2. Немедленные действия включают закрытие разреза. Задняя склеротомия, хотя и рекомендована при этом, может усилить кровотечение и привести к по­ тере глаза. После операции больному назначают местные и системные стероиды для купирования внутриглазного воспаления.

3. Последующая тактика

а) ультразвуковое исследование используют для оценки степени выраженности возникших измене­ ний (рис. 8.31);

б) операция показана через 7—14 дней после разжи­ жения сгустков крови. Кровь дренируют, выпол­ няют витрэктомию с заменой воздух/жидкость (рис. 8.32). Несмотря на неблагоприятный прогноз по зрению, в некоторых случаях возможно сохра­ нение остаточного зрения.

Острый послеоперационный эндофтальмит

Причины

Острый эндофтальмит относят к крайне тяжелым ос­ложнениям, возникающим в 1 из 1000 случаев.

1. Возбудителями чаще всего являются коагулазоотри- цательные стафилококки (например, Staph. epidermi- dis), грамположительные (например, Staph. aureus) и грамотрицательные (например, Pseudomonas sp., Proteus sp.) микроорганизмы.

2. Источник инфекции выявляют с трудом. Наиболее частым виновником принято считать собственную бактериальную флору век, конъюнктивы и слезных канальцев. К другим потенциальным источникам ин­ фекции относят инфицированные растворы, инстру-

Хрусталик

менты, окружающую среду, в том числе персонал операционной.

Профилактика

Оптимальная профилактика все еще не определена. Од­нако могут быть полезны следующие меры.

1. Дооперационное лечение уже существующих ин­ фекций, таких как стафилококковый блефарит, конъюнктивит, дакриоцистит, а у лиц с протезами — санация контралатеральной полости (рис. 8.33).

2. Инстилляция повидон-йодина до операции:

а) коммерчески доступный 10% раствор бетадина, используемый для обработки кожи, разбавляют физиологическим раствором до получения 5% концентрации;

б) две капли разбавленного раствора закапывают в конъюнктивальный мешок за несколько минут до операции (рис. 8.34), а осторожные манипуляции способствуют распределению раствора по поверх­ ности глаза. Этот раствор можно применять для обработки век перед наложением векорасширите- ля (рис. 8.35);

в) перед началом операции производят ирригацию глазного яблока физиологическим раствором.

3. Тщательная установка векорасширителя. подразу­ мевающая изоляцию ресниц и краев век (рис. 8.36).

4. Профилактическое введение антибиотиков

а) послеоперационное введение антибиотика в субте-ноновое пространство применяется широко, но свидетельств эффективности метода недостаточно;

Клиническая офтальмология

б) интраоперационная ирригация передней каме­ры с добавлением антибиотиков (ванкомицина) в раствор для инфузии может быть эффективной мерой, но в то же время способствовать появле­нию резистентных штаммов бактерий.

Клиническая картина

Выраженность эндофтальмита зависит от вирулентно­сти возбудителя.

1. Крайне тяжелый характеризуется болью, значитель­ ным снижением зрения, отеком век, хемозом, инъек­ цией конъюнктивы, гноевыделением, инфильтратами роговицы и большим гипопионом (рис. 8.37).

2. Средней тяжести характеризуется выпадением фиб­ ринозного экссудата в переднюю камеру, меньшим гипопионом (рис. 8.38), витреитом, отсутствием ре­ флекса с глазного дна и невозможностью офтальмо­ скопии даже в непрямом свете (рис. 8.39).

3. Легкая форма может сопровождаться только незна­ чительной болью, отсутствием или небольшим гипо­ пионом (рис. 8.40) и сохранением некоторого ре­ флекса с глазного дна с возможностью частичной офтальмоскопии непрямым офтальмоскопом.

NB: Определение интервала времени от операции до развития симптомов эндофтальмита может быть полезным для предположения о возбудителе процесса. Например:

• Staph. aureus и грамположительные бактерии обычно присутствуют на 2—4 день после операции с выраженным эндофтальмитом.

• Staph. epidermidis и коагулазонегативные кокки обычно появляются на 5—7 день операции с менее выраженными симптомами.

Дифференциальная диагностика

1. Остатки хрусталиковых масс в передней камере (рис. 8.41) или стекловидном теле могут спровоциро­ вать острый передний увеит.

2. Токсическая реакция возможна на ирригационную жидкость или инородные материалы, использован­ ные во время операции. Реже на передней поверхно­ сти ИОЛ развивается выраженная фибринозная пленка (рис. 8.42). При этом эффективны большие дозы стероидов (местно или парабульбарно) в соче-

Хрусталик

тании с циклоплегиками, однако возможно образо­вание синехий с ИОЛ.

3. Сложная или продолжительная операция приводит к отеку роговицы и увеиту, выявляемому непосред­ственно в постоперационном периоде.

Лечение

1.Выявление возбудителя в водянистой влаге или стекловидном теле является подтверждением диаг­ноза. Однако отрицательная реакция не исключает наличие инфекции. Забор материала в операционной состоит в следующем:

а) образец водянистой влаги объемом 0,1 мл берут путем аспирации иглой на туберкулиновом шпри­ це из уже имеющегося второго разреза;

б) образец стекловидного тела лучше всего брать мини-витректором (рис. 8.43) через pars plana в 3,5 мм от лимба (рис. 8.44, 8.45). Если нет мини- витректора, альтернативой является частичная

склеротомия в 3,5 мм от лимба с аспирацией жид­кого стекловидного тела из средних участков витреальной полости с использованием иглы на ту­беркулиновом шприце. Стекловидное тело в объе­ме 0,1-0,3 мл добавляют к кровяному агару, жид­кому тиоглюколяту и агару Sabouraud. Если нет готовых сред, хорошей альтернативой является помещение образца в специальные готовые плашки для образцов крови. Несколько капель помещают также на стекло с красителем по Граму или Гимзе.

2. Витрэктомия показана только в случае острого ин­ фекционного процесса и снижения зрения до свето- ощущения. При более высоких показателях остроты зрения (от движений руки и выше) витрэктомия необязательна.

3. Антибиотиками выбора являются амикацин и цеф- тазидин, чувствительные к большинству грампо- ложительных и грамотрицательных бактерий, а также ванкомицин, чувствительный к коагулазо- отрицательным и коагулазоположительным коккам (рис. 8.46). Амикацин проявляет синергизм с ванко- мицином, однако потенциально более ретинотокси-

Клиническая офтальмология

чен по сравнению с цефтазидином и не проявляет синергизма с ванкомицином.

а) интравитреальное введение антибиотиков начи­ нают сразу после определения типа возбудителя и уменьшения плотности глазного яблока. Амикацин (0,4 мг в 0,1 мл) или цефтазидин (2,0 мг в 0,1 мл) и ванкомицин (1 мг в 0,1 мл) медленно вводят в сред­ нюю область витреальной полости с помощью иглы (рис. 8.47). Скос иглы должен быть направлен кпе­ реди для минимального контакта лекарства с маку- лой. После первой инъекции следует отсоединить шприц, а иглу оставить в полости, чтобы через нее произвести вторую инъекцию. Если вероятность образования преципитатов высока, необходимо ис­ пользовать две разные иглы с разными антибиоти­ ками. После выведения иглы производят парабуль- барную инъекцию антибиотика;

б) парабульбарные инъекции ванкомицина 25 мг и цефтазидина 100 мг или гентамицина 20 мг и це- фуроксима 125 мг позволяют достичь терапевти­ ческих концентраций. Их назначают ежедневно в течение 5-7 дней в зависимости от состояния;

в) местную терапию используют ограниченно, за исключением случаев, сопровождающихся инфек­ ционным кератитом;

г) системная терапия вызывает сомнения. Еп- dophthalmitis Vitrectomy Study Group было дока­ зано, что общее назначение цефтазидина и ами- кацина неэффективно. Эти антибиотики, являясь водорастворимыми, обладают слабой активно­ стью по отношению к грамположительным бак­ териям и малой проницаемостью для органа зре­ ния. Возможно, другие антибиотики, такие как жирорастворимые кинолоны (например, ципро- флоксацин, офлоксацин) и имепенем, имеющие лучшую проницаемость и широкий антимикроб­ ный спектр, более эффективны. Ответ на этот во­ прос еще предстоит получить в ходе будущих ис­ следований.

4. Стероидную терапию назначают после приема анти­биотиков для уменьшения воспаления. Стероиды менее опасны только в том случае, если бактерии оказались чувствительными к антибиотику.

а) парабульбарно бетаметазон 4 мг или дексамета- зон 4 мг (1 мл) ежедневно в течение 5-7 дней в за­ висимости от состояния;

б) внутрь преднизолон 20 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней в тяжелых случаях;

в) местно дексаметазон 0,1%, вначале каждые 30 мин, затем реже.

5. Дальнейшую терапию и ее размеры определяют в зависимости от выделенной культуры бактерий и клинической картины.

• Признаки улучшения — ослабление клеточной ре­ акции и уменьшение гипопиона и фибринозного экссудата в передней камере (рис. 8.48). В такой ситуации лечение не меняется независимо от ре­ зультатов анализа.

• При выделении резистентной культуры бактерий и ухудшении клинической картины антибиотико- терапия должна быть изменена.

6. Результаты лечения низкие, несмотря на энергичную и правильную терапию (в 55% случаев достигнутая острота зрения составляет 6/60 или ниже).

NB: В некоторых случаях снижение зрения может быть связано с ретинотоксичностью антибиотиков, в особенности аминогликозидов. На рис. 8.49 показан разрыв макулы после интравитреального введения ан­тибиотика. На рис. 8.49а видно побледнение заднего отрезка с геморрагиями. На ФАГ (рис. 8.49б-г) опреде­ляется гипофлуоресценция, обусловленная ишемией.

Поздний хронический послеоперационный эндофтальмит

Поздний хронический вялотекущий эндофтальмит развивается в случае задержки маловирулентного возбудителя в капсульном мешке. Начало заболева­ния варьирует от 4 нед до нескольких лет (в среднем 9 мес) после операции и, как правило, является след­ствием обычной экстракции катаракты с имплантаци­ей ЗК-ИОЛ. В редких случаях возможен выход возбу-

Хрусталик

дителя из задней камеры в стекловидное тело после YAG-лазерной капсулотомии. Возбудителями чаще всего являются Propionibacterium acnes, а иногда Staph. epidermidis, Actinomyces israelii и Corynebacte-rium spp.

Клинические особенности

1. Проявляется медленным прогрессирующим снижени­ем остроты зрения, которое может сопровождаться плавающими помутнениями без болевого синдрома.

Клиническая офтальмология

NB: Необходимо проводить гониоскопию под ми-дриазом для выявления помутнений у экватора.

выращенной на бульоне с тиоглюколятом. К сожале­нию, иногда возбудитель не выявляется, например, по причине его низкой патогенности, и это требует 10—14 дней для получения роста. Обнаружение возбудителя значительно эффективнее проводить при использова­нии полимеразной цепной реакции.

Лечение

Лечение осложняется тем, что скопления возбудителя изолированы от воздействия защитных сил организма и антибиотиков.

1. Местное и парабульбарное назначение кортикосте- роидов и применение антибиотиков дают непродол­ жительный эффект.

2. Интравитреальное введение ванкомицина (1 мг в 0,1 мл), иногда в сочетании с витрэктомией, эффек­ тивно в 50% случаев.

3. Со временем может потребоваться удаление кап­ сульной сумки, остатков кортикальных масс, ИОЛ. Вторичная имплантация ИОЛ возможна в более поздние сроки.

Послеоперационное помутнение капсулы

Помутнение задней капсулы

Влияющее на зрение помутнение задней капсулы явля­ется наиболее частым осложнением после хирургии ка­таракты. Помимо снижения зрения помутнение задней капсулы снижает контрастную чувствительность, вы­зывает блики и монокулярную диплопию. Некоторые акриловые ИОЛ реже вызывают помутнения задней капсулы по сравнению с ИОЛ из ПММА и силикона. Имеет значение форма ИОЛ: при квадратном крае оп­тики помутнения более редкие. 1. Клиническая картина

а) шары Elschnig (пузырчатые клетки, или клетки Wedl) — следствие пролиферации и миграции ос-