение? Ответом на эти вопросы может послужить история, рассказанная одним из самых известных кардиологов XX в. проф. Б. Лоуном в его книге «Утерянное искусство врачевания». Вспоминая годы ординатуры в клинике профессора Левайна (Левина), он пишет: «Встретив в то утро доктора Левайна, я попросил его осмотреть миссис М., так как она считалась самой тяжелой пациенткой в отделении, и в очередной раз был восхищен тем, насколько тщательно мой учитель составляет историю болезни и как виртуозно проводит физический осмотр. Но вдруг я услышал, что он назначает пациентке большую дозу дигитоксина (гликозид группы препаратов наперстянки) вместе с диуретическим препаратом на основе ртути. Не задумываясь, я воскликнул:
– Это сочетание убьет ее! Она не проживет и дня.
Глаза Левайна сузились от гнева. Едва двигая губами, он процедил:
– Запишите Ваше мнение в карте миссис М. Затем повернулся и ушел.
Выполнив его гневный приказ, я почувствовал, что силы покинули меня. День только начался и тянулся бесконечно. Я укорял себя за несдержанность и, пребывая в полном противоречии с собой, надеялся, что мое предсказание окажется ошибочным. Однако при следующем визите в женское отделение в середине дня мне стало ясно, что на благополучный исход нет надежды. Состояние миссис М. было крайне тяжелым. Дополнительная доза дигитоксина не уменьшила, а, напротив, увеличила частоту сердцебиений. В отделении было много работы, и ей не успели дать мочегонное, которое, по моему мнению, должно было усугубить ситуацию. Я пребывал в состоянии паники и не мог найти выхода из положения: 45 лет назад считалось немыслимым даже просто поставить под сомнение, а не то что отменить распоряжение старшего врача, особенно такого авторитетного, как Левайн.
На следующее утро я бегом бросился в женское отделение, но кровать миссис М. была пуста. Стажер рассказал, что диуретик доконал ее. Как только у нее началось обильное мочеиспускание, ситуация резко ухудшилась. Частота сердечных сокращений достигла 220 ударов в минуту, пациентка посинела, начала задыхаться и вскоре скончалась. Реанимационные мероприятия не проводились, их комплекс был разработан лишь десять лет спустя.
Происшедшее ужаснуло меня, но, к своему стыду, я больше волновался о потере расположения доктора Левайна, чем переживал смерть миссис М. Моя благополучная карьера в качестве любимчика великого мэтра, похоже, подошла к концу.
С тяжелым сердцем я ждал прибытия Левайна. Мне было страшно рассказывать ему о миссис М. Но когда мы встретились, он первым делом спросил именно о ней. Опустив голову, я прошептал, что она умерла этой ночью. Левайн резко развернулся и, направляясь к своему кабинету, отрывисто рявкнул в мою сторону: «Идите за мной!». Я последовал за ним, испытывая, вероятно, ощущение преступника перед казнью. Мы вошли в его маленький кабинет, и Левайн закрыл дверь. Он был бледен и напряжен. «Что я сделал не так?» – спросил он меня.
Вспоминая этот разговор сейчас, по прошествии почти 50 лет, я до сих пор не могу оправиться от перенесенного тогда потрясения. Эмоции были напряжены до предела, а наши роли странным образом поменялись. Один из величайших кардиологов того времени, специализирующийся на клинической фармакологии, спрашивал мнение неопытного начинающего медика. Мне кажется, что в тот момент Левайн по-настоящему раскрылся как Человек с большой буквы. Никогда я не встречал людей с таким высоким чувством моральной ответственности.
Я объяснил Левайну, что миссис М. поступила в больницу с нарушением сердечной деятельности, которое я в дальнейшем назвал пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой. Обычно такое состояние наблюдается при отравлении препаратами наперстянки, поэтому назначение дополнительных доз подобного препарата было равносильно тушению пожара при помощи бензина».
Конфликт учителя и ученика привел к серьезному научному открытию, созданию новых препаратов для лечения болезней сердца.
Помимо медицинской этики, взаимоотношения медицинских работников регламентируются законодательными актами, должностными инструкциями, распорядительными документами органов управления здравоохранением и т. д. Однако не следует забывать и о том, что медицинские работники такие же люди, как и представители других профессий, а поэтому, изучая их взаимоотношения, нельзя отмахиваться и от того, что накоплено в работах психологов, социальных психологов, специалистов по управлению (менеджеров) по поводу работы в группах, коллективного труда.
Коллектив (от лат. collectivus – собирательный) – совокупность людей, объединенных одинаковыми целями; в частности, это объединение людей, связанных постоянной совместной работой или деятельностью. Медицинский коллектив – это больница и поликлиника, отделение и лаборатория, курс медицинского института и училища, бригада скорой помощи и эпидемиологический отряд. Несмотря на то, что коллектив состоит из отдельных и совсем не одинаковых по возрасту, психологическим особенностям, культурному развитию, знаниям, опыту личностей, существуют такие понятия, как «коллективный разум», «коллективное мнение», «коллективное руководство».
Следует сказать, что в отечественной социальной психологии с начала XX в. велись исследования взаимоотношений личности и коллектива. У истоков этих работ стоял известный психиатр В. М. Бехтерев. Он первым предложил в качестве главного критерия определения понятия «коллектив» единство цели. В. М. Бехтерев подчеркивал еще одну важную черту – целостность коллектива, который действует как единое целое и обладает качествами, проявляющимися лишь при взаимодействии личностей.
Чтобы дать социально-психологическую и морально-этическую характеристику коллективного труда, необходимо выяснить структуру трудовой мотивации, регулирующую взаимодействия работников, межличностные отношения, в которых эти взаимодействия реализуются. В условиях научно-технической революции, усложнения трудовых процессов, дифференциации труда группы работников, составляющих подразделения, отдельные исполнители очень часто утрачивают целостное видение результата своего труда. Коллектив современной больницы или поликлиники, состоящей из множества подразделений, в которых работают люди десятков различных специальностей, должен понимать, что конечной целью его работы является здоровье людей, а не план по койко-дням или профилактическим осмотрам.
Необходимо также рассмотреть некоторые формы кооперации труда. Немецкий психолог Р. Штольберг (1982) выделяет следующие технологические формы кооперации:
-
работа выполняется индивидуально, межличностные контакты незначительны и возможны лишь в определенное время (например, в перерывах);
-
работа совершается группой лиц, которые выполняют одинаковые или сходные операции и функционально не связаны друг с другом;
-
работа совершается группой лиц, каждое из которых в цепи взаимосвязанных операций выполняет отдельную функцию, причем члены рабочей группы тесно связаны друг с другом функционально, межличностные контакты, как правило, широки и вследствие взаимной зависимости даже необходимы.
В медицине сосуществуют различные виды кооперации. Почитайте, например, книги Н. Амосова «Мысли и сердце», Ю. Крелина «Хочу, чтоб меня любили», С. Долецкого «Мысли в пути», С. Юдина, А. Хейли «Окончательный диагноз», и вы увидите, как повышается эффективность труда медицинских работников при правильно налаженной кооперации усилий каждого члена коллектива и как часто пренебрежение морально-этическими принципами взаимоотношений может привести если не к катастрофе, то к большим издержкам в работе, к снижению репутации коллектива.
До сих пор в психологии используется идущее еще от Гегеля определение структуры деятельности, фиксирующее такие ее составляющие, как цель, средство, результат. В исследованиях последних десятилетий большое значение придается мотивации.
Искусству поведения в обществе, в коллективе учили и учат философы и социологи, педагоги и психологи. Будущим врачам можно порекомендовать сборник трудов психологов и психотерапевтов «Коллектив и личность», под редакцией одного из основоположников психотерапии К. И. Платонова (М., 1973) и популярную книгу врача-психиатра и писателя В. Леви «Я и мы».
Дейл Карнеги, некогда безвестный фермер из штата Миссури, со студенческой скамьи стал усердно работать над ликвидацией комплекса собственной неполноценности. Постепенно он пришел к выводу, что умение донести свою мысль до аудитории, состоящей из одного или сотен слушателей, укрепляет в человеке уверенность в себе, обладая которой, человек может добиться всего, чего захочет. Эта идея легла в основу разработанного им курса лекций, который называли «одной из самых замечательных систем в области обучения взрослых». Постепенно Д. Карнеги стал вводить в свой курс правила взаимоотношений между людьми, чтобы научить людей более гармонично жить и работать бок о бок друг с другом. В 1936 г. вышла книга Д. Карнеги «Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей». Она стала необычайно популярной, выдержала множество изданий и была переведена на десятки языков. Спустя полвека после первого издания она дошла и до СССР.
Успех, друзья, здоровье – все эти слагаемые человеческого счастья важны для человека любой профессии. Несмотря на то, что Д. Карнеги не может указать гарантированные пути достижения счастья, вдумчиво прочитать эту книгу должен каждый медицинский работник, ибо в ней в популярной форме сообщается многое из того, что требовали морально-этические кодексы разных времен и народов и что подтвердилось исследованиями по социальной психологии последних десятилетий. Особенно важны, с моей точки зрения, «Девять правил, соблюдение которых позволяет воздействовать на людей, не оскорбляя их и не вызывая у них чувства обиды». Для тех, кто не читал Д. Карнеги, приведем эти правила. «Как критиковать, не возбуждая при этом ненависти к себе?
-
Указывайте на ошибки других – не прямо, а косвенно.
-
Сначала поговорите о собственных ошибках, а затем уже критикуйте своего собеседника.
-
Никто не любит, когда ему приказывают.
-
Давайте людям возможность спасти свой престиж.
-
Как вдохновить людей на достижение успехов?
-
Выражайте людям одобрение по поводу малейшей их удачи и отмечайте каждый их успех.
-
Будьте чистосердечны в своей оценке и щедры на похвалу. Создавайте людям хорошую репутацию, которую они будут стараться оправдать.
-
Делайте так, чтобы ошибка казалась легко исправимой. Прибегайте к поощрению.
-
Добивайтесь, чтобы люди были рады сделать то, что вы предлагаете».
Эти «Девять правил» Д. Карнеги, разумеется, не являются догмой и в них нельзя видеть рецепты на все случаи межличностных отношений. Они полезны лишь тогда, когда ваша внутренняя культура и опыт подскажут, какие в них необходимо внести коррективы в конкретной ситуации, с которой вы столкнулись.
Со многими рекомендациями Д. Карнеги весьма схожи и те, что содержатся в различных руководствах по менеджменту – дисциплины, которая давно возникла и получила широкое развитие в западном деловом мире, но лишь в последние десятилетия получила права гражданства в нашей стране.
«MANAGEMENT- УПРАВЛЕНИЕ, МЕНЕДЖМЕНТ - комплексный процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации, предприятия, проекта и т. д.»
Среди большого количества зарубежных изданий по данной дисциплине можно указать на одно, наиболее популярное, переведенное на русский язык – «Основы менеджмента» М. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури (1992). Из него можно понять, как важны проблемы взаимоотношений в коллективе. Несмотря на то, что авторы руководства по менеджменту не являются медиками, они вынуждены использовать медицинскую терминологию, в частности понятие о стрессе, вошедшее в медицину благодаря всемирно известным работам канадского патофизиолога Г. Селье об адаптационном синдроме. Теперь даже школьнику известно, что человек на протяжении всей своей жизни подвергается беспрерывному воздействию стресса, что он сопровождает радость и горе, страх и восторг, работу и безделье. Жизнь без стрессов невозможна, но от уровня воздействия стрессов, их частоты и продолжительности зависит не только состояние здоровья, но и продолжительность жизни человека.
В данном случае нас интересуют стрессы, связанные с деятельностью на медицинском поприще, с деятельностью в коллективе, причинами возникновения которых являются морально-этические проблемы.
Среди организационных факторов, являющихся причинами стресса, специалисты по менеджменту называют перегрузку или недостаток работы. Первое в наших условиях бывает существенно чаще, в особенности из-за неукомплектованных штатов. Конфликт ролей возникает в тех случаях, когда к работнику предъявляют противоречивые требования, когда происходят нарушения принципов справедливости и единоначалия. Эта ситуация прекрасно знакома нашим медсестрам, над которыми всегда имеется множество начальников со своими взглядами и требованиями
Причиною стресса может быть неопределенность ролей (роль – «социальная функция личности; соответствующий принятым нормам способ поведения людей в зависимости от их статуса и позиции в обществе»).
Скучная, однообразная, монотонная работа, не дающая возможности проявить свои способности, знания, опыт, также может быть причиной стресса недопустимого уровня. Немаловажное значение имеет организационная среда, физические факторы (освещенность, температура и влажность воздуха, неприятные запахи и т. д.). Разумеется, невозможно исключить как причину стресса личностные факторы. «Чем нравом кто дурней, тем более кричит и ропщет на людей, не видит добрых он, куда не обернется, а первый сам ни с кем не уживется», – писал И. А. Крылов, предвидя, очевидно, выводы специалистов по менеджменту. Психологическая совместимость людей одинаково важна и для полетов в космос, и для организации полноценного врачебного процесса. «Инфарктогенная личность» может обнаружиться в любом коллективе.
Каким образом можно понизить уровень стрессов? Специалисты по менеджменту дают такие ответы на этот вопрос:
1. Необходимо разработать (установить) приоритеты в работе, твердо решить, что необходимо сделать сегодня, на этой неделе и т. п.
2. Научитесь говорить «нет», когда достигнете предела.
3. Наладьте отношения с руководителем. Научите его уважать ваши приоритеты, нагрузку и давать обоснованные поручения.
4. Не соглашайтесь с кем-либо, кто предъявляет противоречивые или невыполнимые требования, но не занимайте агрессивной позиции.
5. Сообщите, когда стандарты, оценки, ожидания не ясны.
6. Обсудите, как повысить интерес к работе.
7. Найдите каждый день время для отключения и отдыха. Особенно значима в профилактике сверхнормальных стрессов роль руководителя. Чтобы управлять другими, достигая высоких результатов при низком стрессе, надо:
1. Оценить способности, потребности и склонности ваших работников и попытаться выбрать для каждого из них соответствующий объем и тип работы.
2. Разрешать вашим работникам отказываться от выполнения какого-либо задания, если для этого есть достаточные основания. Если задание все-таки необходимо выполнить, то объясните эту необходимость.
3. Четко определите конкретные зоны полномочий, ответственности и ожидаемые результаты.
4. Используйте стили руководства (лидерства), соответствующие данной ситуации: эксплуататорско-авторитарный, благосклонно-авторитарный, консультативно-демократический, основанный на участии.
5. Обеспечьте вознаграждение (материальное, моральное) за хорошую работу.
6. Выступайте в роли наставников по отношению к вашим подчиненным, развивая их способности и обсуждая с ними сложные вопросы.
«Стрессоустойчивость коллективной деятельности» – так называется глава монографии Ю. Ю. Платонова «Психология коллективной деятельности». Среди причин возникновения стресс-факторов автор называет индивидуально-психологические особенности коллектива. Помимо стрессоустойчивости, он обстоятельно рассматривает такие проблемы, как целенаправленность, мотивированность, эмоциональность, коллективность, интегративность, организованность. Каждую из них можно было бы разобрать применительно к взаимоотношениям медицинских коллективов. К сожалению, сделать это не позволяют рамки одной лекции.
Очевидно, так же, как невозможно избежать стрессов, неистребимы и конфликты в любом коллективе. Конфликт – от лат. conflictus – столкновение, распря, разногласие, спор, грозящий осложнениями. Менеджеры различают конфликты дисфункциональные, которые приводят к уменьшению удовлетворенности работой, ослаблению сотрудничества между группами и в конечном счете к снижению эффективности деятельности организации, группы, коллектива, а также конфликты функциональные, которые ведут к повышению эффективности деятельности организации, позволяют выснить амплитуду взглядов и достигнуть в конечном результате согласия, которое, как говорил один из героев И. Ильфа и Е. Петрова, является «продуктом непротивления сторон».
Конфликты могут быть внутриличностные, межличностные, внутригрупповые и межгрупповые. Для каждого из видов должны быть и соответствующие меры профилактики или разрешения конфликта.
Конфликты внутриличностные возникают при неудовлетворенности работой, недостаточной уверенности в себе, воздействии стресса, и для того, чтобы жить с собою в мире, необходима постоянная работа над собой, самовоспитание.
Конфликт межличностный – результат различия характеров, взглядов, ценностей, целей, и необходимы выявление его причин, направленные порою длительные усилия, чтобы добиться его разрешения. Иногда такой конфликт возникает из-за ограниченности ресурсов, иногда из-за различия в целях, представлениях, ценностях, в манере поведения, в жизненном опыте. Его причинами могут быть незнание, домыслы, слухи, сплетни (неудовлетворительные коммуникации).
В любом случае, без выявления причин его нельзя ликвидировать.
К отрицательным последствиям конфликтов относится снижение производительности, неудовлетворенность, снижение морального состояния, увеличение текучести кадров, плохая репутация («склочный коллектив»), ухудшение социального взаимодействия.
Как ни странно, конфликты могут иметь и положительное значение. Они могут заставить руководство обратить внимание на какую-то проблему, заняться более интенсивно поиском решений каких-то задач, выявить разнообразие мнений при принятии решений, помочь улучшению сотрудничества в будущем.
Менеджеры указывают на существование различных стилей разрешения конфликта: уклонение, сглаживание, принуждение, компромисс, уступка до некоторой степени другой точке зрения и устранение причины конфликта.
Профессор Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова А. В. Сумароков в своей книге «Научно-технический прогресс – экология, медицина и некоторые морально-этические проблемы» (М., 1998) рекомендует использовать для разрешения конфликтов... учение Будды: «В поучениях буддизма есть интересные правила примирения спорящих людей; они были созданы из-за конфликта, возникшего в одной из общин (санге). Конфликт возник из-за пустяка, из-за сделанного замечания по поводу невымытой чашки, но привел к большим спорам, и это грозило расколом общины. После четырех дней дискуссий было выработано семь правил примирения.
Первое – при обсуждении предмета спора сидеть лицом к лицу.
Второе – «припоминание»: стороны должны вспомнить самое начало конфликта во всех деталях с участием очевидцев.
Третье – «неупрямство», т. е. каждая сторона должна проявить волю к разрешению спора.
Четвертое – «добровольное покаяние», т. е. спорящим нужно найти именно свои собственные ошибки, с этого может начаться примирение.
Пятое – «принятие решений», которые доводятся до всех присутствующих и считаются принятыми, если не возникает возражений.
Шестое – решение становится обязательным.
Седьмое правило – «покрытие грязи соломой» – предусматривало выступление авторитетнейших участников спора и обеих сторон, призывающих к примирению и взаимному прощению».
Пожалуй, ни в одном руководстве по современному менеджменту в главах, посвященных разрешению конфликтов, не найдешь лучших рекомендаций.
«Шаги, которые следует предпринять, чтобы сделать эффективными организационные перемены, – давление и стимулирование, вмешательство и переориентация, диагноз и признание, изобретательность и обязательное участие, эксперимент и научный поиск, а также поддержка и принятие чужого мнения», – к таким выводам приходят авторы руководства «Основы менеджмента», и трудно не согласиться с ними, ибо все, что они называют, имеет место в любых коллективах, в том числе и медицинских.
Среди мер организационного развития менеджеры называют диагностические, установление обратной связи, образование и повышение квалификации, структурные перемены, консультации, формирование групп и межгрупповых отношений. Последнее может быть осуществлено в медицинских коллективах только на основе знания и соблюдения норм и правил медицинской этики.
Общеизвестно, что главой медицинского коллектива является главный врач (раньше в России он назывался «наипервейшим врачом»). В наших условиях это чаще всего организатор здравоохранения, занимающийся больше административно-хозяйственной работой, чем лечебной. В условиях многопрофильной больницы он не может быть самым авторитетным специалистом во всех направлениях, по которым оказывается там помощь. Тем не менее, это должен быть духовный руководитель коллектива, от которого зависят и качество, и эмоциональный строй работы, а его поведение должно служить примером для врачей и сестер. К сожалению, еще широко распространено правило, что при назначении главного врача, при оценке качества его работы чаще всего вспоминают об организационных способностях, умении «выколотить» необходимые штаты, средства, технику, чем о знании социальной психологии и медицинской этики.
Нередки среди главных врачей подобные Низамутдину Бахрамовичу из романа А. И. Соженицына «Раковый корпус»: «Главврач понимал свое положение не как постоянную, неусыпную и изнурительную обязанность, но как постоянное красование, награды и клавиатуру прав. Он назывался главврач и верил, что от этого названия он действительно становится главный врач, что он тут понимает больше остальных врачей, ну, может быть не до самых деталей, что он вполне вникает, как его подчиненные лечат, и только поправляя и руководя, оберегает их от ошибок. Вот почему он так долго должен был вести пятиминутку, впрочем, – очевидно, приятную и для всех. И поскольку права главврача так значительно и так удачно перевешивали его обязанности, он и на работу к себе в диспансер принимал – администраторов, врачей или сестер – очень легко: именно тех, о ком звонили ему и просили из облздрава, или из горкома, или из института, где он рассчитывал вскоре защитить диссертацию; или где-нибудь за ужином в хорошую минуту кого он пообещал принять; или если принадлежал человек к той же ветви древнегорода, что и он сам. А если начальники отделений возражали ему, что новопринятый ничего не знает и не умеет, то еще более них удивлялся Низамутдин Бахрамович: «Так научите, товарищи! А вы-то здесь зачем?».
В замечательной книге Г. Селье «Стресс без дистресса» содержится множество мудрых и точных советов, как современный разумный человек должен жить и работать в коллективе: «Философия труда ради завоевания доброжелательного отношения применима к любой профессии... Трудность в том, чтобы среди всех работ, с которыми вы способны справиться, найти одну – ту, что нравится больше всех и ценится людьми. Человек нуждается в признании, он не может вынести постоянных порицаний, потому что это больше всех других стрессоров делает труд изнурительным и вредным... Долг – это добровольно принятый кодекс поведения. Его главная цель – стабилизировать линию поведения с помощью правил, которые мы уважаем и думаем, что их будут уважать другие. Мы должны быть уверены, что, следуя этому кодексу, не только достигнем самовыражения, но и завоюем любовь ближних... Чтобы придать жизни смысл и определенную направленность, нам нужна возвышенная отдаленная цель. Она должна непременно иметь две черты: 1) требовать упорного труда (иначе цель не будет способствовать самовыражению); 2) плоды этого труда не должны быть мимолетными... Несгибаемая и непоколебимая приверженность кодексу чести... Бескорыстная филантропия, забота о детях, доброта к животным, стремление исцелять, короче говоря, желание помогать другим без каких-либо задних мыслей... Стремись к самой высшей из доступных тебе целей. И не вступай в борьбу из-за безделиц... Заслужи любовь ближнего... Для любого человека простейший способ достигнуть этой цели – стараться быть как можно полезнее...».
Прислушайтесь к этим мудрым советам, возьмите их на вооружение, и вы достигнете намеченных целей.
ТЕМА № 10
СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
ВЫГОРАНИЯ У МЕДРАБОТНИКОВ
Вопросы для обсуждения
-
Факторы, инициирующие возникновение симптомов эмоционального выгорания.
-
Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов СЭВ.
-
Симптомы ЭВ.
-
Влияние ЭВ на профессиональную позицию и личность врача.
-
Варианты диагностики и самодиагностики СЭВ.
10.1 Факторы, инициирующие возникновение
симптомов эмоционального выгорания
В XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности – горящая свеча. «Светя другим, сгораю сам» – этот девиз предполагает высокое служение, самоотверженную отдачу всего себя профессии и другим людям, приложение всех своих физических и нравственных сил. Причем «сгорание» не значит опустошение, исчезновение этих сил, они постоянно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии. Но эмоциональное выгорание означает опустошение еще не до конца наполнившегося сосуда, бессилие при желании приложения усилий, исчезновение или деформацию эмоциональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью жизни.
Современные авторы отмечают, что структура профессиональной деятельности не остается постоянной, ее содержание изменяется с личностным ростом специалиста. Развитие личности стимулирует преобразование профессиональной деятельности, наполнение ее новым смыслом через процесс персонализации (по А.Р. Фонареву).
Профессиональная позиция строится, прежде всего, на отношении профессионала к жизни вообще – позитивном (жизнеутверждающем) или негативном (жизнеотрицающем), к себе и другим людям. Думается, что именно отношение к себе, умение ставить перед собой цели достижения определенного уровня профессионального и личностного совершенствования, нравственная зрелость личности позволяют не только успешно осуществлять профессиональную деятельность, но и избегать состояния «утраты себя», которое может быть вызвано психотравмирующим влиянием профессии.
На основании выделенных С.Л. Рубинштейном способов жизненного пути А.Р. Фонарев характеризует три модуса человеческого бытия, которые определяют, каким образом используются, проявляются различные индивидуальные особенности в процессе жизнедеятельности и к чему они приводят – развитию, стагнации или регрессу:
1. Модус служения. Основное жизненное отношение – любовь к другим людям, что позволяет человеку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей.
2. Модус социальных достижений. Основное отношение к жизни – это соперничество, что обуславливает повышенную тревожность, неуверенность в себе. Часто это является препятствием для успешного становления профессионала.
3. Модус обладания. Другой человек является только объектом, средством для достижения собственных целей, нравственные преграды отсутствуют, что делает истинный профессионализм просто невозможным.
Интересно, что модус обладания не является причиной эмоционального выгорания, потому что прежде, чем что-либо потерять или растратить, надо это иметь.
Модус социальных достижений может являться причиной формирования СЭВ (синдрома эмоционального выгорания), когда личность не в состоянии осуществлять по-прежнему профессиональную деятельность (обнаруживает невозможность работать, руководствуясь принципами конкуренции, добиваясь повышения служебного положения или признания собственных заслуг в глазах окружающих).
Парадокс в том, что именно модус служения часто инициирует возникновение и развитие симптомов эмоционального выгорания. Почему это происходит? Сложный вопрос. При модусе служения профессионал изначально обладает позицией жизнеутверждения, сам структурирует свою профессиональную позицию, руководствуясь принципами практической этики, «ибо только через идеальную представленность в других людях и других людей в себе и возможно развитие собственной личности, что позволяет не раствориться в них» (А.Р. Фонарев).
Возможно, влияние социальных факторов, перечисленных ниже, оказывается одной из причин деформации профессионалов:
-
непризнание истинных заслуг врача;
-
ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.);
-
несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте. Примером может служить обсуждаемая не так давно в средствах массовой информации вопиющая ситуация: в одной психиатрической клинике вспыхнула эпидемия тифа, потому что больным месяцами не меняли белье и не проводили лечебных и гигиенических процедур;
-
ограничение активности профессионала по овладению новыми знаниями, препятствие к внедрению новых технологий и прогрессивных методов (когда «инициатива наказуема»);
-
принижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), ее значимости;
-
семейно-бытовые проблемы.
В этом случае врач испытывает разочарование вследствие несовпадения реальной профессиональной ситуации с идеальными представлениями о ней.
Э.Ф. Зеер и Э.Э. Сыманюк были подробно описаны кризисы профессионального становления личности, разделенные ими на нормативные (то есть часто встречающиеся при переходе от одной стадии профессионализации к другой) и ненормативные (вызванные психотравмирующими факторами, случайными или неблагоприятными обстоятельствами). В характеристике каждого нормативного кризиса мы можем обнаружить симптомы эмоционального выгорания. Речь в данном случае идет не о наличии или отсутствии этих симптомов при каждом кризисе профессионализации медицинских работников (ведь, безусловно, отдельные симптомы присутствуют постоянно). Значение имеет способность профессионала выходить из кризиса, искать продуктивные пути противостояния эмоциональному выгоранию, преодолевать дезадаптацию с помощью поиска нового смысла в деятельности.