Для анатомии кисти также характерно: расположение множества структур в малом объеме, близкое к друг другу расположение всех структурных образований (сухожилий, нервов, сосудов, суставов, костей), наличие скользящего аппарата на кисти и пальцах (фиброзно-костные каналы с сухожилиями сгибателей, с синовиальными влагалищами). Функции кисти - захваты. К основным шести видам захватов относятся: щипковый, межпальцевой, цилиндрический, плоскостной, шаровидный, крючковидный.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ.
Повреждения сухожилий сгибателей на кисти выделяются по 4 зонам, в соответствии с которыми определяется тактика оперативного лечения.
Границы зон сухожилий сгибателей:
1.от дистальной фаланги до середины средней фаланги пальца;
2.от середины средней фаланги до дистальной ладонной связки;
3.от дистальной ладонной связки до карпальной связки (запястье);
4.в пределах карпальной связки (по ее границам).
Рис. 188. Зоны повреждения сгибателей пальцев и кисти.
нервов, костей кисти;
Границы зон сухожилий разгибателей:
1.от дистальной фаланги до середины средней фаланги;
2.от середины средней фаланги до головки пястной кости;
3.от головки пястной кости до тыльной складки кисти (запястье);
4.выше от тыльной складки кисти.
Основным клиническим симптомом повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей является отсутствие активной функции фаланги пальца. Относительные симптомы: наличие раны в проекции сухожилия, отек.
Повреждения сухожилий сгибателей имеют ряд особенностей:
- частое сочетание с ранением артерий,
-смещаемость сухожилий (которое связано с сокращением соответствующей мышцы и перемещением дистального отрезка поврежденного сухожилия в момент разгибания пальца);
-свободное скольжение (наличие синовиального влагалища), благодаря чем концы сухожилие после его повреждения ускользают из раны, что зачастую требует выполнения дополнительных разрезов для их поиска.
Лечение повреждений сухожилий пальцев и кисти. Поврежденные сухожилия надо восстанавливать. Сухожильный шов направлен на восстановление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Различают первичный шов сухожилия, который накладывается в первые 24-48
161
Рис.189. Шов сухожилия сгибателя. Трансос- |
Рис. 190. Шов сухожилия |
сальная фиксация сухожилия съемным швом. |
разгибателя. |
часов после открытого повреждения сухожилия. При открытых повреждениях применяют сухожильный шов и крайне редко – сухожильную пластику. Ранний вторичный шов, который выполняется в период до месяца после травмы после заживления раны (от 14 до 30 дней). Поздний вторичный шов, который накладывается в сроки от 1 месяца до 3 месяцев после травмы. В сроки после 3 месяцев сухожилие рассасывается, что требует сухожильной пластики аутотрансплантатами из сухожилий разгибателей пальцев.
Виды сухожильных швов. Внутриствольные, неснимаемые швы используются при повреждении сухожилий в области скользящего аппарата.
|
В 1 зоне проводится внутриствольный |
||
|
шов или погружной чрескостный с |
||
|
фиксацией лигатурой на ногтевой фаланге. |
||
|
Во 2 зоне – сшивают только сухожилие |
||
|
глубокого сгибателя, а поврежденное |
||
|
сухожилие |
поверхностного |
сгибателя |
|
удаляется в пределах видимости. |
|
|
|
В 3 зоне восстанавливаются все |
||
|
поврежденные сухожилия. |
|
|
|
В 4 зоне восстанавливают все |
||
Рис. 191. Швы сухожилий |
сухожилия |
с обязательным |
рассечением |
|
|
|
|
(1 - по Кюнео; 2 - по Розову; |
карпальной связки. |
|
|
3 - по Казакову). |
|
Оперативная тактика при повреждении сухожилий разгибателей.
В 1 зоне – проксимальный отрезок прошивают и прикрепляют к дистальной фаланге погружным чрескостным швом. Во 2 зоне накладывают первичный шов на центральную порцию, а при повреждении и боковых порций
– сшивают все три пучка разгибательного аппарата. В 3 зоне – сшивают сухожилия с сохранением межсухожильных соединений для предупреждения его бокового смещения. В 4 зоне после шва сухожилий обязательно восстанавливают тыльную связку запястья.
162
ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ.
Выделяют 3 основных нервных ствола: лучевой, локтевой и срединный. На кисти локтевой и срединный являются смешанными нервами, обеспечивающими три функции: чувствительную (болевая, температурная, тактильная, дискриминационная чувствительность и стереогнозис), трофическую (регуляция обмена веществ в тканях и потоотделение) и двигательную (обеспечение работы мышц). Лучевой нерв на кисти обеспечивает только чувствительную функцию. У каждого нерва есть своя автономная зона иннервации кожи, по которой судят о повреждении чувствительной части нерва.
Срединный нерв.
Двигательная функция срединного нерва – иннервация мышц тенара, противопоставление 1 пальца всем остальным. При повреждениях срединного нерва наступает атрофия мышц тенара и исчезает возможность щипкового захвата 1 и V пальцами кисти. Нарушения чувствительности в зоне автономной
Рис. 192. Симптомы повреждения срединного нерва:
а) «обезьянья лапа»; б) зоны нарушения чувствительности; в) I и II пальцы не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак.
иннервации по ладони в области тенара, I - III пальцев и лучевой стороны IV пальца кисти. Появление симптома почтальона.
Локтевой нерв.
Двигательная функция локтевого нерва – иннервация мышц гипотенара, разведение пальцев. При повреждениях наступает атрофия мышц гипотенара и исчезает возможность отведения V пальца кисти. Нарушение чувствительности в зоне автономной иннервации по ладони в области гипотенара, и локтевой стороны IV пальца и V пальца кисти.
Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов сопровождаются гиперкератозом, снижением потоотделения и температуры, наличием трофических длительно незаживающих язв и деформацией ногтевых пластинок в зонах автономной иннервации.
163
Рис.193. Симптомы повреждения локтевого нерва: а) «когтистая» кисть; б) зоны нарушения чувствительности; в) при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы не сгибаются.
Лучевой нерв.
Чувствительная ветвь лучевого нерва отвечает за иннервацию зоны первого межпальцевого промежутка, а также I, II и III пальцев кисти.
Повреждения двигательной части лучевого нерва происходит на плече или у головки лучевой кости и проявляются отсутствием разгибания кисти и пальцев.
Быстрая оценка повреждения всех трех нервов возможна по функции I пальца:
- нарушение противопоставления (срединный нерв);
- нарушение приведения ко II пальцу в положении разгибания (локтевой нерв); - нарушение разгибания (лучевой нерв).
Лечение повреждений нервов кисти и предплечья.
При свежих открытых повреждениях нервов восстановление нервов производится в процессе первичной хирургической обработки раны. Для восстановления анатомической целости нервов выделяют концы нерва, обязательно иссекают зону ушиба (иссечение острой бритвой). Швы накладывают без натяжения концов. Используют:
-эпиневральный шов нерва. Накладываются узловые швы;
-периневральный – шов пучков нерва;
-фасцикулярный шов нерва.
164
Рис. 196. Периневральный шов нерва.
|
После |
шва |
нерва |
осуществляется |
|
иммобилизация конечности |
в положении, |
||
Рис.195. Эпиневраль- |
препятствующем натяжению нерва в течение 4 |
|||
ный шов нерва. |
недель. Показано длительное восстановительное |
|||
|
лечение, |
включающее |
медикаментозную |
|
терапию, ЛФК, грязи, массаж, витаминотерапию, электростимуляцию по методу А.А. Герасимова. По этому методу специальным физиологическим током раздражают спинной мозг и нейроны поврежденного нерва. Стимуляция нервных клеток ускоряет восстановление периферических нервов и качество их восстановления.
Первой восстанавливаются болевая, затем тактильная и температурная чувствительность. Нерв прорастает в дистальном направлении по 1 мм в сутки. Позднее всего восстанавливается двигательная функция нервов.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ.
Переломы костей кисти разнообразны, встречаются наиболее часто из всех переломов костей.
Из костей запястья наиболее часто повреждается ладьевидная кость кисти. Переломы ладьевидной кости нередко заканчиваются несращением из-за высокой мобильности, ограниченного внутрикостного кровотока и субтотального покрытия кости гиалиновым хрящом.
Переломы пястных костей наблюдаются в 30-35 % среди всех повреждений костей кисти. Из костей пястья наиболее часто повреждаются V и I пястные кости. Около половины случаев приходится на открытые переломы в сочетании с повреждением сухожилий разгибателей пальцев кисти.
Переломы пястных костей чаще отмечаются при прямом механизме травмы (ушиб, сдавление).
Клиника переломов костей кисти складывается из жалоб, анамнеза, достоверных и вероятных симптомов. Достоверные признаки перелома (патологическая подвижность и крепитация отломков) встречаются в 20-25% случаев. При наличии достоверных и вероятных признаков (отек, боль, гематома, ограничение функции) показана рентгенография поврежденной кисти или пальца в двух проекциях.
165
Рис. 197. Механизм смещения костных отломков проксимальной фаланги и пястной кости: при переломе проксимальной фаланги пальца угол деформации открыт к тылу, что происходит из-за перемещения натяжения к
тылу сухожилий червеобразных и межкостных мышц; при переломах пястных костей характерна деформация под углом, открытым к ладони за счет напряжения межкостных мышц.
Консервативное лечение.
При переломах без смещения проводится лечебная иммобилизация на срок, необходимый для сращения кости.
При переломах со смещением осуществляется обезболивание, закрытая репозиция с последующей иммобилизацией, восстановительное лечение.
При переломах с не устраненным смещением, при вторичном смещении, при открытых переломах и внутрисуставных переломах со смещением проводится оперативное лечение.
Рис. 199. Остеосинтез переломов костей кисти.
Из оперативных методов используются:
1) Интрамедуллярный – открытый или закрытый остеосинтез фаланг и пястных костей спицами или стержнями;
166
2)Экстрамедуллярный остеосинтез накостными пластинами, винтами, кольцами с термомеханической памятью;
3)Диафиксация (фиксация перексретсно введенными спицами) или трансфиксация костей спицами к соседним пястным костям;
4)Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Илизарова, Обухова, ВолковаОганесяна);
5)Костная аутопластика при дефектах и несращениях костей.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА.
Патогенез контрактуры до сих пор окончательно не выяснен. Из теорий возникновения контрактур главенствуют: нервно-рефлекторная теория, травматизация кисти как причина дистрофии ладонного апоневроза. КД связывают с шейным остеохондрозом, нарушением функции эндокринных желез, прогрессирующим нарушением периферического кровообращения.
Ладонный апоневроз представляет собой плотную соединительнотканную фасцию треугольной формы, обращенную основанием к пальцам, а вершиной к запястью. Ладонный апоневроз представляет собой сложно построенный каркас, образующий продольный и поперечный своды кисти и предохраняющий анатомические образования от сдавления и смещения при захвате предметов, способствующий лимфатическому и венозному оттоку.
Классификация КД (Волкова А.М., Кузнецова Н.Л.):
-по распространенности (ладонно-пальцевая, ладонная, пальцевая);
-по степени сгибательной контрактуры: I - наличие плотных подкожных
Рис.200. Контрактура Дюпюитрена.
тяжей без ограничения функции пальцев, II - распространение рубцовых тяжей апоневроза с контрактурой пальцев и ограничением разгибания пальца < 90 º, III – прогрессирование перерождения ладонного апоневроза с ограничением разгибания > 90 º;
- по клиническому течению: первичная форма (медленное прогрессирование заболевания у лиц старше 50 лет); вторичная клиническая форма (быстрое прогрессирование, у лиц старше 40 лет).
Лечение контрактуры Дюпюитрена.
Все применяемые способы симптоматические. Консервативное лечение проводится в I степени КД и направлено на достижение длительной ремиссии путем рассасывания, размягчения рубцово-измененного апоневроза, улучшения периферического кровотока. Оперативное лечение. Показаниями к операции являются: II-III степени сгибательной контрактуры пальцев с нарушением
167
формы и ограничением функции кисти; рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции.
Противопоказания к оперативному лечению: обострение сопутствующих заболеваний, нарушение психического состояния у лиц пожилого возраста и стойкая декомпенсация периферического кровотока с трофическими расстройствами. Применяются: субтотальная резекция ладонного апоневроза, частичное иссечение ладонного апоневроза, чрезкожное и подкожное рассечение ладонного апоневроза (апоневротомия), дистракция мягких тканей пальцев аппаратами внешней фиксации с последующим субтотальным иссечением ладонного апоневроза.
В послеоперационном периоде проводится реабилитация с использованием ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур.
Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:
1.Анатомо-функциональные особенности кисти и пальцев с позиции хирурга
2.Частота и классификация повреждений кисти
3.Симптомы повреждения сухожилий и нервов на различных уровнях (начиная от нижней трети предплечья до дистальной фаланги)
4.Особенности диагностики повреждений нервов на предплечье и кисти, способы диагностики повреждений сухожилий, нервов, костей
5.Тактика при свежих повреждениях нервов, тактика при застарелых повреждениях нервов на уровне пальцев и кисти
6.Показания, противопоказания к оперативному лечению повреждений сухожилий, нервов, костей
7.Способы оперативного лечения повреждений сухожилий, нервов кисти и пальцев, тактике лечения свежих и застарелых повреждений анатомических структур кисти и пальцев
8.Основные методы консервативного и оперативного лечения переломов костей кисти. Показания, противопоказания к ним
9.Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений сухожилий, нервов, костей кисти и пальцев
10.Патогенез. Классификация и диагностика контрактуры Дюпюитрена
11.Лечение контрактуры Дюпюитрена, виды и выбор операции
Перечень практических навыков:
1.Научиться диагностировать повреждения сухожилий, нервов, костей, контрактуру Дюпюитрена
2.Освоить приемы наложения и снятия гипсовой повязки при повреждениях сухожилий, нервов, костей кисти
3.Научиться проводить анестезию места перелома
168
4. Научиться проводить транспортную иммобилизацию при повреждениях кисти
Список литературы:
1.Ашкенази Хирургия кистевого сустава.- 1990.
2.Волкова А.М. Хирургия кисти. Т.1-3.- 1993-1996.
3.Головаха Н.Д. Лечение застарелых повреждений пястных костей, фаланг
исуставов пальцев кисти: Автореф. дис… канд. мед. наук. – Киев, 1986. – 16 с.
4.Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. – М.: Медицина, 1985. – 192 с.
5.Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. – Спб.: ООО «Интрелайн», 2000.- 112 с.
6.Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д. Хирургия повреждений кисти. – Днепропетровск: Пороги, 1997. – 460 с.
7.Кузнецова Н.Л. Комплексное лечение больных с контрактурой Дюпюитрена: Автореф. дис… канд.мед.наук. – Л.,1987. – 13 с.
8.Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., Абельцев В.П. Восстановление формы
ифункции кисти и пальцев с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации. – М.: Медицина, 1984. – 95 с.
9.Обухов И.А. Система внешней фиксации в реконструктивновосстановительной хирургии кисти: Дис…д-ра.мед.наук. – Екатеринбург, 2002.
– 398 с.
10.Тяжелков А.П. Реконструктивно-восстановительное лечение сложных пороков развития кисти у детей: Дис…д-ра мед.наук. – Иркутстк., 1993. – 460 с.
11.Усольцева Е.В. Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. – Л.: Медицина, 1986. – 351 с.
Тестовые вопросы для проверки знаний
1.Изолированное сгибание в пястно-фаланговом суставе осуществляется за счет:
а) сухожилия глубокого сгибателя; б) сухожилия поверхностного сгибателя; в) мышц тенара; г) мышц гипотенара;
*д) собственных и червеобразных мышц кисти.
2.Для повреждения лучевого нерва на уровне нижней трети плеча характерно: а) анестезия мизинца и области гипотенара;
*б) нарушение разгибания большого пальца; в) атрофия глубоких межкостных мышц кисти;
*г) нарушение тыльной флексии кисти;
169
д) нарушение сжатия кисти в кулак.
3.При контрактуре Дюпюитрена III степени больному молодого возраста выполняют:
а) апоневротомию; *б) субтотальную резекцию ладонного апоневроза;
в) удлинение сухожилия глубокого сгибателя; г) иссечение кольцевидной связки; д) укорочение сухожилия разгибателя.
4.Для повреждения локтевого нерва в нижней трети предплечья характерно:
а) нарушение отведения 1 пальца; б) сгибательная контрактура 4-5 пальцев; в) дефицит разгибания пальцев; г) атрофия тенара;
*д) нарушение приведения V пальца.
5. При застарелом повреждении сухожилия сгибателя во 2 зоне повреждения проводят:
а) первичный шов; *б) тендопластику;
в) ранний вторичный шов; г) артрориз смежных суставов;
д) только консервативное лечение.
170