Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2017

4.5.Болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

4.6.Исследование мочевого пузыря - осмотр и пальпация надлобковой области, перкуссия мочевого пузыря.

5. Исследование нервной системы, органов чувств, психического состояния, половой сферы по показаниям.

STATUS LOCALIS.

I.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

1.Общая характеристика. На момент курации охарактеризовать состояние конечности в процессе лечения (конечность находится в гипсовой повязке до средней трети плеча, конечность находится на скелетном вытяжении на шине Белера или зашинирована транспортной иммобилизацией лестничной шиной).

2.Описание оси конечности. Данные на момент поступления взять из истории болезни (при ее отсутствии не описывать). На момент курации оценить ось конечности в сравнении со здоровой и описать ее деформации в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и ротационные изменения. Например:

ось правой нижней конечности нарушена за счет вальгусной деформации в средней трети голени под углом 1800 и наружной ротации (стопы) под углом

300.Другой вариант: ось конечности правильная.

Рис. 1. Измерение оси на нижней и верхней конечностях.

Ось конечности – это линия, которая мысленно проводится через определенные костные ориентиры. На верхней конечности ось начинается от акромиального отростка, далее линия проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей костей (правило трех головок) к III пальцу. На нижней конечности ось начинается от передне-верхней ости таза и проходит по прямой на первый межпальцевой промежуток. По пути следования она идет по внутреннему краю надколенника. Отклонение от этих линий на обоих конечностях бывает физиологическим.

11

Фронтальная плоскость. Деформация конечности с углом, открытым внутрь, называется варусом, кнаружи – вальгусом.

Сагиттальная плоскость. Угол открытый кпереди, называется рекурвацией, кзади – антекурвацией.

Ротационные изменения: наружная и внутренняя ротация измеряются по положению стопы (от вертикали) или кисти.

Степень углообразной деформации измеряется угломером.

3.Осмотр. Описать отек, локализацию, наличие ран, п/операционных швов, ссадин, эпидермальных пузырей, контурирование костных отломков под кожей.

4.Пальпация. Описать плотность отека, костные выступы, наличие крепитации, болезненность пальпации разных участков кости, патологическую

Достоверные симптомы: патологическая подвижность, крепитация, выстояние отломков в рану. Эти симптомы могут быть не выявлены, особенно в процессе лечения и фиксации отломков.

Вероятные симптомы: отек, деформация, болезненность при осевой нагрузке, ограничение движения в суставе. Эти симптомы требуют обязательного подтверждения рентгенографией.

7. Измерение длины конечности. Произвести абсолютное и относительное измерение укорочения. Измерения производят симметрично (на поврежденной и здоровой конечности сантиметровой лентой).

Рис. 3. а - измерение относительной длины нижней конечности; б - измерение абсолютной длины бедра; в - измерение абсолютной длины голени.

12

9

Различают следующие виды укорочений конечности и их измерений. Относительное укорочение бывает при вывихах, внутрисуставных

переломах со смещением, а также переломах сегментов костей со смещением. На верхней конечности измерение проводят от акромиального отростка до шиловидного отростка лучевой кости. На нижней конечности измерение проводят от передне-верхней ости до вершины наружной лодыжки.

Рис. 4. г - измерение относительной длины верхней конечности; д – измерение абсолютной длины плеча; е - измерение абсолютной длины предплечья.

Конечность, находящуюся на вытяжении на шине Белера измеряют по прямой от этих точек. Для сравнения здоровую ногу сгибают под теми же углами как на вытяжении, поддерживая ее, измеряют от тех же точек.

Абсолютное укорочение бывает при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков и захождением их друг за друга. Абсолютная длина каждой кости измеряется посегментно от одного ее конца до другого. На каждой кости есть стандартные выступающие под кожей участки, от которых проводят измерение.

Бедро: от вершины б/вертела до щели коленного сустава (до в/полюса надколенника). Голень: от щели коленного сустава (от нижнего полюса надколенника) до в/лодыжки. Плечо: от большого бугорка до наружного надмыщелка.

Предплечье: от локтевого отростка до шиловидного отростка.

Кажущееся (проекционное) укорочение обусловлено порочной установкой конечности в

13

результате контрактуры в суставе. Такое укорочение мешает при ходьбе, нарушает функцию позвоночника и суставов. Измерять не надо.

Ортопедическое (функциональное) укорочение – это результат кажущегося и относительного укорочения, ухудшает функцию ходьбы, требует лечения. Измерять только стоя с выравниванием таза и позвоночника (смотреть рисунок 7).

Измерение длины окружности производится на больной и здоровой конечности в верхней, средней и нижней трети сегмента. Студентам рекомендуется производить замер на уровне повреждения и точно в том же месте здоровой конечности. Измерения занести в таблицу.

Например.

угломера направляют вдоль костей или оси тела. Измерение проводят в градусах.

Активные движения – те движения, которые больной производит самостоятельно.

Пассивные движения производятся с посторонней помощью.

Обследование при вывихах.

При подозрении на вывих или подвывих в суставе – подробно осматривают контуры соответствующего сустава и уточняют характер повреждения (травматический, врожденный, патологический, паралитический). Описывается изменение объема сустава или сегмента, состояние мягких тканей на уровне патологии. Пальпация должна всегда дополнять зрительные впечатления, полученные при сравнительном осмотре.

Диагностика некоторых заболеваний основывается в ряде случаев на

14

пальпаторных симптомах (крепитирующий и стенозирующий тендовагинит, "щелкающий" сустав и т.д.). Пальпируя суставы, врач ориентируется на костные выступы, их взаимное расположение. Так, например, при пальпации плечевого сустава в норме головка плечевой кости пальпируется под акроминальным отростком. При вывихах плеча на месте головки определяется западение.

При пальпации локтевого сустава обращают внимание на расположение трех костных выступов (надмыщелков плеча и локтевого отростка локтевой кости). В норме – в разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа расположены на прямой линии, а локтевой отросток делит эту линию (линию Гютера) посередине.

В положении сгибания предплечья три указанных костных выступа образуют равнобедренный треугольник (Гютера). О норме в локтевом суставе говорит и линия Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки).

Рис.10. Измерение длины окружности голени. Угловые измерения положения в суставах нижней конечности.

Виды ограничений движений в суставах.

Анкилоз – это отсутствие движения в суставе. Бывают костные (сращение костей), фиброзные (рубцовое спаяние костей) и внесуставные. Различают анкилозы в функционально выгодном положении и невыгодном.

Ригидность сустава – наличие качательных движений в пределах 50. Контрактура сустава – это ограничение движений в суставе. По

характеру структурных изменений разных тканей выделяют: артрогенные

15

(капсула сустава), десмогенные (связки, фасции), миогенные (дегенерация мышц), неврогенные (повреждены нервы), психогенные (истерические), смешанные. По характеру ограничений движения различают: сгибательные (сгибание полное, разгибание ограничено), разгибательные (разогнуть может, сгибание неполное), приводящие, отводящие, чаще комбинированные.

Избыточная подвижность – увеличение амплитуды движений (может быть врожденной или патологической при повреждении связок).

Для тазобедренного сустава (вывих, перелом шейки бедра) требуется дополнительные измерения: определение линии Розер-Нилатона и Шемахера, треугольника Бриана (см.рис.)

Оценка состояния кровообращения и иннервации. На нижней конечности определяют пульсацию артерии стопы (I межплюсневой промежуток, артерии сзади внутренней лодыжки), на лучевой артерии – верхней конечности. При наличии

гипсовой повязки оценить кровообращение по выстоящим пальцам: теплые, нормального цвета, малотечные, активные движения и чувствительность сохранены.

Измерения при патологии тазобедренного сустава.

Рис.12. Измерения треугольника Бриана (норма) Рис.13. Линия Розер-Нилатона в

норме. При патологии б/вертел обычно смещается выше линии.

16

При повреждении нервов происходит выпадение трех функций: движения, чувствительности, трофической. Отметить сохранение этих функций.

Оценка функции конечности. Для верхней конечности важной является функция захвата кисти (6 видов захвата), разгибания и движений в суставах. Для нижней конечности важна функция опоры и передвижения: наличие хромоты, необходимости опоры (трость, костыли), описать изменение походки.

II.ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА.

1.Положение больного на момент курации (на щите, с валиком под коленями, на скелетном вытяжении, в аппарате внешней фиксации).

2.Описание контуров таза. На момент поступления (при наличии данных). На момент курации описать линию биспиналис (через передние ости)

ибитрохантерика, которые перпендикулярны средней линии тела, симметричные точки таза в норме бывают на одном уровне, а контуры больших вертелов симметричны.

3.Осмотр. Отек, гематомы в промежности, ссадины, следы крови на мочеиспускательном канале.

4.Пальпация проводится одновременно с определением специальных

симптомов:

-разведение крыльев таза – симптом Ларрея;

-сдавливание крыльев таза – симптом Вернеля;

Рис.17. Симптом Вернеля.

Рис.18. Симптом Ларрея.

Рис.19. Пальпация седалищной кости

Рис.16. Измерение таза по Андрушко.

17

-пальпация всех костей таза по очереди: лонных (справа, слева), подвздошных, седалищных, б/вертелов и крестцово-подвздошных сочленений;

-активное поднятие прямой ноги лежа (симптом Гориневской или «прилипшей пятки» при его отсутствии);

-отсутствие пассивных движений в тазобедренном суставе;

-западение при пальпации лонного сочленения.

5.Перкуссия. Производят перкуссию в отлогих местах живота, отмечают границы тупости (жидкость или предбрюшинная гематома).

6.Измерения. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до передневерхних остей (по Андрушко), оценивают симметрию.

7.Состояние суставов. Описание движений и их измерение (см. в разделе I «переломы костей конечностей» пункт 8).

8.Оценка состояния кровообращения и иннервации (см. в разделе I,

п.10).

9.Проверка функции тазовых органов.

III.ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА.

1.Положение больного (на гамаке, реклинирующей подушке, на щите, с вытяжением).

2.Описание оси позвоночника, его физиологических изгибов (усиление кифоза, сглаженность лордоза).

3.Осмотр. Выстояние остистых отростков позвонков, напряжение мышц.

отросткам и паравертебральным областям.

5.Перкуссия остистых отростков резко болезненны в области перелома.

6.Специальные симптомы:

-осевая нагрузка (на голову или поколачивание по пяткам);

18

-напряжение паравертебральных мышц;

-выстояние и болезненность остистых отростков позвонков;

- покашливание вызывает боль; - приведение головы к груди болезненно;

- поднятие выпрямленных ног невозможно из-за боли (симптом Казакевича); - симптом Силина: к предыдущему симптому

добавляется пальпация остистых отростков (точно выявляется сломанный позвонок);

-неврологические расстройства;

-тазовые нарушения.

7. Оценка функции повреждения спинного мозга определяется по сохранению трофики чувствительности и движений конечностей.

Больного не присаживать! Осматривать только лежа. Можно осторожно повернуть его на бок для осмотра позвоночника.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Устанавливается на основании выявленных клинических и анамнестических симптомов (перечислить их все). Диагноз содержит подтверждение перелома и его локализацию и возможность смещения отломков. Диагноз не может быть точным, исчерпывающим, т.к. нет рентгенологического обследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Процесс дифференциальной диагностики необходимо начать с правильного выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Следует учитывать наличие общих признаков между различными заболеваниями и признаков, на основании которых можно их различать.

Дифференциальная диагностика проводится по клиническим симптомам с патологией в рядом расположенных костях или суставах.

Примеры для нижних конечностей. Перелом шейки бедра дифференцируют с вертельным переломом, вывихом бедра. Перелом в средней трети бедра дифференцируют с переломом в верхней трети и нижней трети бедра (разная степень отведения проксимального отломка бедра).

Перелом мыщелков бедра или большеберцовой кости дифференцируют с переломом надколенника, повреждением связок коленного сустава.

Перелом диафиза голени дифференцируют с эпиметафизарным переломом, переломами лодыжек или малоберцовой кости.

Примеры на верхних конечностях. Перелом ключицы дифференцируют с разрывом акромиально-ключичного сочленения, вывихом плеча.

Перелом плеча дифференцируют с рядом лежащими внутрисуставными переломами и вывихами.

19

Перелом лучевой кости дифференцируют по виду (Колеса или Смита) и

с локтевой костью. Данные для дифференциальной диагностики студент

берет из учебной литературы сам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. РЕНТГЕНОГРАФИЯ.

Обязательным исследованием в диагностике переломов костей является рентгенография.

1.Следует изучить рентгенограммы, срисовать их в свою историю болезни, так называемые скиаграммы (обрисовать на негатоскопе контуры рентгена костей и места перелома на бумаге). Сделать скиаграммы при поступлении в двух проекциях и на момент курации (если была репозиция или операция). При отдельных локализациях допустима одна проекция (ключица, плечевая кость и тазобедренный сустав).

2.Описать рентгенограммы в двух проекциях. В описании последовательно отметить следующие моменты:

- наличие перелома и характера перелома (главными признаками перелома являются нарушение непрерывности кортикального слоя кости и линия перелома);

- характер (линия) перелома; - локализация перелома: диафиз (верхней трети, средней трети, нижней

трети), метафиз, эпифиз; - наличие смещения: по ширине, под углом, по длине, по периферии

(ротация); - изменения, произошедшие после репозиции (операции).

3.Пример описания. На рентгенограммах костей правой голени от 17.03.07 г. определяются косые переломы в нижней трети большеберцовой кости и средней трети малоберцовой кости. Имеется смещение дистального

отломка по ширине на

18.03.07 г. рентгенограмма в гипсовой повязке. Устранено смещение по длине и под углом. Сохраняется смещение по ширине на толщину кортикального слоя (4 мм). Положение отломков улучшилось.

20