1. Паспортна частина (pars officialis).

Послідовно виясняють: прізвище, ім`я, по батькові; вік, стать, сімейний стан, освіту, професію, місце роботи, посаду, у разі інвалідності – причину, дату встановлення інвалідності, група; у осіб пенсійного віку – дата і причина виходу на пенсію (вік, хвороба), місце проживання (адреса), контактний телефон, дата поступлення до лікарні, особливості поступлення – за особистою ініціативою, направленням поліклініки, каретою швидкої допомоги, за переведенням із іншого відділення, та ін.

Паспортні дані відіграють роль не тільки як статистичної інформації про хворого, але і можуть мати певне діагностичне значення. Зокрема, вік хворого може свідчити про ймовірну або неймовірну можливість появи у хворого певних хвороб. Наприклад, висип кіроподібного характеру найчастіше притаманний хворим дитячого і підліткового віку, натомість, атеросклероз та його ускладження - літнього і похилого віку; такі хвороби, як стеноз мітрального отвору, цукровий діабет першого типу, уроджені вади серця найчастіше притаманні особам молодого віку, а пневмосклероз, атеросклероз мозкових судин, емфізема легень з`являться частіше у дорослих людей. Уявлення про календарний вік є орієнтиром для визначення біологічного віку хворого.

Дані щодо сімейного стану можуть бути важливими для з”ясування психо-емоційних особливостей пацієнта, характеристики його нервової діяльності, статевої активності. Вияснення стану працездатності пацієнта важливе для попередньої оцінки тяжкості його стану. Питання професії і виробничої діяльності хворого необхідні для попереднього визначення інтелекту та ерудиції хворого, як важливих чинників лексичного спілкування з ним. Дані професійної діяльності важливі також і для з”ясування можливого впливу виробничих чинників на перебіг або виникнення хвороби. Методи поступлення хворого до лікарні спроможні виявити особливості клінічного перебігу хвороби, насамперед, гострому прояву, невідкладність стану, черговість діагностичних і лікувальних заходів, проблеми диференційної діагностики і лікування.

2. Скарги (molestiae aegroti).

Вони є суб`єктивними відчуттями хворим своєї недуги. Розрізняють скарги основні, які з найбільшою вірогідністю засвідчують прояви хвороби - біль, кашель, задишка, серцебиття, запори, проноси, нудота, блювання, зниження зору, слуху та інше, а також ознаки недуги, видимі для пацієнта. Це можуть бути скарги на збільшення в об`ємі живота, раптове схуднення або прогресуюче збільшення маси тіла, кровотечі, кровохаркання, надмірне збільшення або зменшення кількості виділеної сечі, поява дьогтьоподібного калу, крові у сечі, виникнення пухлиноподібних утворень на тілі, поява набряків, жовтяничного або синюшнього збарвлення шкіри та ін.

Загальні скарги які прямо не свідчать про певне захворювання, або захворювання конкретної системи організму, але можуть зустрічатись при інших подібних захворюваннях, ускладнювати і обтяжувати перебіг основної хвороби. До них належать загальна слабкість, психо-емоційна неврівноваженість, зниження працездатності, фізична слабкість, порушення сну, відчуття дискомфорту, або нездужання, підвищення або зниження температури тіла, остуди або жару.

Методика проведення розпитування хворого з метою зясування скарг.

Зясування скарг хворого вимагає від лікаря виняткового мистецтва і професійної етики, які спрямовані на відвертість і довіру пацієнта, у спілкуванні з лікарем, також вимагає тактовності лікаря при виясненні у хворого індивідуальних і часто інтимних особливостей хвороби. Пацієнту доцільно спочатку дати можливість відповісти на одне із питань: на що ви скаржитесь (що вас турбує), які неприємні відчуття ви відмічаєте в організмі, що свідчать про ваше нездоровя ? Ці питання можна задавати пацієнту в різних лексичних варіантах, але сутність їх має бути єдиною – пацієнт повинен висловити субєктивне відчуття ознак хвороби – основної і супутніх.

В процесі такого діалогу з пацієнтом необхідно спершу дати можливість повністю вислухати його інформацію, а потім уточняти деталі додатковими запитаннями.

У разі інформації пацієнта, яка не має відношення до хвороби або полишена діагностичної значущості, лікарю слід тактовно втручатися в діалог, коректувати відповіді хворого за допомогою цілеспрямованих пояснень або питань. Натомість, мовчазного пацієнта слід активно залучати до бесіди без прояву нетерпіння або дратівливості. Питання слід задавати короткі, чіткі, зрозумілі пацієнтові, корегуючи відповіді на них конкретними стислими поняттями. Слід находити іноді обтічну форму питань, які торкаються інтимної сфери життя пацієнта, шкідливих звичок, окремих хвороб (сифіліс, СНІД, гонорея).

Слід зазначити, що формулювання і внутрішній смисловий підтекст цих питань повинні бути такими, аби не спонукати пацієнта на бажані для лікаря відповіді, або втаємничення від нього необхідної інформації.

Весь процес вияснення одного із найважливіших фрагментів анамнезу - скарги хворого повинен здійснюватись не у формальному діалозі “питання-відповідь”, а в атмосфері відвертої, довірливої бесіди, лікаря з пацієнтом, що визначається мистецтвом першого і яке здебільшого набувається його професійним клінічним досвідом.

При визначенні скарг недостатньо виявлення лише певного хворобливого відчуття, яке може бути спільним для численних захворювань, важлива деталізація скарги – особливості її прояву, зв`язок із іншими суб`єктивними відчуттями, індивідуальні характеристики – частота, тривалість, періодичність, інтенсивність та ін. Наприклад, у разі найчастішої скарги – болю, важливо не лише виявити у пацієнта його наявність, але й уточнити важливі, семіологічно і діагностично значущі, особливості – причини виникнення (емоції, прийом їжі, фізичні, психічні навантаження), локалізацію, характер (гострий, розпираючий, стискуючий, колючий), іррадіація в інші частини тіла, зв`язок з можливими причинними факторами (фізичні, нервові перенавантаження, метеорологічні зміни, геомагнітні зрушення тощо). Це стосується і інших скарг, виявлених лікарем при опитуванні пацієнта. Тобто, кожна скарга має бути всебічно вияснена і як самостійна ознака хвороби, і як пов”язана з іншими скаргами. Така деталізація важлива стосовно і інших скарг.

Лише за такого підходу щодо вияснення і скарг і їх особливостей можливе повноцінне осягнення їх значущості і ролі в діагностиці хвороби людини.