Хрусталик

Введение

Хрусталик — это двояковыпуклая, бессосудистая, про­зрачная структура, заключенная в капсулу, покрытую слоем эпителиальных клеток. Капсула участвует в изме­нении формы хрусталика в процессе аккомодации. В зо­не экватора она толще, в области заднего полюса — тоньше. Пояс прикрепления зонулярных волокон нахо­дится в области экватора и отделяет хрусталик от цили-арного тела. Однослойный эпителий представлен только в передней капсуле и в области экватора. Клетки эквато­риальной зоны обладают митотической активностью. Новообразованные эпителиальные клетки вытягивают­ся, формируют волокна, а потеря ими органелл обеспе­чивает прозрачность хрусталика. Новые хрусталиковые волокна формируются в течение всей жизни человека и, располагаясь субкапсулярно, оттесняют более старые слои все глубже внутрь хрусталикового вещества, поэто­му рост хрусталика происходит в передне-заднем и эква­ториальном направлениях. Хрусталик в норме прозрач­ный; любые врожденные или приобретенные помутне­ния капсулы или вещества хрусталика, независимо от их влияния на остроту зрения, называют катарактой.

Приобретенная катаракта

Катаракта, связанная с возрастом

Морфологическая классификация

1. Субкапсулярная катаракта

а) передняя субкапсулярная располагается непо­ средственно под капсулой и связана с фиброзной метаплазией эпителия хрусталика (рис. 8.1);

б) задняя субкапсулярная располагается кпереди от задней капсулы, содержит вакуоли, гранулы или пятнистость (рис. 8.2). Благодаря центральному расположению помутнение под задней капсулой влияет на остроту зрения в большей степени, чем

при ядерной или кортикальной катаракте. Больные хуже видят при миозе, возникающем при свете при­ближающихся автомобилей или ярком солнечном освещении. Кроме того, больше страдает зрение при фиксации ближнего объекта, чем дальнего.

2. Ядерная катаракта развивается при ухудшении нор­ мально протекающих возрастных изменений с вовле­ чением ядра хрусталика (рис. 8.3). Она чаще всего со­ провождается миопией с увеличением индекса ре­ фракции и повышенной сферической аберрацией. В результате некоторые пожилые люди обретают спо­ собность вновь читать без очков («второе зрение ста­ рика»). Склероз ядра на ранних стадиях характери­ зуется желтоватым цветом из-за отложений уро- хромного пигмента (рис. 8.4), по мере развития ядро становится бурым (рис. 8.5). Такие катаракты имеют плотную консистенцию и являются показанием для хирургического вмешательства.

3. Кортикальная катаракта может охватывать перед­ нюю, заднюю и экваториальную капсулы. Помутнения вначале похожи на хаотично расположенные включе­ ния (рис. 8.6) и вакуоли (рис. 8.7) между волокнами хрусталика вследствие гидратации капсулы. В даль­ нейшем помутнения становятся спице- или клиновид-

Клиническая офтальмология

ными, с радиальным расположением, чаще в области среднего назального квадранта. Кортикальная и субкапсулярная катаракты при косом освещении на фоне рефлекса с глазного дна — белые (рис. 8.8), а при ретроиллюминации — черные (рис. 8.9).

4. Елочкообразная катаракта — редкая форма, харак­теризуется множественными разноцветными игло­видными отложениями в глубоких слоях хрусталика. Они могут быть одиночными (рис. 8.10) или сочетать­ся с другими помутнениями (рис. 8.11).

Хрусталик

Классификация по зрелости

1. Незрелая катаракта — с частичными помутнениями хрусталика.

2. Зрелая катаракта — с полным помутнением хруста­ лика (рис. 8.12).

3. Перезрелая катаракта имеет сморщенную перед­ нюю капсулу вследствие просачивания жидкости из хрусталика (рис. 8.13).

4. Морганиева катаракта — перезрелая катаракта с полным кортикальным разжижением, вызывающим опущение ядра (рис. 8.14).

Пресенильная катаракта

Раннее развитие катаракты возможно при следующих

состояниях.

1. Диабет (см. главу 20) может вызывать изменения ин­декса рефракции и амплитуды аккомодации. а) классическая диабетическая катаракта — явле­ние редкое. При гипергликемии в водянистой вла­ге повышается содержание глюкозы, которая диффундирует в хрусталик. Здесь под влиянием альдозоредуктазы она превращается в сорбитол, который накапливается в хрусталике, приводя к вторичной осмотической гипергидратации его ве­щества. При мягкой форме возможны колеблю­щиеся нарушения индекса рефракции в зависимо­сти от уровня глюкозы в плазме (гипергликемия, приводящая к миопии). Прозрачные вакуоли кап-

Клиническая офтальмология

сулы впоследствии превращаются в выраженные помутнения. Классическая диабетическая ката­ракта состоит из помутнений капсулы в виде «снежных хлопьев» (рис. 8.15) и встречается у мо­лодых пациентов. Она может спонтанно рассоса­ться или созреть за несколько дней;

б) связанная с возрастом катаракта у больных диа­ бетом развивается раньше. Характерны прогрес­ сирующие помутнения ядра;

в) ранняя пресбиопия может встречаться при недо­ статочной гибкости хрусталика.

2. Миотоническая дистрофия (см. главу 20). Примерно у 90% пациентов в 3 декаде жизни развиваются не влияющие на зрение нежные радужные помутнения капсулы, которые к 5 декаде жизни трансформиру­ ются в заднюю субкапсулярную звездообразную ка­ таракту с выраженным снижением зрения (рис. 8.16). Иногда ей предшествует миотония.

3. Атопический дерматит (см. главу 20). Примерно у 10% пациентов с острым атопическим дерматитом ката­ ракта развивается в возрасте от 10 до 30 лет. Помутне­ ния чаще двухсторонние, с быстрым созреванием.

а) щитовидный плотный передний субкапсулярный диск, который приводит к сморщиванию передней капсулы (рис. 8.17);

б) задние субкапсулярные помутнения, похожие на

осложненную катаракту.

4. Нейрофиброматоз II типа (см. главу 20) сопровожда­ется задним субкапсулярным или задним кортикаль­ным помутнением.

Травматическая катаракта

Травма является наиболее частой причиной односто­ронней катаракты у молодых.

1. Прямое проникающее ранение хрусталика (рис. 8.18).

2. Контузия может приводить к отложениям пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius) (рис. 8.19), а также выраженным помутнениям в фор­ ме «цветка» («розеточная» катаракта) (рис. 8.20).

3. Электрический шок или молния являются редкой причиной.

4. Ионизирующее облучение вызывает опухоли орга­ на зрения.

5. Инфракрасное облучение (интенсивное, как у стек­ лодувов) приводит к истинным эксфолиациям или пластинчатому отслоению передней капсулы хру­ сталика, где верхняя порция утолщенной капсулы отделяется от лежащего глубже слоя и распростра­ няется до угла передней капсулы. Это состояние от­ личается от псевдоэксфолиаций, когда фибрилляр-

Хрусталик

ный материал откладывается на поверхности перед­ней капсулы хрусталика и других структурах глаза (см. главу 9).

Медикаментозная катаракта

1. Стероиды (как системные, так и местные) обладают катарактогенным эффектом. Вначале возникают зад­ние субкапсулярные помутнения хрусталика, затем вовлекается и передняя субкапсулярная область. Взаимоотношение дозы и продолжительности приема препаратов с образованием катаракты до сих пор не­известно. Считается, что безопасным является прием менее 10 мг преднизолона (или его эквивалент) или продолжительность лечения менее 4 лет. В то же вре­мя считается, что дети более восприимчивы к катарак­тогенным эффектам системных стероидов. Кроме то­го, имеет значение индивидуальная (генетическая) восприимчивость. В связи с этим предложена концеп­ция прерывания приема препаратов по достижении безопасных доз. Больные, у которых наблюдается развитие помутнений хрусталика, должны снижать дозы до минимума и, если возможно, перейти на при­ем препаратов через день, продолжая лечение основ-

ного заболевания. В случае прекращения лечения ран­ние помутнения могут регрессировать. Однако воз­можно и прогрессирование помутнений, что может стать показанием к хирургическому вмешательству.

2. Хлорпромазин вызывает отложения нежных, звездо­ образных, желто-коричневых гранул на передней кап­ суле в области зрачка (рис. 8.21). Возможно появление диффузных отложений гранул на эндотелии рогови­ цы и в глубоких слоях стромы. Помутнения хрустали­ ка и роговицы — дозозависимые и обычно необрати­ мые. При высоких дозах (>2400 мг/сут) препарат мо­ жет вызывать интоксикацию сетчатки (см. главу 13).

3. Бусульфан (милеран), применяемый для лечения хронической миелоидной лейкемии, часто может вы­ зывать помутнения хрусталика.

4. Амиодарон, применяемый в терапии кардиоарит- мий, примерно у 50% больных, получающих средние или высокие дозы препарата, приводит к помутне­ ниям передней капсулы, незначительно влияющим на зрение. Может появляться воронкообразная керато- патия (см. главу 5).

5. Препараты золота, применяемые для лечения ревма­ тоидных артритов, примерно у 50% больных через 3 года от начала лечения приводят к помутнениям передней капсулы, не влияющим на зрение.

6. Аллопуринол, применяемый для лечения гиперури-кемии и хронической подагры, повышает риск разви­тия катаракты у пожилых больных, если кумулятив­ная доза превышает 400 г или продолжительность ле­чения более 3 лет.

Вторичная катаракта

Вторичная (осложненная) катаракта развивается в ре­зультате некоторых первичных заболеваний глаза. 1. Хронический передний увеит — наиболее частая причина вторичной катаракты. К ранним проявле­ниям относят полихроматический блеск в области заднего полюса хрусталика (рис. 8.22), который мо­жет не прогрессировать после купирования увеита.

Клиническая офтальмология

Если воспаление продолжается, развиваются помут­нения передней и задней капсулы (рис. 8.23) вплоть до зрелой катаракты (рис. 8.24). Помутнения хрусталика происходят быстрее при наличии задних синехий. 2. Острое состояние при закрытоугольной глаукоме может вызывать маленькие, серовато-белые, перед-

ние субкапсулярные или капсулярные помутнения в проекции зрачка (рис. 8.25). Они представляют собой локальное разрушение эпителия хрусталика и явля­ются патогномоничным признаком перенесенного острого приступа закрытоугольной глаукомы.

3. Миопия высокой степени (осложненная) связана с помутнениями под задней капсулой хрусталика и ранним склерозом ядра. Обычная миопия не сопро­ вождается формированием такой катаракты.

4. Наследственные дистрофии сетчатки (пигментный ретинит, амавроз Leber, «атрофия спирали» и син­ дром Stickler) могут сопровождаться помутнениями под задней капсулой (см. главу 15). Экстракция ката­ ракты иногда улучшает остроту зрения, даже если присутствуют значительные изменения сетчатки.

Лечение катаракты, связанной с возрастом

Введение

Показания к хирургическому лечению

1. Улучшение зрения — основная цель хирургического лечения катаракты, несмотря на различие в подходах в каждом индивидуальном случае. Операция показа­ на только при такой степени развития катаракты, когда снижены возможности пациента в повседнев­ ной деятельности. Если пациент желает водить авто­ мобиль или продолжать работать, снижение зритель­ ных функций ниже требуемого уровня обусловлива­ ет необходимость хирургического лечения.

2. Медицинские показания к операции возникают при повреждающем воздействии катаракты на состояние глаза, например при факолитической или факомор- фической глаукоме (см. главу 9). Хирургическое ле­ чение также показано при необходимости визуализа­ ции сред глаза при патологии на глазном дне (напри­ мер, при диабетической ретинопатии), которая

Хрусталик

требует наблюдения и лечения с применением лазер-коагуляции.

3. Косметические показания — более редкие. Напри­мер, удаление зрелой катаракты на незрячем глазу с целью восстановления естественности области зрачка.

Дооперсщионное обследование

Помимо общего медицинского осмотра больному, на­правляемому на хирургическое лечение катаракты, требуется соответствующее детальное офтальмологи­ческое обследование и особое внимание. 1.Тест закрывания-открывания глаз. Гетеротропия может быть свидетельством амблиопии, при которой прогноз по зрению делают с осторожностью. В слу­чае его улучшения возможна диплопия.

2. Зрачковый рефлекс. Поскольку катаракта никогда не приводит к афферентному зрачковому дефекту, его выявление свидетельствует о дополнительной па­ тологии, которая может повлиять на исход операции в отношении зрения.

3. Придаточный аппарат глаза. Дакриоциститы, бле­ фариты, хронические конъюнктивиты, лагофтальм, эктропион, энтропион и новообразования слезной железы могут предрасполагать к эндофтальмитам и требуют эффективного лечения до операции.

4. Роговица. Широкая arcus senilis или помутнения стромы могут поставить под сомнение положитель­ ный исход операции. «Капельная» роговица (cornea guttata) указывает на эндотелиальную дисфункцию с возможностью последующей вторичной декомпенса­ ции после операции.

5. Передний сегмент. Узкий угол передней камеры осложняет выполнение экстракции катаракты. Псев­ доэксфолиации свидетельствуют о слабости зону- лярного аппарата и возможных проблемах во время операции. Плохо расширяющийся зрачок также за­ трудняет операцию, что является основанием для ин­ тенсивного использования мидриатиков или плано­ вого растяжения зрачка до капсулорексиса. При слабом рефлексе с глазного дна выполнять капсуло- рексис опасно, поэтому рекомендовано окрашива­ ние капсулы, например трипановым синим.

6. Хрусталик. Имеет значение тип катаракты: ядерные катаракты отличаются плотностью и требуют боль­ шей мощности при факоэмульсификации в отличие от кортикальных и субкортикальных катаракт, тре­ бующих меньшей мощности.

7. Внутриглазное давление. Необходимо иметь в виду любой тип глаукомы или глазной гипертензии.

8. Глазное дно. Патологии глазного дна, например свя­ занная с возрастом макулярная дистрофия, могут повлиять на степень восстановления зрения.

Биометрия

Экстракция хрусталика меняет рефракцию глаза на 20 дптр. Афакичный глаз имеет гиперметропию высо­кой степени, поэтому современная хирургия катаракты включает имплантацию интраокулярной линзы вместо

хирургически удаленного хрусталика. Биометрия по­зволяет рассчитывать оптическую силу линзы для по­лучения эмметропии или желаемой послеоперацион­ной рефракции. Б упрощенном варианте при биометрии учитывают 2 параметра: (а) кератометрию — кривизну передней поверхности роговицы (наиболее крутой и на­иболее плоский меридианы), выражаемую в диоптриях или миллиметрах радиуса кривизны; (б) длину оси — ультразвуковое (А-скан) измерение передне-заднего отрезка глаза в миллиметрах.

1. Формула SRK. Это, возможно, наиболее часто используемая математическая формула для расчета оптической силы ИОЛ, предложенная Sanders, RetzlaffnKraff:

Р = А - 2,5L - 0,9К, где

• Р — требуемая оптическая сила линзы для дости­ жения послеоперационной эмметропии.

• А — А-константа, которая меняется от 114 до 119 в зависимости от ИОЛ.

• L — передне-задний отрезок в миллиметрах.

. К — среднее значение кератометрии, рассчитыва­емое в диоптриях.

Для оптимизации точности дооперационного прог­ноза разработан ряд других формул, включающих дополнительные параметры, такие как глубина пе­редней камеры, а также индивидуальные особенно­сти хирурга.

2. Послеоперационная рефракция. Эмметропия явля­ ется наиболее идеальным послеоперационным вари­ антом рефракции: очки требуются только для фикса­ ции близкого объекта (поскольку ИОЛ не способна к аккомодации). На практике большинство хирургов рассчитывают рефракцию до миопии слабой степени (около 0,25 дптр), чтобы избежать возможной ошиб­ ки биометрии. Это связано с тем, что для большин­ ства пациентов слабая степень миопии более при­ емлема и даже имеет преимущества по сравнению с послеоперационной гиперметропией, при которой требуются очки для фиксации близкого и дальнего объектов, что не совсем удобно. При расчете после­ операционной рефракции необходимо учитывать особенности парного глаза. Если для него требуется коррекция с высокой рефракцией и операция на нем не показана, то послеоперационная рефракция дру­ гого глаза должна быть в пределах 2 дптр для того, чтобы избежать проблем бинокулярного несоответ­ ствия.

Анестезия

Для большинства внутриглазных операций местная анестезия не всегда имеет преимущества перед общей. На выбор обычно влияют предпочтения пациента и кли­ническое заключение хирургической группы. Хирургия катаракты в условиях дневного стационара под мест­ной анестезией менее опасна и обычно предпочтитель­на для пациента и хирурга, экономически выгодна и яв­ляется вариантом выбора.

1. Ретробульбарную анестезию производят в мышеч­ную воронку за глазным яблоком вблизи цилиарного

Клиническая офтальмология

ганглия. Этот вид анестезии вызывает акинезию с полным или значительным ограничением движения глаз. Для проведения ретробульбарной инъекции требуются соответствующие знания и опыт. Изредка она может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как кровотечение в орбиту, перфо­рация глазного яблока, интраваскулярная инъекция, повреждение зрительного нерва и анестезия ствола мозга. К временным осложнениям относят птоз и ди­плопию. При ретробульбарной инъекции часто тре­буется отдельная анестезия для паралича круговых мышц глаза.

2. Перибульбарную анестезию производят через кожу или конъюнктиву. По сравнению с ретробульбарной анестезией здесь требуется не одна инъекция и более высокая доза анестетика. Риск анестезии ствола моз­ га снижается, т.к. игла короче, но есть вероятность геморрагии и перфорации.

3. Парабульбарная (субтеноновая) анестезия — это проведение канюли с тупым концом через отверстие в конъюнктиве и теноновой капсуле в 5 мм от лимба в субтеноновое пространство. Анестетик вводят за экватор глазного яблока. Несмотря на хороший эф­ фект и минимальные осложнения, акинезия при этом не всегда достигается.

4. Местная внутрикамерная анестезия осуществляется первичным поверхностным обезболиванием каплями или гелем (проксиметакаин 0,5%, лигнокаин 4%) с последующей внутрикамерной инфузией разбавлен­ ного анестетика, не содержащего консервантов.

Интраокулярные линзы

Основные аспекты

1. Расположение. ИОЛ состоит из оптической (цент­ ральный элемент преломления) и гаптической части, которая соприкасается с такими структурами глаза, как капсульный мешок, цилиарная борозда или угол передней камеры, чем обеспечивается оптимальное и стабильное положение (центрирование) оптической части. Современная хирургия катаракты с сохране­ нием капсульного мешка позволяет идеально распо­ лагать ИОЛ внутри него. Однако такие осложнения, как разрыв задней капсулы, могут создать необходи­ мость альтернативного расположения ИОЛ. Если ИОЛ расположены в задней камере (гаптическая часть находится в цилиарной борозде), их обознача­ ют как ЗК-ИОЛ; если ИОЛ расположены в передней камере (гаптическая часть находится в углу передней камеры), их обозначают как ПК-ИОЛ.

2. Моделей ИОЛ очень много и продолжают созда­ ваться новые. Линзы могут быть жесткими или гиб­ кими. Для имплантации жестких ИОЛ длина разреза больше диаметра оптической части (около 5-6,6 мм). Гибкие ИОЛ можно сгибать пинцетом или помещать в инжектор и имплантировать через меньший разрез (около 2,5-3 мм). Гаптическая часть сделана из поли- метилметакрилата, полипропилена (пролина) или полиамида и может иметь форму петли или пластин-

ки. В монолитных ИОЛ гаптическая и оптическая ча­сти сделаны из одинаковых материалов и не имеют мест соединений. В ИОЛ, состоящих из трех частей, оптическая и гаптическая части сделаны из разных материалов и обязательно соединены между собой. Оптическая часть может иметь разные размеры и форму. Обычные ИОЛ — монофокальные, но недав­но были разработаны мультифокальные ИОЛ, обес­печивающие лучшее зрение.

3. Жесткие ИОЛ полностью сделаны из ПММА. Состав ПММА зависит от технологического процесса. ИОЛ, изготовленные методом нагнетания материала в формы и токарной обработки, состоят из высоко­ молекулярного ПММА, а методом отливки с по­ мощью форм — из низкомолекулярного. Современ­ ные жесткие ИОЛ — монолитные, что обусловливает их максимальную стабильность и фиксацию.

4. Гибкие ИОЛ сделаны из следующих материалов:

а) силиконовые — гаптические в форме неполной петли (состоят из 3 частей) или пластинки (моно­ литные); вызывают минимальные помутнения задней капсулы по сравнению с ИОЛ из ПММА;

б) акриловые — состоят из 1 или 3 частей, могут быть гидрофобными (содержание воды <1%) или гидрофильными (содержание воды 18-35%). Не­ которые акриловые ИОЛ не вызывают помутне­ ний задней капсулы;

в) гидрогелевые — сходны с гидрофильными акри­ ловыми ИОЛ, с высоким содержанием воды (38%) и могут состоять только из 3 частей;

г) колламерные — изготовлены из смеси коллагена и гидрогеля, разработаны недавно.

Хирургия катаракты

Основные виды

1. Экстракапсулярная экстракция катаракты требует относительно длинного периферического лимбаль- ного разреза (8—10 мм), через который производят выведение ядра хрусталика и аспирацию кортикаль­ ных масс с сохранением задней капсулы, затем вво­ дят ИОЛ.

2. Факоэмульсификация стала наиболее предпочти­ тельным методом экстракции катаракты за послед­ ние 10 лет. Прикрепленная к рукоятке маленькая по­ лая игла, чаще титановая, содержащая пьезоэлект­ рический кристалл, вибрирует в продольном на­ правлении с частотой ультразвука. Кончик подво­ дят к ядру хрусталика, по мере эмульсификации ядра образуется полость, аспирационно-иррига- ционная система выводит материал эмульсифика­ ции. Затем вводят ИОЛ либо в сложенном виде, ли­ бо путем инъекции через меньший разрез, чем при ЭЭК. Меньший разрез обеспечивает безопасность операции, т.к. исключает возможность декомпрес­ сии глаза и снижает вероятность интраоперацион- ных осложнений (супрахориоидального кровоиз­ лияния, мелкой передней камеры, выпадения стек­ ловидного тела в случае разрыва задней капсулы).

Хрусталик

Данный метод связан с незначительным послеопера­ционным астигматизмом и ранней стабилизацией рефракции (обычно в течение 3 нед). Связанные с разрезом послеоперационные осложнения (напри­мер, выпадение радужки) почти исключены.

Техника экстракапсулярной экстракции

1. После периферической насечки роговицы ближе к лимбу переднюю камеру перфорируют кератомом.

2. В переднюю камеру вводят вискоэластик (гиалу- ронат натрия или гидроксиметилпропилцеллюло- за), который поддерживает глубину передней каме­ ры и защищает эндотелий роговицы.

3. В переднюю камеру вводят цистотом и производят несколько маленьких радиальных разрезов перед­ ней капсулы по всей окружности 360° (рис. 8.26а). Такая техника получила название капсулотомии по типу «консервного ножа». В качестве альтернативы можно применить капсулорексис — круговое вскрытие передней капсулы.

4. Выполняют окончательный разрез ножницами по лимбальной насечке (рис. 8.266).

5. Проводят гидродиссекцию для выведения хрустали- ковых масс из капсульной сумки путем введения сба­ лансированного солевого раствора с помощью спе-

циальной канюли с тупым концом (Rycroft) между краем капсулы и корой хрусталика на периферии.

6. Ядро выводят, надавливая на область верхнего и нижнего лимба (рис. 8.26в) или используя петлю.

7. Кончик инфузионно-аспирационной канюли вво­ дят в переднюю камеру и проводят под капсулой хрусталика по направлению к меридиану 6 часа. Кортикальные массы собираются в отверстие ка­ нюли за счет создания вакуума (рис. 8.26г).

8. Кору хрусталика отодвигают в центр и аспирируют под прямым визуальным контролем. Эти действия последовательно повторяют до полного выведения масс. При этом важно действовать осторожно, чтобы не аспирировать заднюю капсулу и не вызвать ее раз­ рыв и ряд сопутствующих осложнений. Признаком аспирации капсулы является появление тонких поло­ сок, радиально направленных от отверстия канюли (рис. 8.26д). Аспирацию необходимо прервать и акти­ вировать ирригацию для освобождения капсулы.

NB: Обе части гаптики предпочтительнее помещать в капсульную сумку (рис. 8.27д, внизу), чем в цилиар-ную борозду (рис. 8.27д, вверху).

Клиническая офтальмология

9. Необходимо освободить заднюю капсулу от мел­ких остаточных масс (рис. 8.26е).

10. Вискоэластик вводят в капсульный мешок для облегчения последующей имплантации ИОЛ (рис. 8.27а).

11. ИОЛ захватывают за оптическую часть и погру­ жают так, чтобы передняя поверхность покрылась вискоэластиком (рис. 8.276).

12. Поддерживающую часть гаптики вводят через края разреза и заправляют в капсульный мешок по направлению к меридиану 6 часа (рис. 8.27е).

13. Край верхней гаптики захватывают пинцетом и так­ же заправляют в капсульный мешок (рис. 8.27г).

14. ИОЛ поворачивают до горизонтальной позиции при помощи крючка, введенного в отверстия линзы (рис. 8.27е).

15. Для сужения зрачка вводят ацетилхолин (miochol) в переднюю камеру, вискоэластик аспирируют, на­ кладывают шов.

Факоэмульсификация

Эта техника постоянно меняется, существуют много разных ее вариантов. Основные этапы классической техники следующие:

1. Производят самогерметизирующийся тоннельный разрез с проникновением в переднюю камеру на пе-

риферии роговицы, желательно темпорально, или склеральный тоннельный разрез, чаще сверху.

2. Вводят в переднюю камеру вискоэластик.

3. Делают второй разрез на периферии роговицы в проекции справа от первого разреза.

4. Выполняют капсулорексис (рис. 8.28а).

5. Гидродиссекция вызывает подвижность ядра (рис. 8.286). Ретрокортикальная «волна жидкости», ви­ димая над рефлексом с глазного дна, является сви­ детельством завершенности гидродиссекции.

6. Рассекают ядро наконечником фако с созданием борозды. После поворота ядра при помощи инстру­ мента, введенного через второе отверстие, создают перекрестную борозду (рис. 8.28в).

7. Подводят наконечник фако и второй инструмент к противоположным краям борозды.

8. При действии силы в противоположном направле­ нии происходит расщепление ядра у основания бо­ розды (рис. 8.28г).

9. После поворота ядра на 90° таким же способом про­ изводят расщепление перпендикулярной борозды.

10. Затем выполняют фрагментацию, эмульсификацию и аспирацию каждого квадранта ядра (рис. 8.28д).

11. Аспирируют остаточные кортикальные массы (рис. 8.28е).

12. Вводят вискоэластик для расправления капсульной сумки.

13. Увеличивают при необходимости длину разреза и вводят ИОЛ.

14. Аспирируют вискоэластик.

15. Самогерметизирующийся разрез не требует нало­ жения швов.

Интраоперационные осложнения

Разрыв задней капсулы

Это является достаточно серьезным осложнением, т.к. может сопровождаться потерей стекловидного тела, миграцией хрусталиковых масс кзади и реже — экс-пульсивным кровотечением. При несоответствующем лечении к отдаленным последствиям потери стекловид­ного тела относят подтянутый кверху зрачок, увеит, помутнения стекловидного тела, синдром «фитиля», вторичную глаукому, дислокацию ИОЛ кзади, отслой­ку сетчатки и хронический кистевидный отек макулы.