Л7. Анемии беременных
.pdfКритерии классификации и определения АФС
Б) одни или более преждевременные роды морфологически нормальным новорожденным или до 34 недель беременности вследствие преэклампсии (эклампсии) или тяжелой плацентарной недостаточности
В) три или более неясных причин спонтанных выкидышей до 10 недель беременности у женщины после исключения анатомических, гормональных и генетических причин
прерывания
Классы антифосфолипидных антител
•Антифосфолипидные антитела
•Волчаночный антикоагулянт
Критерии классификации и определения АФС
•Лабораторные критерии:
1) антикардиолипиновые антитела, в т.ч. β2- гликопротеин-1-зависимые антикардиолипиновые антитела, определенные
два или более раз подряд с интервалом в 12 недель
1) волчаночный антикоагулянт:
определенные два и более раза через 12 недель, исследованный согласно руководству общества тромбозов и гемостаза
Критерии Международного общества тромбозов и гемостаза по определению волчаночного антикоагулянта
•удлинение фофолипид-зависимой коагуляции: АЧТВ, время свертывания с каолином, исследование со змеиным ядом, удлинение протромбинового времени, Текстарин-время;
•невозможность скорректировать время свертывания крови в скрининговом тесте в смеси с нормальной обедненной тромбоцитами плазме;
•укорочение или коррекция удлиненного времени коагуляции добавлением в скрининговый тест избытка фосфолипидов;
•исключение других коагулопатий: ингибитор VIII фактора, гепарин и др.
Другие клинические проявления АФС
•Кожные проявления: сетчатное ливедо, акроцианоз, хронические язвы голеней, фотосенсибилизация, дискоидная сыпь, капилляриты
•Неврологические проявления: мигрень, хорея, эпилепсия
•Эндокардит
•Серозиты: плеврит, перикардит
•Асептический некроз головки бедренной кости
•Нарушение функции почек: протеинурия, цилиндрурия
•Аутоиммунная тромбоцитопения: петехиальная сыпь
Лечение АФС
•Коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами
•Монотерапия ацетилсалициловой кислотой
•Монотерапия гепарином натрия
•Терапия дипиридамолом для уменьшения агрегации тромбоцитов (суточная доза от 75 до 225 мг)НМГ в профилактической дозе
•Эфферентные методы лечения: прерывистый плазмаферез, гемосорбция
•Терапия присоединившихся осложнений: угрожающих преждевременных родов, преэклампсии, ХФПН
•Иммуноглобулины
Рекомендуемые режимы нефракционированного и низкомолекулярного гепарина
Профилактические дозы НФГ |
НФГ 5000 МЕ п/к через 12 часов |
|
|
Терапевтические дозы НФГ |
НФГ через 8-12 часов в дозе, |
|
необходимой для достижения |
|
значений АЧТВ, АВР, ИПТ, близких к |
|
верхней границе нормы |
|
|
Профилактические дозы НМГ |
Надропарин кальция 0,3 мл/сут., п/к |
|
Дальтепарин 5000 МЕ/сут, п/к |
|
Эноксипарин 40 мг/сут., п/к |
|
|
Терапевтические дозы НМГ |
Надропарин кальция 0,3 мл/12 |
|
часов, п/к |
|
Дальтепарин 5000-7000/сутки, п/к |
|
Эноксипарин 40-60 мг/сут., п/к |
|
|
Дозы НМГ, подобранные по массе |
Надропарин кальция 86МЕ/кг, 12 |
тела |
часов, п/к |
|
Дальтепарин 120 МЕ/кг, 1 раз в сутки, |
|
п/к |
|
Эноксипарин 1 мг/кг, 1 раз в сутки, п/к |
|
|
Показания для применения плазмафереза во время беременности
•Высокая активность аутоиммунного процесса
•Хронический ДВС-синдром, не поддающийся коррекции медикаментозными средствами
•Аллергические реакции на введение антикоагулянтов и дезагрегантов
Ведение беременности
1)С ранних сроков – контроль активности аутоиммунного процесса с помощью определения:
•волчаночного антикоагулянта;
•антифосфолипидных, кардиолипиновых антител;
•системы гемостаза
2)Применение антикоагулянтов с индивидуальным подбором дозы
3)Контроль общего анализа крови с обязательным определением количества тромбоцитов для диагностики тромбоцитопении в режиме:
• в первые 3 недели – еженедельно;
• в дальнейшем 1 раз в 2 недели
Ведение беременности
4)УЗ-фетометрия с 16 недель беременности 1 раз в 4 недели для контроля роста плода
5)Во 2-ом триместре – обследование на инфекции, передаваемые половым путем, контроль состояния шейки матки
6)Во 2- и 3-ем триместрах определение функции почек и печени: протеиурия, креатинин, мочевина, активность ферментов: АЛТ, АСТ
7)УЗ-допплерография для диагностики плацентарной недостаточности и оценки эффективности терапии
8)КТГ с 34 недель
9)Способ родоразрешения – по показаниям, наиболее часто – операция кесарево сечения
10)Контроль системы гемостаза – непосредственно перед родами и на 3-5 сутки после родов