1.2.Анатомия и функции проводящей системы сердца

Сокращения сердечной мышцы вызывается электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводящей системой сердца. В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного соединения. Затем они проходят в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножки, затем сеть волокон Пуркинье, и достигают сократительных клеток миокарда желудочков (рис. 2).

1-синусовый узел (СА-узел Киса-Флака) 2-передний межузловой путь 2а-пучок к левому предсердию (пучок Бахмана) 2б-нисходящий пучок к атриовентрикулярному узлу 3-средний межузловой путь (пучок Венкебаха) 4-задний межузловой путь (пучок Тореля) 5-атриовентрикулярный узел (АВ-узел Ашоффа-Тавара) 6-пучок Гиса 7-правая ножка пучка Гиса 8-левая ножка пучка Гиса 9-задняя ветвь левой ножки 10-передняя ветвь левой ножки 11-сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре 12-сеть волокон Пуркинье в предсердной мускулатуре

Рис. 2. Схема строения проводящей системы сердца.

Синусовый узел (сино-аурикулярный узел, узел Киса-Флака, водитель ритма первого порядка) - представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10-20мм и ширина – 3-5мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, между устьями полых вен. Существуют два вида клеток синусового узла – водителя ритма (Р-клетки) и проводниковые (Т-клетки). Р-клетки (пейсмейкерные) генерируют электрические импульсы, а Т-клетки выполняют преимущественно проводниковую функцию. Синусовый узел является нормальным водителем ритма сердца – водитель ритма первого порядка, он генерирует 60-90 (60-80) импульсов в минуту, а зафиксированный на ЭКГ сердечный ритм называется синусовым.

Кровоснабжение синусового узла осуществляется синоатриальной артерией, в 60% случаев эта артерия отходит от правой коронарной артерии, а в 40% - от левой. Иннервация синусового узла осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системами.

Межузловые пути – это три специализированных пути в предсердиях (передний, средний и задний), связывающие синусовый узел с атриовентрикулярным узлом и левым предсердием. Скорость прохождения импульса по межузловым путям составляет 1м/с, поэтому возбуждение сразу охватывает всю толщу миокарда предсердий.

Передний межузловой путь (пучок Бахмана) делится на две ветви – первая из них идет к левому предсердию, а вторая спускается вниз и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла.

Средний межузловой путь (пучок Венкебаха), начинается от синусового узла, проходит позади верхней половой вены, спускается вниз по задней части межпредсердной перегородки и, анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает атриовентрикулярного узла.

Задний межузловой путь (пучок Тореля), отходит от синусового узла, идет вниз и кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и достигает задней части атриовентрикулярного узла. Пучок Тореля самый длинный из всех трех межузловых путей.

Атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярное соединение, узел Ашоффа-Тавара, водитель ритма второго порядка) находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с устьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные, порой представляют собой рассыпанную сеть специализированных клеток, в среднем длина АВ-соединения достигает 5-6мм, а ширина – 2-3мм. На уровне АВ-соединения волна возбуждения значительно задерживается, скорость проведения возбуждения варьирует от 5 до 20см/с. Вследствие замедленной проводимости и продолжительного рефрактерного периода атриовентрикулярный узел выполняет функцию фильтра, а также задерживает проведение импульсов, что дает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит два вида клеток – Р и Т. Атриовентрикулярное соединение обладает функцией автоматизма, вырабатывая 40-60 импульсов в минуту. Однако в АВ-узле гораздо меньше Р-клеток, у него нет постоянной центрально проходящей артерии, и кровоснабжение осуществляется посредством артерии АВ-узла (ramus septi fibrosi). В 90% случаев артерия атриовентрикулярного узла отходит от правой коронарной артерии, а в 10% - от ramus circumflexus левой коронарной артерии.

Пучок Гиса (ствол Гиса, атриовентрикулярный пучок, водитель ритма третьего порядка) начинается от нижней части АВ-узла, проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками (проксимальная или пенетрирующая часть пучка Гиса). Затем пучок Гиса переходит в задне-нижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части (мембранозная часть пучка Гиса). Длина пучка Гиса составляет около 20см, кровоснабжение осуществляется артерией атриовентрикулярного узла.

Иногда от дистальной части пучка Гиса и начальной части левой ножки его отходят короткие волокна, идущие в мышечную часть межжелудочковой перегородки – это волокна Махайма.

Правая и левая ножки пучка Гиса

Пучок Гиса в нижней части, названной бифуркацией, разделяется на две ножки – правую и левую, которые идут субэндокардиально или интракардиально по соответствующей стороне межжелудочковой перегородки. Правая ножка представляет собой длинный, тонкий, хорошо обособленный пучок, состоящий из множества волокон. В дистальной части правая ножка пучка Гиса выходит из межжелудочковой перегородки и достигает передней сосочковой мышцы правого желудочка, где разветвляется и связывается анастомозами с волокнами сети Пуркинье.

Левая ножка имеет два варианта строения: согласно первому, левая ножка еще с самого начала делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя ветвь – относительно более длинная и тонкая – достигает основания передней сосочковой мышцы и разветвляется в передне-верхней части левого желудочка. Задняя ветвь – относительно короткая и толстая – достигает основания задней сосочковой мышцы левого желудочка. Таким образом, внутрижелудочковая проводящая система представлена тремя проводящими путями: правой ножкой, передней и задней ветвями левой ножки пучка Гиса (Rosenbaum M.B. и сотр.).

При втором варианте строения левой ножки пучка Гиса, отсутствует обособленный пучок, а вместо него от пучка Гиса отходит разветвленная варьирующая по числу и толщине сеть волокон, которые веерообразно распространяются под эндокардом левой стороны межжелудочковой перегородки. Два из множества разветвлений образуют более обособленные пучки – один, расположенный спереди, - в направлении передней, а другой сзади – в направлении задней сосочковой мышцы (James Т.N. и сотр.).

Скорость распространения возбуждения в ветвях и ножках пучка Гиса составляет 3-4м/с. Ножки пучка Гиса и их разветвления обладают функцией автоматизма – это автоматические центры третьего порядка. Их автоматизм составляет 15-40 импульсов в минуту. Большая часть правой и передние две трети левой ножки кровоснабжаются септальными веточками задней нисходящей артерии. Задняя треть левой ножки кровоснабжается септальными веточками левой передней нисходящей артерии.

Волокна сети Пуркинье

Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса связываются анастомозами с обширной сетью клеток Пуркинье, расположенных субэндокардиально в обоих желудочках. Клетки Пуркинье представляют собой видоизмененные клетки миокарда, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков. Электрический импульс, поступающий по внутрижелудочковым проводящим путям, достигает клеток сети Пуркинье и отсюда переходит непосредственно к сократительным клеткам желудочков, вызывая сокращение миокарда. Скорость распространения возбуждения по сети Пуркинье составляет 4-5м/с. Волокна Пуркинье обладают функцией автоматизма – это автоматические центры четвертого порядка. Их автоматизм составляет меньше 30 импульсов в минуту. Кровоснабжение волокон Пуркинье осуществляется из капиллярной сети артерий соответствующей области миокарда.