3. Завдання для самостійної підготовки під час заняття. 3.1. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення ядухи, задишки, ціанозу, акроціанозу, серцевої недостатності.

2. Класифікація задишки та ціанозу в залежності від часу (швидкості) виникнення.

3. Основні причини задишки, ядухи, цанозу, серцевої недостатності.

4. Клінічні особливості задишки та ціанозу при різній патології.

5. Диференціальний діагноз синдрому задишки та ціанозу.

6. Диференціальний діагноз серцевої та бронхіальної астми.

7. Клінічні особливості синдрому СН при різній патології.

8. План обстеження пацієнта із ядухою, задишкою та ціанозом, СН.

9. Диференціальний діагноз| правошлуночкової, лівошлуночкової і бівентрикулярної СН|.

10. Принципи купірування ядухи різного генезу.

11. Принципи лікування синдрому хронічної задишки та ціанозу.

12. Принципи лікування СН в залежності від етіологічного чиннику.

3.2 Практичні завдання, які виконуються на занятті: 1. Провести клінічне обстеження паціената з синдромом задишки, ціанозу, СН (збирання анамнезу, огляд, визначення особливостей пульсу, аналіз температури тіла пацієнта, визначення екскурсії грудної клітини, перкусія, пальпація, аускультація серця та легень).

2. Скласти план обстеження пацієнта.

3. Проаналізувати дані додаткових методів обстеження (ОАК, ЕКГ, ОРОГК, пульсокіметрії, визначення газового складу крові, визначення серцевих ферментів, посіву мокротиння та крові, функціональних дихальних проб, бронхоскопії та бронхографії, КТ та МРТ грудної клітини, ЕхоКГ, ангіопульмонографії,ХМЕКГ). 4. Скласти схему диференціального діагнозу виходячи з наявних даних клінічного обстеження і даних додаткових методів обстеження. 5. Скласти план лікування даного пацієнта в залежності від виставленого діагнозу.

Зміст теми: Ведення пацієнта з задишкою, акроціанозом, серцевою недостатністю

Задишка представляє собою відчуття нестачі повітря, утруднення дихання або необхідності в підвищені дихальної діяльності. Будучи суб'єктивним відчуттям, вона може бути відсутною при гіпервентиляції, наприклад, внаслідок метаболіческого ацидозу, і, навпаки, мати місце у хворого без будь-яких об'єктивних змін характеру дихання. Прискорене дихання (тахіпное, або поліпное) переростає в задишку (диспное), коли воно не задовольняє потреби організму в кисні.

У клініці прийнято розрізняти інспіраторну задишку, тобто утруднення вдиху, і експіраторну - утруднення видиху. Однак їх чітке розмежування не завжди можливе, і часто задишка носить змішаний характер. Так, навіть у здорових осіб бронхіоли на видиху вужче, ніж на вдиху. При набуханні слизової оболонки і заповненні просвіту секретом звуження бронхіол наростає, що в умовах пасивного в нормі видиху сприяє появі ознак порушення бронхіальної прохідності.

Вираженість задишки оцінюють в залежності від рівня фізичного навантаження, при якій вона виникає (наприклад, за величиною відстані, яке може пройти хворий, при необхідності періодично відпочиваючи, за визначений час, зазвичай за 6 або 12 хв). Менш зручним при значній серцевій або дихальній недостатності є використання в якості критерія рівня порогового рівня навантаження на велоергометрі або тредмілі.

Різноманіття причин, здатних викликати задишку, вимагає виділення ключових симптомів, що дають можливість без залучення додаткових методів обстеження вже при огляді пацієнта максимально звузити межі диференціально-діагностичного пошуку.

Існує безліч класифікацій задишки в залежності від почини, що викликала її. Зручна з практичної точки зору класифікація заснована на характері початку і розвитку симптоматики (табл.1).

Таблиця 1. Класифікація задишки в залежності від клінічних характеристик

Задишка зі швидким початком 1. Легенева. • Гострий бронхіт. • Пневмонія. • Пневмоторакс. • Бронхіальна астма. • Попадання чужорідного тіла в дихальні шляхи. 2. Серцево-судинна. • Гостра лівошлуночкова недостатність. • ТЕЛА. • Тампонада перикарда. • Високогірна місцевість. 3. Психогенна. 4. Метаболічна. • Діабетичний кетоацидоз. • Уремія. • Отруєння. Задишка, що наростає протягом декількох тижнів. 1. Легенева. • Плевральний випіт. • Інфільтрація легенів і фіброз. • Туберкульоз. 2. Серцево-судинна. • Серцева недостатність. • Анемія. • При рецидиві ТЕЛА. 3. Нейром'язова (міастенії). Повільно прогресуюча задишка. 1. Легенева. • Хронічний бронхіт. • Емфізема легень. • Пневмоконіоз. • Дифузний фіброз легенів. 2. Серцево-судинна. • Серцева недостатність. • При рецидиві ТЕЛА. 3. Механічна. • Виражене ожиріння. • Анкілозуючий спондилоартрит. • Склеродермія.

З боку легенів задишка обумовлена, у першу чергу, обструкцією дихальних шляхів і зниженням еластичності легенів. До найбільш важливих механізмів розвитку задишки при серцево-судинній патології відносять підвищення тиску в лівому передсерді та емболію легеневої артерії.

Задишка зі швидким початком (див. алгоритм нижче). При опитуванні пацієнта основну увагу слід приділити швидкості початку, наявності і особливостям супутнього больового синдрому, анамнезу захворювання.

Важка задишка з раптовим початком може бути при пневмотораксі або ТЕЛА. У першому випадку пацієнт, як правило, відчуває колючі болі на стороні пневмотораксу. Обширний пневмоторакс обумовлює зміщення середостіння. ТЕЛА найчастіше буває у пацієнтів з певними факторами ризику. Масивну ТЕЛА нерідко супроводжує стискаючий біль у грудній клітці, який пов'язаний з гострим перевантаженням серця та ішемією. При огляді виявляють артеріальну гіпотонію, ціаноз та ритм галопу. На ранніх стадіях зміни в легенях можуть бути відсутніми. Збудження, гіпоксія та стимуляція рецепторів розтягування легеневих артерій ще більше посилюють задишку. При раптовій задишці і стридорі, особливо у дітей, необхідно виключити аспірацію стороннього тіла, яка здійснюється переважно за допомогою рентгенографії, тому що огляд може бути малінформативним.

Важка задишка, що розвивається протягом 1-2 годин (див. алгоритм нижче), найчастіше пов'язана з БА або лівошлуночковою недостатністю. Найбільш частими причинами лівошлуночкової недостатності є ІМ, вади мітрального або аортального клапанів, пароксизмальна тахікардія. БА легко діагностувати на підставі даних анамнезу про попередні астматичні напади, відсутність болю в грудній клітці і патологічних серцевих шумів. Однак лівошлуночкова недостатність може супроводжуватися сухими свистячими хрипами, що може утруднити діагностику. Важку задишку здатна викликати пневмонія, особливо на фоні ХОЗЛ. Як правило, у встановленні діагнозу опорними симптомами є кашель з виділенням гнійного мокротиння, плевральний біль, перкуторні, аускультативні і рентгенологічні ознаки ущільнення легеневої тканини.

Складно діагностувати тампонаду перикарда. Часто буває чіткий анамнез з попередньою лихоманкою у поєднанні з болем в грудній клітці, який зменшується при нахилі вперед. Для тампонади перикарда характерні артеріальна гіпотонія, парадоксальний пульс і набухання яремних вен, що дозволяє провести диференціальну діагностику з лівошлуночковою недостатністю і ТЕЛА.

Гіпервентиляція на фоні метаболічного ацидозу іноді створює відчуття задишки, але найчастіше це лише незначна складова яскравої клінічної картини, наприклад, діабетичного кетоацидозу. За аналізом крові (сечовина, креатинін, електроліти) та сечі виключають ниркову недостатність.

Гіпервентиляцію можуть спровокувати ЛЗ та отрути, наприклад, саліцилати, за рахунок безпосереднього впливу на дихальний центр, що приводить до дихального алкалозу з подальшим метаболічним ацидозом.

Метанол і етиленгліколь викликають глибокий метаболічний ацидоз. Психогенна задишка також швидко починається, але вона не схожа на справжню. Пацієнт скаржиться на неможливість вдихнути або ядуху. Може бути очевидна гіпервентиляція, більш виражена на момент огляду, і симптоми тетанії. Психогенна задишка виникає після, а не під час навантаження. Слід пам'ятати, що психогенна задишка може бути і у пацієнта з органічною патологією, як правило, легкого ступеня, наприклад, з ІХС або з туберкульозом легень. У таких випадках вона здатна стати пусковим механізмом симптомів вже основного захворювання.

Задишка, що наростає протягом декількох тижнів (див. алгоритм нище). Плевральний випіт може маніфестувати задишкою, наростаючою протягом декількох тижнів. Злоякісний випіт іноді досягає дуже великого об'єму і часто проявляється задишкою. Найчастіша причина - первинний рак легенів, метастатичні пухлини, лімфоми та мезотеліома плеври. Новоутворення легенів в деяких випадках супроводжуються задишкою, обумовленою обструкцією головного бронху, вторинним плевральним випотом і поширеним ураженням лімфатичних вузлів. І плевральний випіт, і пухлину легко виявити при об'єктивному обстеженні в поєднанні з рентгенографією органів грудної клітини.

Більш складну проблему являє собою дифузний легеневої фіброз. Об'єктивні зміни та рентгенологічна картина можуть бути вкрай мізерними на ранніх стадіях захворювання, хоча в клінічній картині домінує задишка. Діагностика полегшується, якщо відомо захворювання, що ускладнюються фіброзом легень, наприклад, саркоїдоз. Як правило, в діагностику вносять певний внесок функціональні дихальні проби.

ХСН завжди супроводжується задишкою. На початкових стадіях вона виникає тільки при фізичних навантаженнях, але в міру прогресування толерантність до фізичного навантаження знижується, і задишка турбує вже у спокої. Багатьом пацієнта виставляють діагноз ХСН, хоча з боку серця зміни не знайдені, але й інші причини задишки виключені. Кардіологічну етіологію задишки визначають в ході детального клінічного обстеження, зокрема при вислуховуванні патологічних серцевих тонів і / або шумів. На рентгенограмі, як правило, візуалізується змінена, частіше - розширена, тінь серця, іноді з ознаками СН - розширенням легеневих вен верхніх частин легенів або лінії Керлі.

Задишка супроводжує анемії будь-якої етіології, особливо на тлі іншої патології, наприклад, ІХС.

Рецидивуючу ТЕЛА діагностувати вкрай складно. Допомагають у постановці діагнозу дані анамнезу про тромбоз глибоких вен ніг або таза, недавня вагітність або прийом пероральних контрацептивів. Симптоми інфаркту легені (клінічні та рентгенологічні), біль у грудній клітці і кровохаркання можуть бути відсутніми у хворого на тлі легеневої гіпертензії, викликаної ТЕЛА. Пацієнти іноді скаржаться на запаморочення і непритомність при навантаженні. Подібні симптоми не завжди пов'язані з ТЕЛА, проте про цей діагноз необхідно завжди пам'ятати в будь-якому випадку задишки неясної етіології. При об'єктивному дослідженні визначається збільшення розмірів серця з парастернальним зсувом вправо, ІІ тон посилений над легеневою артерією, іноді вислуховується клацання вигнання слідом за І тоном. У більшості випадків в легенях змін немає. На ОРОГК візуалізується збільшена тінь серця. Клінічні та рентгенологічні ознаки легеневої гіпертензії не з'являються до облітерації значної частки легеневих судин. На ЕКГ можуть бути зміни, характерні для гіпертрофії та перевантаження правого шлуночка. При ЕхоКГ-дослідженні непрямою ознакою є перевантаження правих відділів та високий градієнт у виносящому тракті правого шлуночка. Навіть за відсутності клінічних та рентгенологічних симптомів цю патологію, як правило, вдається діагностувати при скануванні легень. Спіральна КТ та МРТ дозволяють візуалізувати оклюзію великих легеневих судин.

Повільно прогресуюча задишка (див. алгоритм нище), як правило, супроводжує всі хронічні захворювання легенів. Хронічний бронхіт і емфізема, бронхоектатична хвороба, дифузний легеневий фіброз, рецидивуюча ТЕЛА, туберкульоз та професійні захворювання легень можна запідозрити за особливостями клінічної картини, анамнезу і рентгенологічної картини. Проте, клінічні та рентгенологічні дані при емфіземі іноді вкрай стерті, у деяких хворих при емфіземі є лише невеликий кашель або сухі хрипи, але домінує все-таки задишка. Показано виконання функціональних дихальних проб.

Дифузний легеневий фіброз тривалий час здатний викликати задишку без будь-яких інших об'єктивних симптомів. При обстеженні характерний ціаноз, обмеження рухливості грудної клітки. Часто буває зміна пальців рук за типом «барабанних паличок», в базальних відділах легень вислуховуються незвучні сухі хрипи. Гучний ІІ тон над легеневою артерією свідчить про перевантаження правого шлуночка і легеневу гіпертензію. Однак ці зміни можуть ускладнювати ТЕЛА і будь-яку деструктивну патологію легенів.

При різкому нападі задишки, що виникла на фоні відносно задовільного самопочуття, слід говорити про ядуху (див. алгоритм нище). При цьому насамперед необхідно виключити обструкцію верхніх дихальних шляхів, щоб не втратити час для проведення екстреної трахеостомії. Якщо стридорозное дихання, що вказує на таку можливість, відсутнє, то подальшим ключем до діагнозу є наявність або відсутність ортопное. Вигляд лежачого хворого, незважаючи на гострий напад ядухи, з низьким узголів'ям, завжди вимагає в першу чергу виключити тромбоемболію легеневої артерії. Пацієнт, який сидить на ліжку зі спущеними ногами, навпаки, страждає швидше за все або на гостру лівошлуночкову недостатність, або на приступ бронхіальної астми. Більш рідкісною причиною ядухи в цій ситуації може бути спонтанний пневмоторакс.

В одних випадках ці напади розвиваються серед повного здоров'я. Після їх припинення хворий не пред'являє ніяких скарг і не зазнає ніяких труднощів дихання. В інших випадках напади ядухи виникають як ускладнення хвороби, що протікає з постійною задишкою. У практиці терапевта напади ядухи частіше спостерігаються при хворобах легенів і серцево-судинної системи, і тому найбільш актуальна диференціальна діагностика бронхіальної і серцевої астми (табл. 2.).

Таблиця 2. Диференціальна діагностика серцевої та бронхіальної астми

Ознака	Серцева астма	Бронхіальна астма
Анамнез	Захворювання серця (АГ, ІХС, ВВС, ревматизм, ДКМП, ХСН та ін.)	Хронічні запальні бронхолегеневі захворювання, алергологічний та / або сімейний анамнез
З чим пов'язана ядуха	Горизонтальне положення тіла (вночі), після фізичної та / або емоційного навантаження, гіпертонічного кризу, приступу стенокардії або аритмії	Контакт з алергенами, інтеркурентні інфекції, загострення хронічного бронхолегеневого захворювання, метеорологічні фактори
Ортопное	Обов'язково	Рідко
Характер задишки	Переважно інспіраторна	Експіраторная з дистанційними свистячими хрипами
Участь дихальних м'язів	Не виражена	Виражена
Кашель	Сухий, тільки в момент нападу	Різного характеру, часто передує нападу. На початку нападу болісний сухий, далі з виділенням в'язкого склоподібної мокротиння
Шкіра	Волога, холодна, акроціаноз	Теплий розлитий ціаноз
Форма грудної клітки	не змінена емфізематозна	емфізематозна
Перкуторний звук над легенями	Може мати коробкоподібний відтінок, і бути симетрично притупленим в задньо-нижніх відділах	Коробкоподібний на всьому протязі
Аускультація легень	Жорстке ослаблене дихання, можливі незвучні сухі хрипи, які можуть змінюватися вологими	Жорстке ослаблене дихання з різким подовженням видиху, на всьому протязі звучні свистячі хрипи, часто дистанційні
ЕКГ	Часто ознаки гіпертрофії та перевантаження ЛШ, аритмія, ішемія, вогнищеві зміни	Ознаки первантаження правих відділів, Р-pulmonale
Артеріальна гіпоксемія	Спочатку не виражена	Виражена
ОРГК	Ознаки гіпертрофії ЛШ, аортальна конфігурація	Рентгенологічні ознаки емфіземи

При складанні плану обстеження хворого з задишкою необхідно враховувати анамнез захворювання; швидкість розвитку патологічного стану; фактори, які сприяють виникненню задишки (травми, зв'язок з антигенами, стрес і т.д.); фактори, що сприяють зменшенню задишки (положення тіла пацієнта, ефект від β-агоністів).

Додаткові методи обстеження (див. алгоритм нижче).

• ЗАК: ↓ Hb вказує на анемію як первинну причину або погіршуючий фактор основного захворювання. ↑ Hb (поліцитемія) може спостерігатися у хворих з ХОЗЛ. ↑ кількості лейкоцитів вказує на запальний характер задишки (пневмонія, бронхіт та ін.)

• Пікова об'ємна швидкість видиху. Цю просту пробу можна виконати безпосередньо біля ліжка хворого, вона дозволяє оцінити максимальний потік на початку форсованого видиху, який зменшується пропорційно тяжкості обструкції дихальних шляхів.

• ЕКГ. Порушення ритму може посилювати задишку як у пацієнтів з серцевою, так і з легеневою патологією. Проте порушення ритму може бути проявом основного захворювання, такого, як ІМ, ТЕЛА, гіпоксемія. • Добове моніторування ЕКГ виконується при підозрі на пароксизми тахікардії і безбольові ішемії міокарда, які можуть бути причиною задишки. • Пульсоксиметрія. Хоча низьке насичення в чистому вигляді не є достатньо характерною ознакою, раптово розвинене виражене зниження насичення крові киснем спостерігається у хворих з ТЕЛА і пневмотораксом. • Дослідження газів крові. Є важливим кількісним показником для визначення у хворого тяжкості дихальної недостатності. У хворого з низьким рівнем бікарбонатів в крові (↓рН), що вказує на метаболічний ацидоз, слід запідозрити, в першу чергу, діабетичний кетоацидоз. Наявність алкалозу (↑рН) з низьким рСО2 і високим рО2 вказує на гіпервентиляцію. Причиною накопичення СО2 часто служать ХОЗЛ і БА, що може вказати на необхідність проведення вентиляції у таких хворих.

• Серцеві ферменти. У хворих з ІМ та гострою лівошлуночковою недостатністю, як правило, відзначається підвищення рівня КФК, КФК-МВ або серцевого тропоніну.

• ОРОГК. Підвищена пневматизація легенів - ознака емфіземи, яка часто спостерігається у хворих на бронхіальну астму. Ущільнення легеневої тканини на рентгенограмі часто відстає від клінічної картини. Виявлення кардіомегалії, ліній Керлі, двостороннього випоту і плямиста картина набряку легенів вказує на наявність у хворого серцевої недостатності. Ідентифікація контурів плеври і відсутність за нею легеневого малюнка дозволяють діагностувати пневмоторакс. Бронхогенний рак легені виявляється у вигляді пухлиноподібного утворення в області кореня легені, периферичного затемнення або ателектазу та ущільнення легеневої тканини внаслідок порушення бронхіальної провідності.

• Дослідження і посів мокроти і крові. У хворих з підозрою на запальний процес (пневмонія, абсцес) необхідно провести дослідження і посів мокротиння, бажано, з визначенням чутливості до антибіотиків. • Функціональні дихальні проби. Спірометрія, крім визначення фізіологічних параметрів, дозволяє визначити характер порушень функції легень рестриктивного або обструктивного типу, а також дозволяє встановити тяжкість захворювання та реакцію на вдихаємі вазодилататори. Петлі об'ємного потоку можуть вказати на наявність у хворого обструкції дихальних шляхів (плато у фазі видиху). При порушенні вентиляції за рестриктивним типом характерна нормальна величина співвідношення ФОЕ1/ФЖЕЛ і зниження ЖЄЛ. Подібні зміни зустрічаються у хворих з легеневим фіброзом, інфільтративними захворюваннями легенів, обмеженою екскурсією грудної клітки. У хворих з вентиляційними порушеннями обструктивного типу відмічається зменшення величини ФОЕ1/ФЖЕЛ при нормальній ЖЄЛ. Це спостерігається у хворих на бронхіальну астму, ХОЗЛ, бронхоектазами і кістозним фіброзом легень.

• Бронхоскопія. Показанням для бронхоскопії є підозра на аспірацію стороннього тіла. Дослідження виконують також з діагностичною метою, особливо при підозрі на рак легені. Бронхоскопічним шляхом беруть біопсію і матеріал для посіву у хворих з пневмонією, туберкульозом, бронхоектазами. • КТ та МРТ грудної клітини дозволяє виявити характер новоутворення, обструкцію судин і вираженість легеневого фіброзу.

• ЕхоКГ виконують пацієнтам з підозрою на серцеву недостатність або ураженням клапанного апарату серця. За допомогою цього дослідження можна визначити тромби в порожнинах серця і легеневої артерії, побічно оцінити ступінь легеневої гіпертензії.

• Ангіопульмонографія виконується при підозрі на тромбоемболію або при підготовці пацієнта до тромболізису.

Алгоритми діагностики та медичної допомоги при задишці і ядусі різного генезу представлені у вигляді схем (Запоріжжя, 2009).

Алгоритм діагностики та невідкладної допомоги при ядусі

Диференціальна діагностика повільно наростаючою задишки

Більше 1-2 с; супроводжується хрипами:

БА - анамнез, сухі свистячі хрипи

Лівошлуночкова недостатність (ІМ, клапанні вади) - ІІІ тон, вологі різнокаліберні хрипи

Види задишки