Пациент в кабинете психоаналитика: первая консультация как психоаналитическая встреча в. Шубарт член Международной психоаналитической ассоциации, г.Франкфурт на Майне Введение
Первая консультация с психоаналитиком занимает особое место. Как первая встреча пациента и психоаналитика, она находится в точке, с которой начинаются различия в дальнейших диагностических и терапевтических размышлениях и шагах. Ее важность подчеркивал в ряде статей Аргеландер (Argelander, 1967, 1970). Для многих пациентов, которые приходят к нам впервые, это их первый опыт психоанализа. Именно поэтому эта встреча очень важна. После нее могут произойти важные для пациента изменения. Эта форма применения психоанализа может стать собственно психоаналитической встречей, если консультация проведена в соответствии с определенными критериями.
В этой статье будет рассматриваться сущность психоаналитической консультации. Я начну с некоторых размышлений на эту тему, которые затем будут проиллюстрирован клиническим примером. В конце приводятся некоторые заключительные замечания.
Сущность психоаналитической консультации
Первая психоаналитическая консультация отличается от обычной медицинской консультации, которая включает сбор анамнеза или обследование; а также от интервью, в котором происходит изменение установок восприятия. В “Предварительном сообщении” (1893) Фрейд пишет: “В большинстве случаев невозможно установить момент начала [“событие, которое спровоцировало первую манифестацию (occurence)”] только путем опрашивания пациента, как бы тщательно оно не проводилось” (р. 3). Изменение установок восприятия представляет собой модифицированную концепцию, которая открывает путь к первой психоаналитической встрече.
Согласно Гловеру (Glover,1955), “психоаналитическую консультацию отличает [от обычной консультации] то, что мы позволяем пациенту рассказать свою историю и поощряем его к этому… В аналитической консультации…впервые делается реальный шаг к пациенту. Можно извлечь много полезных выводов из того, как он держится, его манер и последовательности, в которой история разворачивается”.
Пациент является активным участником в определении формы разговора. Его участие простирается далеко за пределы ответов на вопросы, задаваемые ему, и их расширение. В отличие от ситуации в интервью, эта встреча не связана с интересами опрашивающего, который хочет тщательно собрать специфическую информацию. В силу того, что пациенту предлагается пространство для развертывания его внутренней ситуации, грани переноса и контрпереноса могут находить выражение уже в первой психоаналитической консультации. В результате развивается бессознательная сцена (scene), значение которой может быть исследовано. За этим следуют первые понимания и инсайты. Таким образом, пациент уже на этой стадии может получить непосредственный опыт того, что собой представляет психоанализ. На мой взгляд, первая психоаналитическая встреча, понимаемая таким образом, не вполне верно описывается термином “первое интервью”. Следуя Клауберу (Klauber, 1971), я буду говорить о “первой психоаналитической консультации”.
Лоренцер (Lorenzer, 1970) описывает сценическое понимание (scenic understanding) следующим образом: “одним словом, это одновременно и “понимание того, что говорится” и “понимание личности, которая говорит это” (р. 138). Аргеландер (Argelander, 1970) обращает внимание на фундаментальную важность бессознательной сцены самой первой психоаналитической встречи. Он считает, что только когда это принимается во внимание, возникает “особая разговорная ситуация”, особыми элементами которой является не только бессознательная активность пациента на подмостках бессознательной сцены, но также и роль, играемая в ней аналитиком. Психоаналитическая ситуация, таким образом, дает возможность применять психоанализ с самого начала. Штекель (Stekel, 1959) придает первой встрече очень большое значение: “На первой сессии часто решается исход психоаналитического лечения”. Придавая это значение и смысл первой сессии, легко сделать вывод о том, что этот инструмент должен находиться в руках опытного аналитика.
Клаубер (Klauber, 1971) говорит о первой встрече с точки зрения задачи сделать специфично психоаналитический диагноз, который “основан на комплексной оценке защит и мотивов и достигает более полной картины личности, простирающейся далеко в прошлое пациента. Самое главное для этого - обращать внимание на интенсивность навязчивого повторения старых паттернов поведения как внутри, так и вне анализа” (рр. 150-1).
Однако, во встрече такого рода предмет нашего научного интереса не ограничен больше пациентом с присущей ему психопатологией, но включает также психоаналитика с очень индивидуальными реакциями на пациента и на его вербальные и невербальные сообщения. Это встреча между двумя людьми с разными ролями и вкладами в постановку и понимание разворачивающейся бессознательной сцены. Тома (1984) еще раз обращает внимание на вклад личности психоаналитика в генезис психоаналитической встречи – вклад, который, вместе с постоянным самоанализом, является необходимым условием для актуального психоаналитического аспекта этой встречи, но не является ее целью.
Основной целью является понимание бессознательной сцены, т.е отношений переноса/контрпереноса. Это воспроизводит, как под лупой, интернализованные конфликты пациента и паттерны его объектных отношений. Данные об истории жизни и нынешней жизненной ситуации пациента завершают процесс понимания, так что все становится ясным. Затем становятся очевидными структуры инстинктивной и защитной организаций с их бессознательной динамикой и формирующими функциями в постановке бессознательной сцены.
Эйсслер (Eissler, 1950) формулирует цель психоанализа как структурное изменение. Если это достигается психотерапевтическими средствами, независимо от частоты и других условий сеттинга, тогда то, что происходило, и являлось психоанализом. Для Винникотта (Winnicott, 1962) психоанализ включает вербализацию появляющегося осознания в терминах переноса (р. 170). На мой взгляд, это приемлимый mutatis mutandi к первой психоаналитической консультации, когда, уже на первой встрече, структура коммуникации в отношениях между двумя участниками интерпретируется в терминах переноса, т.е., если бессознательная сцена здесь-и-сейчас становится обьектом нашего интереса и фокусом нашего исследования. Таким образом, меняется структура отношений как первый важный шаг к структурному изменению в пациенте, для которого требуется дальнейшая проработка в анализе. Для безопасности внутреннего пространства, необходимого для работы, требуется профессиональная установка, которая “предполагает дистанцию между аналитиком и пациентом” (Winnicott, 1960, p. 161). Другими словами, аналитик должен быть способным и хотеть сопротивляться удовлетворению бесознательных желаний пациента.
Механизмы действия, цели и генетические корни психических структур могут быть поняты только частично, даже в психоанализе большой длительности. Все это еще более справедливо для первой психоаналитической консультации. Есть и другие границы нашего понимания, нарушение которых может вызвать нежелательные эффекты. Я имею в виду, например, предостережение М. и И. Балинтов (M. & E. Balint. 1961), что то, что происход во время консультации, является “резким [событием] и, следовательно, более вероятно будет травматичным, чем то, что происходит в ходе длительного лечения”. Клаубер также рассматривает “психоаналитическую консультацию как травматичное событие в жизни пациента” (Klauber, 1971, p. 148).
Мы можем противостоять этой опасности, ограничивая нашу интерпретативную работу непосредственным содержанием разворачивающейся здесь-и-сейчас сцены. Руководствоваться здесь мы должны вопросом Балинта: “Когда начинается недозволенное нарушение целостности пациента?” От этого зависит, можем ли мы после первой встречи в консультации взять пациента в психоанализ или одну из его форм (если он может конструктивно использовать пробные интерпретации), либо мы должны затем передать его одному из коллег или порекомендовать ему что-то еще. Это вносит решающий вклад в форму, принимаемую бессознательной сценой. Мы можем смягчать для пациента любой предполагаемый травматичный эффект обсуждения, если будем учитывать его ожидания от аналитика в этой ситуации, например, выражая или интерпретируя его невысказанное желание, касающееся дальнейшего лечения, как только оно становится очевидным.
Тогда, более вероятно, пациент будет чувствовать, что он понят. И это, в то же время, дает ему возможность мобилизовать свои защиты, для того чтобы справиться с дальнейшими регрессивными тенденциями. Психоаналитик, таким образом, получает возможность на самой первой встрече, вместе с самим пациентом, посмотреть на способ, которым тот справляется с разочарованиями и фрустрациями, и частично исследовать их. В результате понимание углубляется. В то же время, достаточно рано пациент понимает имеющиеся ограничения разговора, и тогда становится возможным выразить и исследовать его реакции на это еще в консультации, чтобы после нее он не остался один на один со своими чувствами и фантазиями. Это дает нам возможность понять что-что о значении для пациента ограничений, фрустраций и сепараций в его нынешней ситуации изнутри их непосредственного проявления.
Польза такого разговора для обеих сторон состоит и в том, что пациент может непосредственно участвовать в процессе понимания бессознательного смысла. Он вовлекается в психоаналитическую процедуру с самого начала. Он использует свою защиту здесь-и-сейчас способом, который обе стороны могут заметить и исследовать. Мы прямо можем обратиться к этим защитным действиям и, таким образом, получить непосредственное впечатление о ригидности или гибкости защитной организации в связи с активированной в данный момент бессознательной конфликтной ситуации.
В этих двусторонних отношениях психоаналитик колеблется между пробной идентификацией и когнитивными установками. Первоначальная бессознательная идентификация с пациентом, с частями его личности и интернализованными обьектными образами (imagoes) в форме бессознательного ролевого отклика (Sandler, 1976) мобилизует в аналитике аффекты, фантазии и защитные действия, которые, вместе с анализом конттрпереноса, мы можем использовать, по крайней мере частично, для процесса понимания.
Анализ можно полностью познать только действительным опытом анализа, но в этот момент пациент пришел только для консультации. Следовательно, он должен получить опыт анализа в рамках консультирования. Это суть консультирования, и достижение этого является искусной процедурой… успешное консультирование может предложить пробное объяснение и интерпретации, для того чтобы дать пациенту некоторое представление о задействованных здесь эмоциональных и интеллектуальных процессах без неправомерного соблазнения его. (Klauber, 1971, p.143)
В то же время, я думаю, что если понимать встречу в этом ключе, мы можем получить адекватное впечатление о том, что можно ожидать с этим пациентом в анализе или одной из его форм.
Фрейд писал в 1905 году: “Я начинаю с любой поверхности бессознательного [пациента], с того, что находится в его поле зрения в данный момент” (р. 12). Когда этот принцип применяется к предмету нашего обсуждения, первой консультации, это значит, что точкой отсчета должна быть непосредственно разворачивающаяся сцена (current scenic actuality). Это позволяет нам “дать пациенту рациональными средствами настолько полную свободу выбора, насколько это возможно. [Это], в действительности, первый шаг, благодаря которому он получает представление об основных чертах и методе психоанализа.” (Klauber, 1971, p.144). Оба участника, таким образом, приобретают большее осознание вовлеченных в этот процесс бессознательных сил и конфликтов, и, в том числе, большую свободу выбора в отношении дальнейших шагов, которые затем могут рассматриваться.
Необходимым условием для такой идущей вглубь и вскрывающей (revealing) процедуры является согласие пациента на наше исследование бессознательного значения ситуации совместно с ним, т.е. соответствующий контракт на разговор или лечение (Hohage et al.,1981). Разумеется, нередко разговор терпит неудачу. Главным образом, это случается с аналитиками, которые менее знакомы с этой особой областью применения, потому что обычно лишь подразумеваеиый контракт недостаточен, в то время как аналитик ведет себя так, как будто контракт на такой разговор уже существует. Свобода выбора в этой связи также имеет отношение к мотивации пациента на разговор в психоаналитической консультации. Это значит, что если свобода решения становится сознательной, может быть принято решение против такого разговора, но это может быть первым важным шагом к более автономной деятельности, хотя и включающим отреагирование. Чем более мы подготовленны, тем больше мы должны – внутренне так же, как и внешне – допускать эту свободу, и тем менее, по моему опыту, пациент нуждается действовать таким образом.