Отбора образцов (проб) № от

Наименование и адрес заявителя:

Закрытое акционерное общество "Суджанский маслозавод"

ул. Привокзальная, 2, г. Суджа, Курская область, 307800

наименование и адрес организации, где производился отбор образцов (проб)

Количество отобранных образцов (масса, уп.ед.)
№ пп	Наименование продукции	Еди- ница изме- рений	Размер партии	Результат наружного осмотра партии (состояние упаковки, маркировки)	Дата выработки	для испы- таний	для контр. образ- цов	для иден- тифи- кации
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Молоко питьевое, тетрапак, 0,5 л, 1 л	л	300 л	Транспортная упаковка: Потребительская упаковка:		3,0 л		3,0 л
2.

Пробы (образцы) отобраны в соответствии с:

ГОСТ

Цель отбора - испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с: ГОСТ…

СанПиН 2.3.2.1078-01 Прил. …

Место и дата отбора проб:

Склад готовой продукции Закрытого акционерного общества "Суджанский маслозавод", ул. Привокзальная, 2, г. Суджа, Курская область, 307800

Дополнительно:

Договор на проведение работ по сертификации № от

Условия хранения продукции:соблюдаются

При идентификации установлено: продукция соответствует заявленному виду. После идентификации образцы продукции возвращены заявителю.

Подписи:

От заявителя: __________________

_{подпись, Ф.И.О.}

От органа по сертификации: __________________

_{подпись, Ф.И.О.}

От испытательной лаборатории: __________________

_{подпись, Ф.И.О.}

Приложение 2А (пример)

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КУРСКИЙ ЦЕНТР СЕРТИФИКАЦИИ" ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ И УСЛУГ рег. № РОСС RU.0001.10АЮ05

наименование органа по сертификации

ул. Гайдара, 5, г. Курск, 305001, тел. (4712) 54-60-55, факс (4712) 53-21-27

адрес, телефон, факс