Методы / !!!2017 Руководство к практическим занятиям 2017

нарушение статики сопровождается смещением центра тяжести тела на одну ногу.

4.Остеохондроз позвоночника, как правило, предшествует возникновению остеоартроза. Нервы, выходящие из позвонков (L3 и L4) нарушают обмен веществ в костях и капсуле суставов.

5.Нарушение кровообращения кости, ишемия и остеонекроз являются следствием локального нарушения кровообращения участков костей, приводящие к асептическому некрозу, болезни Кёнига и др.

6.Последствия инфекционного артрита, хронического гемартроза,

воспалений, которые разрушают гиалиновый хрящ сустава.

7.Длительная неподвижность в суставе после фиксации гипсовой повязкой или малая двигательная активность приводят к нарушению образования суставной жидкости и питания гиалинового хряща.

ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез заболевания изучен недостаточно. В большинстве случаев заболевание возникает в результате нарушения кровообращения костей, составляющих сустав. Питание хрящевой ткани и капсулы сустава осуществляется диффузией из прилежащих отделов костей. Даже небольшое нарушение кровообращения костной ткани резко ухудшает диффузное питание гиалинового хряща.

Рис. 85. Здоровый сустав и его изменение при остеоартрозе.

Стабильность структуры коллагеновой сети хряща обеспечивают протеогликаны. Это главные белково-полисахаридные комплексы основного вещества хряща. При нарушении питания возникает снижение обмена хрящевых клеток хондроцитов и нарушение ими синтеза протеогликанов. Протеогликаны распадаются, а новых не образуется. Это ведет к уменьшению устойчивости хряща к механическим нагрузкам, теряет его упругость. В развитии остеоартроза выделяют четыре фазы:

71

1.Фаза нарушения кровообращения костей, локальный остеопороз.

Хрящ еще целый, он лишен нервных рецепторов. Поэтому клинических симптомов нет.

2.Фаза поражения хряща. В хряще возникают трещины, достигающие кости, возникает боль.

3.Фаза компенсаторного разрастания костной ткани. Дистрофический процесс прогрессирует. Участки остеопороза в местах прикрепления капсулы суставов склерозируются, вырастают остеофиты. Продукты распада хряща обладают аутоаллергическими свойствами на местные ткани. Стойкая клиническая симптоматика.

4.Дальнейшая деструкция кости и хряща. Возникают очаги некроза хрящевой ткани с образованием кист. Процесс прогрессивно ухудшается.

КЛИНИКА.

Основная жалоба больных – боль в суставе. Патогенез ее сложен. Гиалиновый хрящ лишен нервных рецепторов, поэтому боль исходит: 1) из самих прилежащих костей, составляющих сустав; 2) места её прикрепления к кости.

СИМПТОМЫ.

1.Стартовая боль, боль в конце дня при Ι стадии.

2.Отек сустава чаще в виде локального участка.

3.Ограничение движений в суставе. Для тазобедренного наиболее часто ограничены разведение бедер и ротация.

4.Хруст в суставе.

5.Атрофия мышц и их слабость.

6.Развивается хромота, связанная с болью, укорочением конечности и слабостью мышц, которые не удерживают таз в горизонтальном положении.

7.Деформация конечности, контуров сустава. Варусная деформация коленных суставов.

72

Если болевой синдром существует длительное время или часто рецидивирует, то рефлекторный спазм мышц-сгибателей переходит в их контрактуру. При артрозе всех суставов возникает относительное и функциональное укорочение конечности.

При артрозе тазобедренного сустава (коксартрозе) формируется типичная контрактура: бедро согнуто и приведено, углубление лордоза. Движения в суставе ограничены.

При артрозе коленного сустава (гонартрозе) сначала ограничивается сгибание, а затем и разгибание в суставе. Сначала беспокоит синовиит, а затем сухость в суставе. Боль всегда локализуется с внутренней поверхности сустава. Если боль в центре сустава, то превалирует пателло-феморальный артроз.

Рентгенологическая картина хорошо описана в клинико-рентгенологической классификации Н.С.Косинской (1961).

73

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение может быть консервативным и оперативным. Вначале всегда применяют консервативное лечение, особенно в ранних стадиях. Когда неэффективны консервативные методы следует переходить к оперативным.

Лечение остеоартрозов нужно рассматривать с позиций патогенетической терапии, то есть необходимо восстановить костное кровообращение и, как следствие, улучшение питания хряща. Применяют комплекс сосудистой терапии, влияющих на кровообращение, однако на сосуды костей ткани они воздействуют слабо, т.к. сосуды интимно срастаются с костными трабекулами и не реагируют на спазмолитические препараты. Кроме того, перфузия крови и препаратов в кость замедлена, вследствие чего концентрация лекарственных препаратов всегда меньше, чем в мягких тканях.

I. ОТРАБОТАНА БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Первая группа – хондропротекторы (румалон, Дона, Цель,

структум). Эти препараты подавляют активность протеолитических ферментов, стимулируют синтез мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты и в целом хрящевого матрикса. Клинический эффект от этих препаратов замедленный, проявляется через 6-10 месяцев.

2.Вторая группа – биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), они стимулируют обмен веществ в суставах и в организме.

3.Третья группа – улучшение внутрикостного кровотока

(никошпан, но-шпа), особенно при очагах остеопороза и кистозной перестройке. Лучший эффект дают внутрикостные блокады.

4.Четвертая группа – противовоспалительные препараты применяются только в период обострения боли и при синовите (вольтарен, диклофенак, кетонал и др.). Применять их не более 10-12 дней из-за опасности раздражения желудка. Поэтому используют аналог – мовалис.

При реактивном синовите можно ввести гидрокортизон или кеналог-40 (1мл в 2-3 недели). Частое внутрисуставное введение кортикостероидов способствует нарушению питания и гибели хряща. Последние годы не рекомендуют введение гормонов в суставы.

74

II. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ РЕЖИМ. В период обострения – постельный режим. Передвигаться только с помощью трости или костылей. Конечность лежит в среднефизиологическом положении с расслаблением мышц.

III. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Их применяют в период обострения болей и синовита. Назначают электрофорез, амплипульс, фонофорез, ультразвук, лазеротерапию, магнитотерапию. Кожа является препятствием для прохождения разных видов энергий внутрь организма. Так, магнитные поля уменьшаются от 200 до 500 раз и так все виды физиопроцедур.

Наша цель доставить физиотерапевический вид энергии до кости, которая является причиной нарушения кровообращения сустава и центром боли. К сожалению, до кости физические факторы чаще не доходят. Так, электроток ослаблен кожей в 200 раз доходит до кости и обходит её, шунтируясь по токопроводящим мягким тканям, а в кость не проходит, т.к. она обладает большим сопротивлением. Вот почему физиотерапевтические методы малоэффективны.

Для устранения этих недостатков на нашей кафедре профессором Герасимовым А.А. разработан метод внутритканевой электростимуляции.

Суть его заключается в подведении специального электротока в болевые участки костей и сустава, это очень значительно улучшает кровообращение костей, прекращает распад хрящевой ткани, останавливает прогрессирование заболевания. Эффект продолжается многие годы, больных ничего не беспокоит. Электроток подводят через иглу-электрод, которую вводят в очаги патологии кости. Эффект полного устранения боли бывает у 90% больных. Хороший эффект достигается даже при III стадии болезни.

75

IV. Для лечения суставов применяют бальнеолечение: радоновые, сероводородные, грязевые аппликации, которые активируют обмен веществ в хряще.

V. МАССАЖ и ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА. Принцип ЛФК: «Больше движений в суставе при разгрузке, уменьшить давление на суставы при ходьбе». Это лучше всего проводить в теплой воде. Массаж направлен на ослабление спазма мышц.

VI. ВВЕДЕНИЕ В СУСТАВ закиси азота, кислорода, смазывающих веществ (искусственных). Синвиск, ферматрон являются эффективными препаратами для замещения и восполнения синовиальной жидкости в суставе (эндопротезы синовиальной жидкости). Эффект проявляется в течение 5-8 мес.

VII. МАЗИ, КРЕМЫ (фастум гель, горчичники, меновазин, эфкамол, хондроксид и др.) относятся к отвлекающей терапии. Чем больше жжение, тем больше вырабатывается эндорфинов в головном мозге.

Наибольший успех от консервативного лечения наблюдается при использовании всех консервативных методов в комплексе.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует различать два типа операций.

I.ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ при врожденной

дисплазии сустава для восстановления правильных анатомических соотношений. При деформации конечности операция делается до развития артроза.

Рис. 93. Эндопротезирование тазобедренного сустава.

При деформации нижней конечности исправляют ось. При дисплазии тазобедренного сустава производят внесуставные корригирующие остеотомии и реконструктивные операции.

II.ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ АРТРОЗА направлены на

уменьшение давления на суставные поверхности, улучшение кровообращения

76

костей, разгрузка изношенной части хряща. Артроскопические операции направлены на удаление остеофитов, пластику хряща.

1.ПОДВЕРТЕЛЬНАЯ ОСТЕОТОМИЯ по Мак-Маррею изменяет нагрузку на сустав и ликвидирует венозный застой в кости за счет роста коллатералей. 2.АРТРОПЛАСТИКА предусматривает восстановление конгруэнтности (притертости) суставных поверхностей, замена их костно-хрящевыми трансплантатами или покрытие фасцией или другими тканями.

3.АРТРОДЕЗ или замыкание сустава производят редко, так как неподвижность является неблагоприятным вариантом. 4.ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ сустава является радикальной операцией по замене пришедшего в негодность старого сустава и замене его металлическим или керамическим протезом. Это наиболее перспективное направление в лечении этой патологии. В США ежегодно железные суставы ставят 300 000 человек. Существуют эндопротезы для всех суставов. В то же время надо знать, что эндопротезы раскачиваются, разбалтываются в среднем через 7 лет.

Рис. 94. Артроскопическая операция.

Рис. 96.Эндопротезирование Рис. 95. Эндопротезирование голеностопного сустава.

коленного сустава.

77

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1.Ведущим механизмом патогенеза артроза является: а) воспалительный процесс; б) деструкция костной ткани;

*в) нарушение кровообращения костей и диффузного питания хрящевой ткани; г) разрастание хрящевой ткани; д) воспаление суставной сумки.

2.Клиническими симптомами артроза являются:

а) атрофия мышц, гипорестезия нервов; б) боль по ходу нервов в области сустава; в) отек и гемартроз; * г) отек и боль в суставе;

д) боль при натяжении связок сустава.

3.Рентгенологическим симптомом артроза является:

а) медиалатеральная нестабильность при функциональных пробах; * б) остеофиты в местах прикрепления капсулы; в) воздух под мениском при артропневмографии;

г) локальное отграничение костно-хрящевых фрагментов; д) костный анкилоз.

4.Консервативное лечение артроза включает:

а) внутрисуставное введение гидрокортизона и активные движения; б) хондропротекторы в условиях неподвижности сустава; * в) физиопроцедуры и хондропротекторы; г) сосудистая терапия; д) усиление нагрузки на сустав.

5.Оперативное лечение остеоартроза:

а) дистракция сустава в аппарате Илизарова; б) остеотомия в месте эпифизарной зоны;

в) замена суставного хряща аллотрансплантатами; * г) эндопротезирование сустава; д) пересадка и замещение суставного хряща.

Список литературы.

1. Героева И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б.Героева, М.Б. Цыкунов// Вестник травматологии и ортопедии им.Приорова.

-1994.- №2. С.51-55.

2.Шапошников Ю.Г. Руководство по травматологии и ортопедии / Ю.Г. Шапошников// М.: Медицина, 1997. – т.III. С.392-420.

3.Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство/ В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич// К.: Морион, 2003. - 448 с.

78

Глава 6

к.м.н. К.А.Бердюгин

Повреждения

позвоночника

Из книги доктора A. Hoffa «Ортопедическая хирургия». 1894 г.

79

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника в общей структуре повреждений костей скелета занимают от 2 до 5%, однако не смотря на этот, казалось бы незначительный показатель данная проблема является актуальной. Это связано с длительностью пребывания больных в стационаре, затратностью лечения, длительной или постоянной утратой трудоспособности, высокой летальностью больных в случае осложненных повреждений позвоночника.

Для эффективной диагностики и лечения необходимо знание анатомии позвоночника. Передний и средний опорный комплекс позвоночника состоят из тел позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками. Задний опорный комплекс – состоит из ножек позвонка, дуги позвонка, верхних и нижних суставных, поперечных, остистых отростков и соединяющих их связок

– межостной, надостной, желтой.

применяется классификация повреждений позвоночника по Я.Л.Цивьяну,

дополненная в разные годы другими авторами. Все повреждения позвоночника делятся на:

Закрытые и открытые;

По уровню повреждения: шейный, грудной, поясничный;

По локализации повреждения:

1.Изолированные переломы позвонка – тело, дуга, отростки;

80