3. Анамнез хвороби (anamnesis morbi).

Це структурна частина анамнезу, спрямована на вияснення особливостей еволюції хвороби – від найменших (початкових) її проявів до моменту зустрічі лікаря з пацієнтом. Цей розділ анамнезу виключно важливий в оцінці індивідуального перебігу хвороби, визначенні діагнозу і комплексного лікування хворого.

Анамнез хвороби спрямований на вияснення особливостей її індивідуального перебігу, частоти ускладнень, ефективності лікувально-оздоровчих заходів від початку виникнення недуги до моменту зустрічі пацієнта з лікуючим лікарем, а також з студентом-медиком на всіх етапах йог клінічної підготовки.

Методика проведення розпитування.

Анамнез хвороби збирають у такій послідовності:

1. Початковий період:

• раптово чи спрокволу розпочиналась хвороба;

• коли відбувся перехід від здорового до хворобливого стану (рік, місяць, доба, година);

• найімовірніші причини хвороби;

2. Подальший розвиток хвороби:

• періоди і частота загострень та тривалість ремісій (в хронологічній послідовності);

• методи і результати раніше проведених діагностичних обстежень;

• методи і ефективність раніше проведеного лікування (із зазначенням назв лікувально-оздоровчих установ), переносність медикаментозних та інших засобів: з цією метою можна додатково скористатись медичними довідками – виписками із попередніх історій хвороби, амбулаторної та санаторно-курортних карт);

• наявність інвалідності (рік встановлення, причина, група);

• мотиви і причини останньої госпіталізації.

4. Загальний анамнез (anamnesis communis).

Загальний анамнез – це суб`єктивна інформація пацієнта про функціональний стан його найважливіших органів і систем, в тому числі не залучених до основного патологічного процесу. Проведення загального анамнезу має важливе значення в діагностичному процесі. Інформація пацієнта про суб`єктивні відчуття і суб`єктивну оцінку діяльності численних органів і систем, які часто не відображені в скаргах і в історії розвитку основного захворювання, може виявитися корисною для розпізнавання супутніх хвороб, а також виявленні можливих функціональних розладів інтактних органів, які можуть бути поєднані з основною недугою і нерідко негативно впливають на її перебіг.

Дані загального анамнезу конче важливі для встановлення індивідуального діагнозу, який має певні відмінності від діагнозу нозологічного. Зрештою, суб`єктивна інформація хворого про функціональний стан основних органів і систем визначає профіль і спектр подальших діагностичних досліджень і особливостей комплексного лікування пацієнта. В процесі збирання даних цього розділу виясняють не тільки скарги стосовно певної системи чи конкретного органу, які не були відображені в розділі „скарги”, але й визначають стан їх діяльності (у суб”єктивному сприйманні пацієнта).

Методика проведення.

Структуру цього розділу формують у такій послідовності: серцево-судинна система, органи дихання, травлення, сечовиділення, нервова система, органи чуттів, опорно-руховий апарат. Додатково в курсі вивчення спеціальних клінічних дисциплін (нервові хвороби, акушерство і гінекологія, отоларингологія, очні хвороби, урологія) студенти детально опановують методи анамнестичного дослідження статевої і дітородної (у жінок) функцій, суглобового апарату, стану нервової і психічної діяльності, сечостатевих функцій. У разі, коли стан певної системи відносно повно відображений у скаргах пацієнта, виясняють лише ті дані , які вимагають додаткового висвітлення.

Методика проведення:

Збирання цього розділу, як і попередніх, здійснюється у формі діалогу між лікарем і пацієнтом. В процесі співбесіди може з”явитися додаткова необхідність в уточненнях або виясненнях. В процесі співбесіди необхідно дотримуватися деонтологічних принципів, поблажливо ставитися до емоційної і мовної реакції хворого; розмову потрібно вести у спокійній, ввічливій і неспішній формі.

Серцево-судинна система.

Послідовно виясняють наявність або відсутність таких проявів:

• задишка: особливості появи (постійна, періодична, нападоподібна), залежність від фаз дихання (експіраторна, інспіраторна, змішана); причини появи (фізичне навантаження – біг, ходьба, зміни погоди, атмосферного тиску, температури довкілля, психо-емоційне навантаження, без видимої причини), задуха (причини, тривалість, періоди появи, ефективність лікарських засобів);

• серцебиття: особливості (постійне, періодичне, нападоподібне); інтенсивність (виразне, помірне); тривалість (кілька секунд, хвилин, годин, діб); причини (фізичне, психоемоційне навантаження, фармакологічні засоби, зміни погоди, атмосферного тиску, вживання кави, чаю, лікарські засоби – конкретно які);

• перебої в серці: особливості прояву (періодичні, епізодичні, постійні), інтенсивність (помірні, виразні), причини (психоемоційні, фізичні навантаження, фармакологічні засоби, погода, зміни атмосферного тиску, без видимих причин), ефективність лікарських засобів;

• біль у ділянці серця: локалізація (верхівка, за грудиною, у верхній (нижній) ділянках мечоподібного відростка, зліва від грудини); характер (стискуючий, ниючий, колючий, розпираючий); виразність прояву (інтенсивний, помірний, хвилеподібний); особливості (періодичний, постійний, нападоподібний); причини (фізичні навантаження, нервово-емоційні реакції, зміни атмосферного тиску, погоди, геомагнітні зрушення, холодне повітря, без видимих причин); іррадіація (верхній плечовий пояс, ліві рука, щелепа, шия, епігастрій, інші локалізації); тривалість (кілька секунд, хвилин, годин, діб); термін появи (ніч, ранок, протягом дня); ефективність лікарських засобів (валеріана, пустирник, валідол, валокордин, нітрогліцерин, спазмолітики, наркотики);

• набряки: локалізація (стопи, гомілки, стегна, живіт, обличчя, поперек); особливості появи (епізодичні, періодичні, постійні), термін появи (під вечір, вранці, протягом дня), виразність (помірні, інтенсивні), супроводжуються або не супроводжуються зменшенням добової кількості сечі, ефективність лікарських засобів.

Органи дихання.

Розпитування проводять у такій послідовності:

• дихання: вільне чи затруднене; ротом, через ніс; сухість у роті (носі) під час дихання; відчуття дряпання або садніння за грудиною;

• біль у грудній клітці: локалізація (бокові ділянки, під лопатками, над ключицями, по ребрах, міжребер”ях, в між лопаткових ділянках); інтенсивність (помірний, інтенсивний), звязок з диханням (посилення, без змін), іррадіація (в руки, у верхню або нижню ділянки грудної клітки); звязок з диханням, кашлем;

• кашель: особливості (сухий, вологий); інтенсивність (помірний, інтенсивний, нападоподібний, епізодичне покашлювання); термін появи або посилення (ніч, під ранок, протягом дня); звязок з болем у грудній клітці, за грудиною;

• мокротиння: характер (слизове, гнійне, рожеве, з домішками крові, склоподібне, кров”янисте, пінисте), колір (білий, сірий, жовтий, зелений, брунатний, прозорий); запах (без особливостей, гнилісний, смердючий); кількість (кілька плювків, значна кількість – вказати орієнтовно обєм); особливості відхаркування (легко, з напруженням);

• задишка: залежить від фаз дихання(експіраторна, інспіраторна, змішана); причина появи (психо-емоційні, фізичні навантаження, запахи парфумів, рослин; медикаментозних лікарських засобів, переохолодження, тютюнопаління, алергени різного походження, холодне, вологе повітря); термін появи (вночі, вранці, протягом дня); тривалість (кілька хвилин, годин, протягом доби, постійна); інтенсивність (помірна, інтенсивна, нападоподібна); супроводжується чи ні відчуттям свисту або хрипів у грудній клітці, ефективність лікарських засобів;

• надмірна пітливість: інтенсивність (значна, помірна); особливості появи (вночі, вранці, протягом дня, постійна); супроводжується чи ні підвищенням температури тіла; причини (переохолодження, вологе повітря, зниження навколишьої температури, без видимих причин).

Необхідно відмітити, що окремі субєктивні неприємні відчуття і функціональні розлади, наприклад, біль у грудній клітці, задишка, задуха, кашель, кровохаркання є спільними для захворювань і органів дихання, і серцево-судинної системи. З метою уникнення повторень під час опитування в конкретному розділі недоцільно дублювати одну і ту ж інформацію, а визначити лише ті деталі та особливості, які стосуються певної системи. Наприклад, коли задишка та її особливості були детально висвітлені у розділі серцево-судинної системи, то в розділі органи дихання слід уточними лише окремі деталі: характер задишки чи задухи (експіраторна чи інспіраторна), супроводжується або ні вона інтенсивними сухими, дистанційними вологими хрипами або клекотінням у грудній клітці, зявляється після фізичних або нервових навантажень чи контакту з алергенами, пилом, тютюновим димом, тощо.

Органи травлення.

Функціональний стан системи визначають послідовним виясненням таких суб`єктивних даних:

• біль у животі: локалізація (епігастральна ділянка, ліве, праве підреберя, здухвинні ділянки, бокові частини живота, навколо пупкова, надлобкова ділянки); харктер (ниючий, ріжучий, переймоподібний, стискуючий, нападоподібний, розпираючий, хвилеподібний); особливості (постійний, періодичний, епізодичний); причини (недоброякісна, груба, мучна, смажена, надто кисла, жирна їжа; порушення режиму і ритму харчування, психо-емоційні чинники, тютюнопаління, зловживання алкоголем, харчові отруєння та ін); виникнення залежно від терміну вживання їжі (до, після, під час їди – зазначити хвилини, години, вночі, натще); іррадіація (в різні ділянки живота, в пах, в серце, в шию, поперек); засоби, зменшення болю (певне положення тулуба, лікарські препарати);

• біль у язиці (відмічає, не відмічає);

• апетит: збережений, підвищений, знижений, відсутній; смак: не змінений, спотворений (присмак металоподібний, кислий, гіркотний); сухість, підвищене слиновиділення;

• неприємний запах з рота (відчуває, не відчуває);

• ковтання: вільне, утруднене, болісне, безболісне;

• спрага: відчуває (не відчуває) в умовах звичайного питного режиму;

• приймання їжі: повільне, квапливе, ретельне або неповне розжовування їжі;

• нудота: частота (періодична, епізодична, постійна), чи супроводжується блюванням, причини появи (основне захворювання, вживання неякісної їжі, спотворення смаку, інші причини);

• блювання: частота, звязок з прийманням харчових продуктів, медикаментозних препаратів, вагітність, інші причини); термін появи (натще, під час їжі, після їжі); вплив на біль у животі медикаментів – зазначити яких (не зменшують, зменшують); чи передує блюванню нудота (так, ні);

• блювотні маси: кількість, колір (сірий, жовтий, свіжої крові, кавової гущі); запах (каловий, бродильний, гнилісний, смердючий); присмак (кислий, тухлий, гіркий); домішки (жовч, кров, слиз, залишки вживаної їжі);

• відрижка: частота (епізодична, впродовж доби); інтенсивність (виразна, помірна, незначна); особливості прояви (повітрям, вживаною їжею, з кислим або гірким присмаком); запах (без особливостей, тухлих яєць, гнилісний, смердючий); ефективність лікарських засобів;

• печія: частота впродовж доби (постійна, періодична, епізодична); інтенсивність (виразна, помірна, незначна); присмак (кислий, відсутній); засоби зменшення або усування (молоко, розчин натрію гідрокарбонату, мінеральна лужна вода та ін);

• здуття живота (метеоризм): інтенсивність (виразне, помірне); періодичність появи (постійне, періодичне, епізодичне); супроводжується (не супроводжується) дистанційними звуками перистальтики кишечника; супроводжується (не супроводжується) болем у кишечнику;

• випорожнення: без змін, схильність до закрепів, проносів; частота протягом доби; кількість калових мас (велика, помірна, незначна); консистенція калу (оформлений, рідкий, кашоподібний, твердий, “овечий”); форма калових мас (ковбасоподібна, стрічкоподібна); колір (жовто-брунатний, жовтий, дьогтьоподібний, сіро-білий); запах (без особливостей, гнилісний, смердючий); домішки (слиз, кров, залишки неперетравленої їжі, членики або особини глистів);

Органи сечовиділення.

Функціональний стан системи сечовиділення виясняють у такій послідовності:

• біль: локалізація (поперекова, надлобкова ділянки, в сечовипускальному каналі); характер (ниючий, тиснучий, ріжучий, пекучий); особливості прояву (постійний, перодичний, переймоподібний); тривалість (кілька хвилин, годин, діб); іррадіація (пах, за напрямом сечовипускального каналу); звязок із сечовипусканням (відчуває, не відчуває); причини (фізичне навантаження, зловживання алкоголем, охолодження , тряска їзда); ефективність лікарських засобів та фізичних прийомів (спазмолітиків, анальгетиків, зміна положення тулуба, застосування тепла);

• сечовипускання: частота вдень і вночі; біль (перед, під час, після сечовипускання); характер (ріжучий, колючий, пекучий); прояв (короткочасний, тривалий); затримка сечовипускання, нетримання сечі; наявність в осаді сечі камінців; струмінь сечі (повний, тонкий, переривчастий, виділення сечі краплями, невтримні позиви до сечовипускання, свербіж у сечовипускальному каналі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура);

• сеча: кількість за добу (помірна – 1,5 л, надмірна – понад 2 л, недостатня – до 1 л); колір (солом”яно-жовтий, кольору пива, м”ясних помий, цегляний, брунатний, водянистий, білястий); прозорість (прозора, каламутна); наявність домішок (слиз, кров, камінці, пісок, бруд).

Нервова система.

Послідовно виясняють такі дані:

• біль: локалізація (голова дифузний або в певних ділянках - лобній, скроневій, тімяній, потиличній; в зонах периферичної больової іннервації – обличчя, поперек, міжребер”я, кінцівки); інтенсивність (помірний, виразний, нестерпний); характер (стискуючий, пульсуючий, ниючий, розпираючий); причини (хворобливий стан, охолодження, безсоння, фізична або психічна втомлюваність, тютюнопаління, зловживання алкоголем, інтоксикації різними чинниками); супроводжуються (не супроводжуються) іншими хворобливими ознаками – нудотою, блюванням, порушенням зору, зниженням слуху, запамороченням);

• сон: без змін, сонливість удень, зменшення тривалості сну або безсоння уночі); нічний сон спокійний, переривчастий, з барвистими сновидіннями і частими пробудженнями, розлади засипання, бадьорість або млявість після ранкового пробудження;

• психоемоційний статус: настрій (врівноважений, бадьорий, пригнічений, раптові зміни настрою); надмірна нервовість, дратівливість, плаксивість, емоційна збудливість;

• запаморочення, відчуття крутіння в голові: частота, тривалість, умови виникнення;

• шум у вухах: відсутній, наявний, періодичність (постійний, епізодичний); виразність (помірний, інтенсивний); зв”язок з порушеннями сну, слуху, зору, запамороченнями, станом пам”яті;

• пам”ять: збережена, знижена – на поточні, давно минулі події і факти;

• розлади шкірної чутливості: локалізація (обличчя, шия, руки, ноги); особливості прояву (поколювання, оніміння, відчуття повзання мурашок, похолодання, свербіння); тривалість (постійні, періодичні);

• судоми: локалізація (руки, ноги, обличчя); частота (щодня, щотижня, інша періодичність); триавлість (кілька секунд, хвилин, годин); інтенсивність (помірні, сильні); ефективність застосовуваних засобів;

• фізична і розумова працездатність: не знижена, зменшена, втрачена.

Органи чуттів.

Послідовно виясняють такі прояви:

• зір: без змін, зниження гостроти, короткозорість, далекозорість, сліпота; поява перед очима світлих або темних утворень у вигляді метеликів, іскр, мух, райдужних віночків; біль у ділянці ока, сльозотечі, відчуття паління в оці (в очах);

• слух: без змін, зниження слуху (на обидва вуха, на одне вухо, повна глухота); шум у вухах (періодичний, постійний); біль у вусі (у вухах) – постійний, періодичний; виділення з вух (серозне, гнійне, кров”янисте);

• нюх: не змінений, спотворений, знижений, відсутній;

• смак: не змінений, знижений, спотворений, відсутній.

Опорно-руховий апарат.

Функціональний стан системи з”ясовують на основі виявлення таких даних:

• суглоби: рухи (в повному обсязі, обмежені частково, повністю, супроводжуються (не супроводжуються) болем і хрустом; ранкова скутість рухів – проявляється, не проявляється;

• біль: не проявляється, з”являється, локалізація болю (суглоби кінцівок, хребет, кістковий, м`язевий апарат); періодичність (постійний, епізодичний); тривалість (кілька годин, діб, місяців, років); інтенсивність (помірний, сильний); посилюється (не посилюється) при фізичних навантаженнях; ефективність лікарських засобів;

• м`язева сила: не змінена, зменшена, переважна локалізація м`язевої слабкості (руки, ноги, плечовий пояс, без переважної локалізації); виразність (помірна, інтенсивна); тривалість прояву (постійна, періодична);

• набряки: локалізація (один, кілька суглобів); виразність (інтенсивні, помірні); зміни шкіри над набряклим суглобом (почервоніння, синюшність, підвищення температури, деформація суглобів та білясуглобових ділянок); поява периартикулярних вузлоподібних утворень.

Ендокринна система.

Функціональний стан системи виясняють за допомогою наступних даних:

• спрага: наявна або відсутня при звичайному питному режимі (залежно чи незалежно) від температури довкілля;

• різке гальмування росту: в дитячому, підлітковому та юнацькому віці;

• різке прискорення росту: в підлітковому та юнацькому віці;

• поява безболісних деформацій: окремі частини тулуба (голова, обличчя, грудна клітка, кінцівки);

• поява зовнішніх жіночих рис у чоловіків (фемінізм): зникнення волосяного покриву за чоловічим типом, витончення голосу; поява зовнішніх чоловічих рис у жінок (гірсутизм): посилений ріст волосся на тулубі, поява вусів і бороди, огрубіння голосу;

• надмірне ожиріння, особливо в дитячому і юнацькому віці;

• надмірне схуднення, насамперед, в дитячому і юнацькому віці;

• надмірна мерзлякуватість, незалежно від температури довкілля;

• особливості мови: надмірно швидка, надто уповільнена.