II. Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении.

При изучении рентгенограмм грудной клетки по правилам вначале оценивается скелет грудной клетки: ключицы, лопатки, передние и задние отрезки ребер, грудина. Затем изучают правое и левое легочные поля (говорим правое и левое легкое). Легкие в норме светлые. Смотрим, нет ли в легких затемнений (уплотнение легочной ткани) или просветлений (повышенное содержание воздуха). Анализируем легочный рисунок, корни легких. Изучаем куполы диафрагмы, реберно—диафрагмальные синусы. Описываем тень средостения, ее увеличение и смещение.

1. Легочный рисунок.

Нормальный легочный рисунок на рентгенограмме образован легочными артериями, т.к. легочные вены при вдохе спадаются, а неизмененные бронхи не видны. Сосуды идут радиарно от корня к периферии, при этом их диаметр уменьшается. На расстоянии 1см от края реберной дуги сосудистый рисунок в норме не прослеживается. В норме веточек легочного рисунка больше в нижних отделах легких (там проецируются сосуды 2 долей — средней и нижней), в верхних отделах — меньше.

2. Корни легких.

Анатомический субстрат корней легких — крупные сосуды (ЛА и ЛВ), крупные бронхи, лимфоузлы, лежит в клетчатке. При изучении корней обращаем внимание на их структуру, ширину, длину и наружную границу корня. Поскольку в корне образования разной плотности, то тень корня в норме неоднородна (структурна), в нем видны более темные и более светлые участки, точки, полоски разной длины, ширины и направления (сосуды).

При патологии, например центральном раке легкого, все эти ткани прорастают тканью опухоли, отдельные элементы корня не различаются, а только одна мягко-тканная тень опухоли, говорим - корень не структурен. Корень как барометр реагирует на любые заболевания легких, поэтому при многих заболеваниях легких корень становится мало структурным или неструктурным. Например, при пневмониях корень почти всегда становится широким и неструктурным из-за отека окружающей сосуды клетчатки и расширения самих сосудов (гиперемия).

Ширина корня у людей разного возраста различна и в норме. Но в среднем у взрослых она колеблется до 1,5 — 2 — 3 см.

Длине корня не придается такого значения, как структуре и ширине. В среднем длина корня равна двум межреберным промежуткам.

Т.к. корень образован в основном сосудами, а они ветвятся по типу дерева (сосудистое дерево), то наружная граница корня чаще вогнутая, может быть почти прямая или несколько выпуклая (редко). Но не должна быть сильно выпуклой. Чаще это бывает при центральном раке и увеличении лимфатических узлов корня легкого.

3. Купола диафрагмы.

В норме они имеют ровные, четкие контуры, т.к. со стороны легкого покрыты плеврой, а плевра гладкая, хотя на рентгенограмме ее не видим в норме. Положение куполов диафрагмы зависит от многих причин, в частности от телосложения больного, от положения его во время съемки, от фазы дыхания. У астеников купол диафрагмы расположен ниже, чем у полных, тучных людей. Если снимок сделан в вертикальном положении и в фазу среднего вдоха, то правый купол диафрагмы проецируется на уровне переднего отрезка 6 ребра, левый несколько ниже. В положении больного сидя купола стоят выше, а лежа — еще выше, при вдохе — ниже, при выдохе — выше.

Реберно-диафрагмальные синусы. Как уже говорили, нормальная плевра рентгенологически не видна, а только при ее уплотнении. Различают следующие отделы реберно-дифрагмальных синусов,- задний (самый глубокий) - 3, передний (самый мелкий) - 2 и боковые – 1 (наружные отделы).

4.Тень средостения.

Тень средостения (срединная тень, сердечнососудистая тень) обусловлена сердцем и крупными сосудами, пищеводом, трахеей, бронхами, л/узлами и др. органами. Правая граница сердечнососудистой тени на прямом снимке отстоит от правого края позвоночника на 1.5-2 см, левая – 1.5-2 см внутри от левой среднеключичной линии. Если провести вертикаль по середине позвоночника — linia mediana, то справа от нее проецируется 1/3 тени средостения, слева 2/3.

5. Лимфатические узлы.

Лимфоузлы средостения и корней легких обозначаются общим термином — внутригрудные лимфоузлы. Существуют различные классификации этих лимфоузлов. Наиболее проста в практической работе схема Сукенникова. Согласно ей различают 4 группы лимфоузлов.

1 - паратрахеальные

2 - трахеобронхиальные

3 - бифуркационные

4 - бронхопульмональные

В норме лимфоузлы не видны на рентгенограммах, так как они небольшие и имеют такую же плотность, как окружающие сосуды.

При патологии лимфоузлов они выявляются рентгенологически при следующих условиях: 1) если в них откладываются соли извести (петрификаты, кальцинаты – чаще результат перенесенного туберкулеза); 2) при их значительном увеличении, при этом появляется симптом полицикличности. Он может быть обусловлен многими заболеваниями, но чаще в этом случае необходимо исключать – системное поражение лимфоузлов (лимфогранулематоз, другие лимфомы, саркоидоз, лейкоз), метастазы опухолей, туберкулез. Лучше увеличение лимфоузлов выявляется при томографии.

Деление легких на доли и сегменты.

В правом легком имеются 3 доли (верхняя, средняя и нижняя), в левом легком 2 доли (верхняя и нижняя). Верхняя доля левого легкого аналогична верхней и средней долям правого легкого, вместе взятым. Доли отделены друг от друга междолевыми щелями. Висцеральная плевра покрывает не только легкие, но и междолевые щели. Нормальная плевра на рентгенограммах не видна, поэтому судим о долях по анатомическим данным. При уплотнении междолевой плевры она видна на снимках в виде полосок, и мы можем судить о расположении долей.

Справа 2 щели: главная или косая отделяет нижнюю долю от верхней и средней; горизонтальная щель отделяет верхнюю долю от средней. Слева косая междолевая щель отделяет верхнюю долю от нижней.

Если не видно уплотнения плевры, то ориентировочно судим о щелях следующим образом. Справа косая междолевая щель начинается сзади на уровне заднего отрезка 4 ребра, дальше идет косо книзу и кпереди и заканчивается на уровне переднего отрезка 6 ребра. Горизонтальная междолевая щель чаще всего проецируется на уровне переднего отрезка 4 ребра. Слева косая междолевая щель идет примерно так же, как справа. Но в действительности на рентгенограммах не всегда получается соответствие положения щелей с указанными анатомическими ориентирами (из-за индивидуальных вариантов строения легких и особенностей рентгеновского изображения). При патологических изменениях в легких (пневмонии, плевриты) плевра, как правило, уплотняется и видна на снимках в виде «полосок» по ходу междолевых щелей. При этом следует помнить, что при уплотнении плевры в горизонтальной щели «полоска» видна и в прямой, и в боковой проекции (совпадает с ходом рентгеновских лучей), а косая щель в виде «полоски видна» только в боковой проекции (в прямой проекции она не совпадает с ходом рентгеновских лучей).

Трахея делится на правый и левый главные бронхи (I порядка), правый главный бронх короче и шире, правый главный бронх делится на 3 долевых бронха (II порядка), слева – на 2 долевых бронха. Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (справа и слева (в нижней доле) – III порядка, слева в верхней доле IV порядка). Справа – промежуточный бронх – между отхождением верхнедолевого и среднедолевого бронха.

Главные, долевые и сегментарные бронхи хорошо видны на томограммах (их называют крупными бронхами).

В правом легком 10 сегментов:

Верхняя доля: S₁ - верхушечный, S₂ - задний, S₃ – передний

Средняя доля: S₄ – наружный (латеральный), S₅ – внутренний (медиальный)

Нижняя доля: S₆ – верхний, S₇ – нижне-внутренний (медиально-базальный), S₈ – нижне-передний (передне-базальный), S₉ – нижне-наружный (латерально-базальный), S₁₀ – нижне-задний (задне-базальный)

В левом легком – 9-10 сегментов (часто нет S₇).

Верхняя доля: S₁ - верхушечный, S₂ - задний, S₃ – передний, S₄ – язычковый верхний, S₅ – язычковый нижний (язычок аналогичен средней доле правого легкого)

Нижняя доля: S₆ – верхний, S₇ – нижне-внутренний (медиально-базальный) бывает не всегда или сливается с S₈, S₈ – нижне-передний (передне-базальный), S₉ – нижне-наружный (латерально-базальный), S₁₀ – нижне-задний (задне-базальный)

Семиотика заболеваний легких

Заболевания легких многочисленны. Все они рентгенологически характеризуются основными группами симптомов: затемнениями, просветлениями и изменением легочного рисунка.

1. Затемнение.

Наиболее частый симптом, он бывает при любом уплотнении легочной ткани: при пневмониях, опухолях, туберкулезе, наличие жидкости в плевральной полости, при разрастании соединительной ткани и т.д. Затемнение может занимать все легкое, долю (долевая пневмония, ателектаз доли, реже туберкулез), сегмент, дольку, ацинусы (очаговая пневмония, метастазы, диссеминированный туберкулез). Линейные тени бывают при дисковидных ателектазах, уплотнении междолевой плевры.

Если в легком обнаруживается симптом затемнения, то обычно описывают 8 признаков:

1. Положение тени (какое легкое, доля, сегмент).

2. Число (количество) теней – одна, несколько, много, диссеминация.

3. Форма тени (округлая, неправильная, линейная, форма доли, сегмента).

4. Размеры тени.

5. Интенсивность тени. Она бывает малая, средняя, большая. Интенсивность зависит от плотности анатомического субстрата. Чем плотнее патологическое образование в легком, тем интенсивнее ее тень. Но и при одинаковой плотности интенсивность тени может быть различной в зависимости от толщины патологического образования, обусловившего затемнение. Классически при оценке интенсивности тени ее сравнивают с тенью ребер. При большой интенсивности ребра «сквозь» затемнение не видны. При средней интенсивности на фоне тени видны ребра. При малой интенсивности на фоне тени виден даже легочный рисунок. Если снимок сделан жесткими лучами (при большом напряжении), то даже при большой интенсивности тени на фоне ее видны ребра. Поэтому лучше сравнивать интенсивность затемнения с тенью печени или сердца. Тень печени всегда имеет большую интенсивность (она плотная и толстая).

6. Структура тени бывает однородной и неоднородной. Например, жидкость – однородная анатомическая среда, поэтому тень ее всегда однородная. При очаговой пневмонии участки воспаления (уплотнения) могут чередоваться с воздушными участками, в этих случаях тень пневмонической инфильтрации неоднородна.

7. Контуры тени (границы, очертания тени) могут быть четкими и нечеткими, ровными и неровными. Четкость контуров образования в легком говорит о наличии капсулы вокруг него и о том, что образование ограничено плеврой (осумкованный междолевой плеврит, крупозная пневмония верхней доли справа, ограниченная снизу горизонтальной междолевой щелью и т.д.). Нечеткие контуры бывают чаще при острых воспалительных процессах, например, свежих туберкулезных очагах. Когда очаги уплотняются и инкапсулируются, контуры их становятся четкими.

8. Смещаемость тени обычно определяется при рентгеноскопии. Просим больного подышать, и смотрим, как и куда смещается тень или совсем не смещается.

Чтобы легче запомнить эти 8 признаков затемнения, можно сложить первые слоги этих признаков и тогда получается 2 фантастических имени: ПО-ЧИ-ФО-РА и ИН-РИ-КО-С.