Эндопротезирование суставов при травмах

Эндопротезирование сустава - реконструктивное хирургическое вмешательство, которое состоит в замещении патологически измененных сочленяющихся суставных поверхностей костей искусственными для купирования болевого синдрома, восстановления подвижности сустава и функции конечности. В настоящее время это один из основных методов лечения ортопедических больных. Эта операция, как никакая другая, обеспечивает быстрый лечебный эффект, полноту восстановления функции, повышение качества жизни, возвращение трудоспособности, бытовую и социальную независимость. По мнению многих крупных специалистов, это одно из самых успешных и рентабельных хирургических вмешательств в медицине вообще, и особенно из числа предложенных для лечения последних стадий заболевания у человека. Именно этим объясняется повсеместный бурный рост количества выполняемых операций по замене суставов, что подтверждается многочисленными эпидемиологическими исследованиями.

Однако при лечении пациентов со свежими повреждениями крупных суставов данный вид оперативного вмешательства менее распространен и выполняется по строгим показаниям, так как в большинстве случаев возможно полноценное восстановление функции конечности после консолидации перелома. В этих условиях основными факторами, ограничивающими имплантацию искусственных суставов, являются, с одной стороны, высокая эффективность современных методик остеосинтеза, а с другой - неблагоприятный долгосрочный прогноз функционирования имплантата у пациентов молодого и среднего возраста, а также трудности лечения осложнений эндопротезирования.

Таким образом, несмотря на возможное быстрое восстановление функции поврежденного крупного сустава путем его замены на искусственный, эндопротезирование при переломах в области крупных суставов в большинстве случаев нецелесообразно ввиду неоправданно большого объема хирургической агрессии, высокого риска послеоперационных осложнений и возможных будущих проблем с нестабильностью имплантата. Однако имеются повреждения, при которых эндопротезирование служит методом выбора и позволяет получить оптимальный функциональный результат в кратчайшие сроки.

Это, в первую очередь, переломы, наблюдающиеся преимущественно у людей пожилого и старческого возраста, такие, как переломы шейки бедренной кости со смещением и оскольчатые (четырехфрагментарные) переломы и переломовывихи проксимального отдела плечевой кости. В меньшей степени это сложные переломы области локтевого сустава, когда выполнение стабильного остеосинтеза затруднительно, а ожидаемый функциональный результат неудовлетворителен.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости

В травматологии наиболее частая причина замены сустава - перелом шейки бедренной кости. Это обусловлено и характером повреждения, и распространенностью этих переломов, и контингентом пострадавших. Около 30-40% медиальных переломов приходится на возрастную группу старше 70 лет. В этом возрасте подавляющее большинство пациентов имеют выраженные изменения кости, препятствующие стабильной фиксации отломков, а повреждение кровеносных сосудов вследствие смещения костных фрагментов не только ухудшает условия для консолидации перелома, но и может вызвать аваскулярные изменения головки бедренной кости. Как следствие, у пациентов пожилого возраста после остеосинтеза возрастает риск повторного оперативного вмешательства в связи с нестабильностью конструкции на фоне остеопороза, при этом частота несращения перелома может достигать 33-40%, асептического некроза головки бедренной кости - 12,5-20%. Хирургические вмешательства, выполняемые при несостоятельности остеосинтеза, в прогностическом отношении менее благоприятны, чем первичное эндопротезирование. Это связано с целым рядом факторов:

- плохое качество кости в области поврежденного сустава (выраженная потеря костной массы вследствие отсутствия полноценной нагрузки на оперированную конечность после перелома);

- повреждение вертлужной впадины при протрузии металлической конструкции для остеосинтеза;

- локальные склеротические изменения в проксимальном отделе бедренной кости и перфорация наружной кортикальной стенки в области нахождения фиксатора;

- весьма частое инфицирование области ложного сустава.

Всё это не только затрудняет процесс имплантации искусственного сустава, но и существенно ухудшает ранний функциональный результат эндопротезирования, а также влияет на долгосрочное поведение имплантата. Поэтому при наличии перелома шейки бедренной кости со смещением у пациентов пожилого возраста «золотым стандартом» лечения служит первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Вопрос о консервативном лечении пациентов пожилого возраста с переломом шейки бедренной кости в настоящее время вообще не ставится ввиду крайне неблагоприятного прогноза для жизни пациента. При консервативном лечении смертность в первый год после травмы может достигать 36-60%, при этом в первый месяц она превышает показатели для пациентов соответствующего возраста в 15 раз, во второй - в 7 раз. Даже внутригоспитальная летальность в первый месяц составляет 28,5%. Единственным противопоказанием к хирургическому лечению пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости выступает крайне тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить даже малотравматичное вмешательство.

Первые попытки замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости связаны с именами братьев Жюде (1946), которые предложили эндопротез головки из полиметилметакрилата, а также A.T. Мура (1950) и Ф.Р. Томпсона (1951), которые разработали свои варианты однополюсных эндопротезов из более износостойкого материала виталлиума (кобальт-хроммолибденовый сплав). Простота выполнения операции однополюсного эндопротезирования, малая кровопотеря, быстрая реабилитация пациентов и хороший краткосрочный функциональный результат этого метода быстро завоевали популярность. Однако изменения хряща вертлужной впадины в отдаленные сроки и связанный с этим болевой синдром заставили исследователей продолжать поиск оптимальных имплантатов для замены сустава. Альтернативой однополюсным эндопротезам стали тотальные эндопротезы Charnley, McKee и Watson-Farrar. В 1974 г. Дж.Е. Бэйтман усовершенствовал однополюсное эндопротезирование, разработав биполярную головку. В России развитие однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости началось с модификации в 1961 г. А.В. Капланом и А.И. Антоновым конструкции A.T. Mура, под названием эндопротез Мура-ЦИТО. Данная модель выпускалась отечественной промышленностью вплоть до 1990-х годов. Помимо А.В. Каплана, свои модели однополюсных эндопротезов для замещения головки бедра при переломе шейки предлагали Я.Л. Цивьян, А.П. Верещагин, А.В. Воронцов, А.В. Войтович, В.В. Ключевский и др. За прошедшие годы эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у пожилых пациентов стало рутинной операцией. В многочисленных исследованиях изучены достоинства и недостатки применения различных конструкций эндопротезов (однополюсных, биполярных, тотальных), определены оптимальные сроки выполнения операции, выявлены проблемы, присущие разным методикам эндопротезирования и различным доступам к суставу, проведена оценка различных методов анестезии.

Тем не менее на сегодняшний день оперирующие хирурги до сих пор расходятся в вопросах тактики лечения переломов шейки бедренной кости. Когда больному выполнять остеосинтез, а когда лучше произвести замену сустава, какой выбрать эндопротез: тотальный, биполярный или однополюсный - и какой использовать доступ к суставу? На эти вопросы пока еще нет однозначного ответа, хотя большинство исследователей сходятся во мнении, что пациентам моложе 60 лет во всех случаях целесообразно попытаться сохранить сустав, выполнив остеосинтез перелома, а пациентам старше 70 лет предпочтительно сразу провести операцию эндопротезирования. В возрасте от 60 до 70 лет вопрос решают, как правило, индивидуально. Выбор протеза также осуществляют согласно возрастным критериям: у пациентов в возрасте от 70 до 80 лет предпочтительнее тотальное эндопротезирование, а пациентам старше 80 лет целесообразнее выполнить имплантацию однополюсного или биполярного эндопротеза. При этом существенной разницы, влияющей на качество жизни, между однополюсным и биполярным эндопротезом в первый год после операции не обнаружено, хотя необходимо отметить, что такой подход к выбору хирургической тактики имеет очень существенный недостаток: не всегда паспортный возраст служит критерием физического здоровья. Более объективную систему выбора эндопротеза разработали и внедрили в американской клинике Lahey. Выбор имплантата осуществляется по пяти категориям: возраст, масса тела, предполагаемая активность после операции, качество кости в проксимальном отделе бедра и показатели общего здоровья, на основании показателей шкалы Американского общества анестезиологов. Оцененные по пятибалльной шкале показатели суммируются, и соответственно результату осуществляется выбор имплантата. Аналогичным образом можно выбирать метод лечения - остеосинтез или эндопротезирование. Что касается сроков оперативного вмешательства, то у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно произвести замену сустава или остеосинтез в ближайшее время после травмы - не позднее чем через 3 сут. Это позволяет с наименьшими потерями вернуть пациента к преморбидному уровню функционирования и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

В идеале необходимо иметь рентгенограммы с известным увеличением (обычно 20%) поврежденного тазобедренного сустава в двух проекциях (переднезадняя и боковая) и обзорную рентгенограмму таза с захватом обоих тазобедренных суставов. По рентгенограммам поврежденного тазобедренного сустава с помощью шаблонов определяют размеры вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза. По рентгенограммам таза по здоровому суставу определяют глубину посадки бедренного компонента и необходимый оффсет. Методика предоперационного планирования подробно представлена во многих руководствах по эндопротезированию тазобедренного сустава (Руководство по эндопротезированию ТБС, 2008; Adult hip 2007).

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ЭНДОПРОТЕЗЫ

В зависимости от замещаемой поверхности выделяют однополюсные (рис. 14-45), биполярные (рис. 14-46) и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава (рис. 14-47). По типу фиксации компонентов различают цементное (см. рис. 14-47), бесцементное (рис. 14-48) и гибридное (рис. 14-49; цементная ножка - бесцементная чашка) эндопротезирование.

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава состоит из вертлужного и бедренного компонентов и головки (рис. 14-50, а). Однополюсный эндопротез состоит из ножки и головки, соответствующей по размеру удаленной головке бедренной кости (рис. 14-50, б). Разновидность однополюсного эндопротеза - биполярный, иногда называемый субтотальным (рис. 14-50, в). Биполярная головка значительно отличается от однополюсной, и движения в ней происходят не только между хрящом вертлужной впадины и металлической поверхностью, но и во внутреннем узле, между маленькой головкой (обычно диаметром 28 мм) и полиэтиленовым вкладышем. Такая конструкция уменьшает интенсивность истирания хряща вертлужной впадины, так как движения происходят главным образом внутри металлополимерного узла.

Рис. 14-45. Однополюсный эндопротез тазобедренного сустава.

Рис. 14-46. Биполярный эндопротез тазобедренного сустава.

Рис. 14-47. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава цементной фиксации.

Рис. 14-48. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава бесцементной фиксации.

Рис. 14-49. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации.

Рис. 14-50. Конструкции эндопротезов: а - тотальный эндопротез; б - однополюсный эндопротез; в - биполярный эндопротез.

КОМПОНЕНТЫ ЭНДОПРОТЕЗА

Вертлужный компонент (чашка)

Бесцементные вертлужные компоненты фиксируются в кости за счет плотной посадки и создания «press-fit»-эффекта при минимальном покрытии чашки собственной костной тканью не менее 70%. Первичная прочная фиксация чашки достигается тем, что размер имплантата превышает размер подготовленного костного ложа.

Существуют два основных типа чашек:

- резьбовые;

- забивающиеся.

• В первом случае протез имеет вид усеченного конуса с высотой резьбы 2-3 мм и шагом резьбы 3-4 мм. Наличие резьбы обеспечивает прочную первичную фиксацию, а микроструктурированное покрытие - вторичную, за счет остеоинтеграции. Фиксация чашки обеспечивается врезанием острых граней в стенки вертлужной впадины. У пациентов с переломами шейки бедренной кости ввиду выраженного ухудшения качества кости в области вертлужной впадины могут использоваться завинчивающиеся чашки с более частыми витками резьбы. К преимуществам этого типа имплантата необходимо отнести хорошую первичную фиксацию без использования дополнительных винтов. Недостаток вкручивающихся чашек - возможность рассасывания костной ткани между витками резьбы и связанной с этим нестабильности.

• Второй тип имплантата, более распространенный, имеет форму полусферы или сегмента полусферы с различным покрытием для врастания костной ткани. Некоторые модели имеют дополнительные элементы крепления в виде лепестков, скоб, пластин, штифтов, выступов на экваторе и др. Толщина пористого покрытия составляет 1-2 мм, размер пор колеблется от 50 до 200 мк. В качестве покрытия применяют металлические шарики, титановую проволоку, сетку, плазменное напыление и др. Требования к внутренней стороне чашек однозначны: она должна быть гладкой. Наличие неровностей может служить помехой для плотного прилежания полиэтиленового вкладыша. Кроме того, создаются предпосылки для появления продуктов стирания полиэтилена при микроподвижности внутри чашки.

Чашки могут быть выполнены как с отверстиями для дополнительной фиксации винтами, так и без них. Однако наличие отверстий может иметь негативные последствия; продукты стирания полиэтилена под давлением проникают в губчатую костную ткань, вызывают макрофагальное воспаление, появление гранулем и развитие остеолиза. В связи с этим отверстия в компонентах для первичного эндопротезирования располагают только в необходимом секторе 90?. В некоторых моделях предусмотрены специальные завинчивающиеся заглушки.

Имеются различные механизмы фиксации вкладыша. Наиболее распространенный из них - разрезанное пружинное кольцо, которое находится в прорези чашки с внутренней поверхности. Наличие такого кольца препятствует извлечению вкладыша; для увеличения ротационной стабильности на кромке кольца есть отверстия или, наоборот, создаются металлические кромки. Некоторые фирмы пошли по пути плотной посадки вкладыша в металлическую чашку, антиротационную функцию играет его фестончатый край. Вкладыш может быть нейтральным или иметь антилюксационный наклон под углом 10 или 20?. Наклон вкладыша в виде козырька нужен, чтобы предотвратить вывихи головки, устанавливая чашку в вертикальном положении (при ацетабулярной дисплазии). Минимальная толщина полиэтиленового вкладыша - 6 мм.

Узел трения эндопротеза - наиболее уязвимая часть. Ввиду меньшей по сравнению с молодыми пациентами степени двигательной активности после операции у пациентов с переломами шейки бедра в подавляющем большинстве случаев используется стандартная пара трения металл-полиэтилен. Применение альтернативных пар трения (металл-кросслинк-полиэтилен, металл-металл и керамика-керамика) осуществляется по особым показаниям в отдельных случаях (сравнительно молодой возраст, активный образ жизни до травмы, тучность пациента и т.д.).

Цементный вертлужный компонент не имеет металлической основы и изготавливается из высококачественного сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Обычно наружная поверхность цементной чашки имеет ребристость для лучшего контакта с костным цементом, специальные штырьки для упора в кость и формирования более равномерной цементной мантии и рентгеноконтрастные элементы в виде колец из проволоки. Фланец цементной чашки изготавливают в виде «полей шляпы», что при имплантации препятствует выходу костного цемента при давлении на чашку, уплотняет костный цемент и тем самым улучшает проникновение цемента в кость и элементы чашки. Полиэтиленовая ацетабулярная чашка фиксируется при помощи костного цемента в подготовленном костном ложе. Поскольку полиметилметакрилат не является клеем, фиксация достигается за счет проникновения цемента в поры губчатой костной ткани и неровности полиэтилена.

Головки эндопротеза производятся из нержавеющей стали, сплава кобальтохрома, циркониевой или алюминиевой керамики. Поскольку фирмы-производители выпускают головки различных диаметров, у пациентов с переломами шейки бедренной кости целесообразно использовать больший диаметр из возможных, так как больные пожилого возраста составляют группу риска развития вывиха. Головку устанавливают на шейку бедренного компонента, которая выполнена по принципу конуса Морзе.

Бедренный компонент

Бедренные компоненты эндопротеза бесцементной фиксации стабилизируются за счет плотного контакта ножки с эндостальными структурами бедренной кости, поэтому имплантат должен соответствовать индивидуальным анатомическим особенностям костномозгового канала бедренной кости. Однако в подавляющем большинстве случаев при переломах шейки бедренной кости, поскольку происходят они на фоне остеопороза, у пациентов выявляют круглую форму канала (по типу «дымовой трубы»). Соответственно бедренный компонент должен хорошо фиксироваться в таком костномозговом канале, и это несколько ограничивает возможный выбор хирурга. Для круглого канала не подходят прямые клиновидные компоненты типа Spotorno; нецелесообразно использовать конические и круглые компоненты, потому что ввиду истончения кортикальных стенок требуются довольно массивные имплантаты. Из бесцементных компонентов лучше использовать клиновидные компоненты с прямоугольным сечением (типа Zweimuller) и клиновидные ножки, изогнутые в проксимальном отделе (типа Muller). Такая форма ножек позволяет обеспечить хорошую ротационную стабильность даже в широких круглых каналах.

Бедренные компоненты цементной фиксации изготавливаются из прочных кобальтохромовых сплавов или нержавеющей стали. Необходимо учитывать, что полиметилметакрилат не клей, он лишь заполняет эндостальное пространство без адгезии с металлической ножкой. Многочисленные клинические исследования показали, что гладкие полированные ножки имеют преимущества перед протезами с шероховатой поверхностью. Ножка должна иметь возможность легкого оседания в цементной мантии для компенсации пластической деформации костного цемента. Исходя из понимания этого механизма ножка должна иметь форму клина. В этом случае нагрузка равномерно распределяется на всю цементную мантию. Кроме того, клиновидная форма обеспечивает плотную постоянную посадку и препятствует микроподвижности.

Важным вопросом долговечности цементного протеза служит наличие равномерной цементной мантии и правильного положения ножки в костномозговом канале. Крайне важно установить ножку в нейтральном или вальгусном положении. Это сводит к минимуму вероятность контакта средней и дистальной части ножки со стенкой бедренной кости, что является основной причиной формирования костных кист и разрушения цемента. Для профилактики этого контакта и создания равномерной цементной мантии применяют дистальные централизаторы ножки. В некоторых моделях протезов предусмотрены и проксимальные централизаторы. Величина цементной прослойки между костной тканью и ножкой протеза должна быть не менее 2 мм. Наибольшую известность среди ножек цементной фиксации имеют классические ножки Charnley, Exeter и Muller. Многолетний опыт применения этих имплантатов показал, что их выживаемость достигает 92-95% в течение 10 лет, а отдельные долгосрочные исследования свидетельствуют о возможной эффективной эксплуатации таких ножек и через 30-35 лет.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ, ТЕХНИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Хирургические доступы к тазобедренному суставу

На сегодняшний день на рынке представлен широкий модельный ряд эндопротезов, для которых существует своя техника установки, но основное различие состоит в хирургическом доступе к суставу. При этом наибольшее распространение получили переднебоковой и заднебоковой доступы. По данным различных авторов, при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста предпочтительнее заднебоковой доступ, сохраняющий ягодичную группу мышц, что позволяет гораздо раньше активизировать пациентов и сократить сроки реабилитации. Однако при заднебоковом доступе значительно чаще происходят вывихи и повреждения нервов, хотя через год после операции функциональные результаты практически не различаются. Необходимо также отметить, что выбор хирургического доступа во многом зависит от предпочтений оперирующего хирурга и его опыта.

Переднебоковой доступ

Положение больного на операционном столе на спине или на здоровом боку с фиксацией тела упорами на уровне таза (рис. 14-51). При положении пациента на спине противоупор устанавливают на уровне таза с противоположной стороны от места оперативного вмешательства, дополнительно под крестец подкладывают небольшой валик. При положении пациента на боку таз жестко фиксируют в строго вертикальном положении, боковые держатели сдавливают лонные кости и крестец.

Рис. 14-51. Положение пациента на боку и на спине при переднебоковом доступе.

Рис. 14-52. Размещение нижней конечности при обработке канала бедренной кости.

Необходимо контролировать, чтобы операционный стол был строго параллелен полу, что дает возможность хирургу правильно ориентировать протез. После подготовки кожи больного укрывают таким образом, чтобы обеспечить свободу движений в оперируемой конечности. При положении пациента на боку спереди от больного формируют стерильный карман для размещения нижней конечности во время обработки бедренного канала (рис. 14-52).

Доступ к тазобедренному суставу производят линейным разрезом длиной 10-15 см на уровне середины большого вертела и дистально вдоль середины бедра (рис. 14-53). Проксимальная часть линейного разреза может быть слегка изогнута кпереди и заканчиваться на 4-5 см выше большого вертела.

После разреза кожи и подкожной клетчатки илиотибиальный тракт рассекают продольно и удерживают ранорасширителем. Визуализируется средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, и латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis. Следующий этап - тупое продольное разделение мышечных волокон m. gluteus medius на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела (рис. 14-54).

Необходимо обратить внимание на сохранение нижней ветви верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами на расстоянии около 5 см выше верхушки большого вертела. Далее среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра единым блоком отделяют субпериостально от передней поверхности большого вертела. Отделять среднюю ягодичную мышцу, m. gluteus medius, необходимо, сохраняя сухожильную структуру на большом вертеле для последующего присоединения. Осуществляют доступ к капсуле сустава. Мышцы отводят, используя ретракторы Хомана, установленные на уровне малого вертела бедра, переднего края вертлужной впадины и верхней части шейки бедренной кости. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего удаляют головку бедренной кости штопором (рис. 14-55).

Рис. 14-53. Линия кожного разреза при переднебоковом доступе.

Рис 14-54. Линия отсечения m. gluteus medius и m. vastus lateralis (а); расположение ретракторов Хомана (б).

Остатки круглой связки в области вырезки вертлужной впадины иссекают. При однополюсном эндопротезировании необходимо сохранить целостность головки, так как устанавливаемый размер головки эндопротеза должен соответствовать размеру удаленной головки, измеренному после ее удаления. В случае тотального эндопротезирования необходимо осуществить визуализацию вертлужной впадины, отводя бедро кзади и установив ретракторы Хомана на передний, верхний и задний край вертлужной впадины (рис. 14-56).

На следующем этапе производят обработку вертлужной впадины фрезами с удалением остатков хряща и склерозированной костной ткани, после чего устанавливают вертлужный компонент. В случае, когда устанавливается однополюсный эндопротез, обработку впадины не производят, а начинают обработку бедренной кости. Для этого выводят проксимальный отдел бедренной кости (рис. 14-57).

Для этого под большой вертел устанавливают широкий ретрактор Хомана, приподнимают проксимальный отдел бедренной кости, ноге придают положение приведения и наружной ротации. Коленный сустав сгибают под углом 90?, при положении пациента на боку ногу укладывают в заранее сформированный карман. Второй ретрактор устанавливают по внутренней поверхности бедренной кости на уровне малого вертела. Дальнейшие манипуляции по имплантации эндопротеза описаны в разделе «Техника эндопротезирования».

Рис. 14-55. Расположение ретракторов Хомана при выделении головки бедренной кости (а); удаление головки бедренной кости штопором (б).

Рис. 14-56. Расположение ретракторов Хомана для визуализации вертлужной впадины (а); обработка вертлужной впадины фрезами (б).

Рис. 14-57. Расположение ретракторов Хомана при выведении проксимального отдела бедренной кости.

Заднебоковой доступ

Положение больного на операционном столе на здоровом боку с жесткой фиксацией тела упорами на уровне таза. Боковыми упорами операционного стола сдавливают лонные кости и крестец в строго вертикальном положении (рис. 14-58).

Производят доступ к тазобедренному суставу линейным разрезом длиной 10-15 см на уровне середины большого вертела и дистально вдоль середины

бедра (рис. 14-59). Проксимальная часть линейного разреза может быть слегка изогнута кзади и заканчиваться на 4-5 см выше большого вертела.

После разреза кожи и подкожной клетчатки широкую фасцию рассекают на уровне большого вертела и расширяют кзади по линии кожного разреза, удерживают ранорасширителем. Большую ягодичную мышцу, m. gluteus maximus, разделяют тупо по линии мышечных волокон. Короткие наружные ротаторы выделяют и пересекают в месте их прикрепления (рис. 14-60), оставляя сухожильную манжетку для последующего восстановления.

Короткие ротаторы затем тупо отделяют от задней капсулы и отводят медиально, что обеспечивает дополнительную защиту седалищного нерва. Для увеличения стабильности сустава и предотвращения вывихов в послеоперационном периоде короткие наружные ротаторы можно оставить [Kim Y.S., 2008, патент 2010], но данная тактика рекомендуется только опытным хирургам, так как в этом случае возникают технические трудности при установке и вертлужного, и бедренного компонента эндопротеза. Разрез капсулы идет косо от вертлужной губы к уровню малого вертела. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего производят удаление головки бедренной кости штопором. Остатки круглой связки в области вырезки вертлужной впадины иссекают. Как отмечалось ранее, при однополюсном эндопротезировании необходимо сохранить целостность головки, чтобы определить размер головки эндопротеза. В случае тотального эндопротезирования необходимо осуществить визуализацию вертлужной впадины, отведя бедро кпереди и установив ретракторы Хомана на передний, верхний и задний края вертлужной впадины. На следующем этапе производят обработку вертлужной впадины фрезами, удаляя остатки хряща и склерозированной костной ткани, после чего устанавливают вертлужный компонент. В случае, когда устанавливают однополюсный эндопротез, обработку впадины не производят, а начинают обработку бедренной кости. Для этого выводят ее проксимальный отдел. Под большой вертел устанавливают широкий ретрактор Хомана, приподнимают проксимальный отдел бедренной кости, ноге придают положение приведения и внутренней ротации, коленный сустав сгибают под углом 90?. Второй ретрактор устанавливают по внутренней поверхности бедренной кости на уровне малого вертела. На следующем этапе определяют уровень остеотомии, производят резекцию и удаляют оставшуюся часть шейку бедренной кости по уровню предоперационного планирования. Дальнейшие манипуляции по имплантации эндопротеза описаны в следующем разделе.

Рис. 14-58. Положение пациента на боку при заднебоковом доступе.

Рис. 14-59. Линия кожного разреза при заднебоковом доступе.

Рис. 14-60. Пересечение коротких наружных ротаторов.

ТЕХНИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Особенности подхода к вертлужной впадине

Эндопротезирование тазобедренного сустава при недавних переломах шейки бедренной кости не относится к сложным случаям, но, тем не менее, выполнение такой операции имеет свои особенности. Первое, с чем придется столкнуться, - техническая сложность удаления головки. При переломе шейки характерное положение нижней конечности - укорочение и наружная ротация. Соответственно, сустав и головка бедренной кости находятся дистальнее, чем обычно. При этом вследствие наружной ротации бедренной кости головка находится под бедром, а ввиду того, что перелом внутрисуставной, ротационное изменение положения конечности не позволит адекватно натянуть капсулу сустава и при ее рассечении хорошо визуализировать край вертлужной впадины и находящуюся в ней головку. Кроме того, при избыточной ротации конечности не произойдет вывиха головки. Для удаления головки необходимо отвести бедро однозубым крючком с одновременной тракцией по оси конечности. При этом щель сустава расширится, появится возможность ввести туда лопатку Буяльского и с ее помощью или с использованием штопора удалить головку. В отдельных случаях можно сначала произвести резекцию оставшейся части шейки на необходимом уровне, а затем, уже установив ретракторы Хомана, удалить головку.

Подготовка вертлужной впадины

Ключевым моментом обработки вертлужной впадины служит ее хорошая визуализация, которую обеспечивают при переднем доступе, смещая бедро кзади, а при заднем - кпереди. Обычно при свежих переломах не возникает проблем с отведением бедра, но при небольшой степени ретракции достаточно, приподнимая большой вертел однозубым крючком, мобилизовать напряженные участки капсулы по месту ее прикрепления к бедренной кости. Критерием достаточности мобилизации служит возможность свободного отведения проксимальной части бедренной кости при потягивании однозубым крючком. В отличие от стандартного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости ввиду вполне выраженного остеопороза целесообразно обрабатывать впадину только руками, не прибегая к помощи силового оборудования. Это позволит аккуратно снять хрящ до субхондральной кости, не нарушая ее целостности, что имеет большое значение для надежной цементной фиксации.

Важный момент - направление обработки впадины: фреза должна быть направлена под углом 45? во фронтальной плоскости и под углом 10-15? - в сагиттальной (с учетом естественной антеверсии вертлужной впадины; рис. 14-61).

При заднем доступе к тазобедренному суставу рекомендуется формировать вертлужную впадину под углом 20-25? антеверсии. Критериями достаточности обработки являются полное покрытие последней фрезы, плотное внедрение фрезы в костную ткань, наличие кровоточащей губчатой кости. При этом важно не повреждать внутреннюю стенку вертлужной впадины. Наряду с покрытием фрезы необходимо обратить внимание на наличие костных остеофитов, которые чаще всего располагаются по нижней поверхности. Для профилактики импиджментсиндрома и вывихов протеза остеофиты удаляют при помощи остеотома и кусачек Люэра. При установке чашки цементной фиксации необходимо дополнительно сформировать три тупых канала диаметром 10-12 мм в подвздошной, седалищной и лонной костях и множество мелких в субхондральной кости.

Установка бесцементной чашки

При установке бесцементной чашки для достижения «press-fit»-эффекта размер имплантата должен превышать внутренний размер вертлужной впадины после ее обработки фрезами. Эта разница, в зависимости от плотности костной ткани, колеблется от 1 до 4 мм и обычно составляет 2 мм. Чашку забивают ударами молотка по направителю, постоянно контролируя погружение и положение имплантата. При правильном подборе размера имплантата его внедрение в вертлужную впадину происходит постепенно, с каждым ударом молотка, при этом чувствуется умеренное сопротивление костной ткани. Контроль за погружением чашки на дно вертлужной впадины можно осуществить через отверстия для винтов (рис. 14-62, см. цв. вклейку).

Рис. 14-61. Установка и ориентация вертлужного компонента.

Рис. 14-62. Контроль за глубиной посадки вертлужного компонента.

Плотность посадки протеза определяют, слегка покачивая его за направитель. Если остаются сомнения в прочности первичной фиксации чашки, целесообразно укрепить ее одним или двумя винтами диаметром 6,5 мм. При введении винтов нужно строго соблюдать технологию остеосинтеза: пользоваться направителем, метчиком и измерителем. В противном случае, если происходит нарушение центрации винта, по мере его закручивания головка начинает давить на край отверстия и может привести к нарушению первичной фиксации и ротационному смещению чашки. Если же головка (из-за перекоса винта) полностью не погружается в отверстие, она будет препятствовать установке полиэтиленового вкладыша.

Установка цементной чашки

Необходимо учитывать, что разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна быть 4-6 мм для того, чтобы обеспечить равномерную цементную мантию. Формируют анкерные каналы в подвздошной лонной и седалищной кости длиной до 1-2 см и диаметром около 1 см (рис. 14-63), что в последующем позволит прочнее фиксировать вертлужный компонент.

При цементировании вертлужной впадины на первом этапе тщательно заполняют сформированные каналы и лишь потом - всю остальную полость. Чашку устанавливают при помощи специального направителя, который позволяет придать ей правильную пространственную ориентацию. Через 1,5-2 мин направитель и излишки цемента удаляют, вертлужный компонент удерживают в заданном направлении при помощи толкателя. После затвердевания цемента необходимо проверить прочность фиксации чашки. Для этого надавливают на каждый квадрант имплантата. Если между костью и цементом появляется кровь, это свидетельствует об отсутствии плотной фиксации. В данной ситуации чашку удаляют и процедуру ее установки повторяют.

Подготовка бедренной кости

Губчатую костную ткань межвертельной зоны удаляют при помощи коробчатого остеотома. Ориентиром для установки остеотома служит внутренняя точка шейки бедренной кости (как известно, антеверсия шейки 15? является нормой анатомического строения проксимального отдела бедра), контролем (особенно при дисплазии, когда анатомические взаимоотношения нарушаются) может служить положение надколенника и голени. Удаленную губчатую костную ткань можно использовать в качестве пробки при установке ножки протеза на костный цемент. У пациентов с переломами шейки бедра нередко кость в проксимальном отделе бедра очень рыхлая и пробку для канала приходится изготавливать из удаленной головки бедренной кости.

Рис. 14-63. Расположение сформированных анкерных отверстий во впадине.

Подготовка канала для клиновидной ножки бесцементной фиксации имеет некоторые особенности. Костномозговой канал должен быть открыт коробчатым остеотомом довольно широко для правильной ориентации рашпилей и ножки протеза. При имплантации клиновидной ножки важно избежать ее варусной установки. Вход в канал обрабатывают конической разверткой, измеряют расстояние от наружной стенки канала до заднего края большого вертела, которое должно соответствовать предоперационному планированию. Далее канал формируют при помощи рашпилей без предварительной обработки сверлами (рис. 14-64). В процессе подготовки канала важно сохранить губчатую костную ткань на передней и задней стенке бедренной кости толщиной не менее 2 мм. Это связано с возможностью раскола проксимального отдела бедра при расклинивании кортикальной кости эндопротезом.

При подготовке костномозговой полости к установке цементной ножки сразу после ее вскрытия коробчатым остеотомом при помощи бедренных рашпилей формируют ложе протеза, с учетом правильной ориентировки инструмента, о чем уже говорилось ранее. Наибольший рашпиль, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, будет служить ориентиром для размера протеза. В отличие от бесцементной фиксации, цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата, поэтому не требуется столь точно выбирать размер рашпиля и его соответствие костномозговому каналу. После удаления бедренного рашпиля в канале бедренной кости устанавливают костную или полиэтиленовую пробку (рис. 14-65), которая будет препятствовать распространению костного цемента в дистальном направлении и создаст возможность для введения цемента под давлением.

Рис. 14-64. Обработка и подготовка канала бедренной кости.

Пробное вправление

Направляющую ручку удаляют, в оставшийся в бедренном канале рашпиль вставляют пробную шейку и тест-головку планируемого размера и производят вправление бедра. При пробном вправлении необходимо соблюдать осторожность, так как ослабленная остеопорозом кость подвержена частым переломам. После вправления проверяют длину конечности, стабильность сустава путем сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения и приведения, амплитуду движений. При переднем доступе особое внимание обращают на стабильность сустава в положении разгибания, приведения и наружной ротации и сгибания с внутренней ротацией. При заднем доступе - в положениях сгибания, приведения и внутренней ротации. В норме при вытяжении бедра люфт головки должен составлять 2-3 мм; если он превышает эту величину, необходимо заменить головку на другую, с большей длиной шейкой.

В ходе проверки стабильности сустава возможны различные осложнения. Одним из них является вывихивание бедра кпереди в положении приведения и наружной ротации. Такая ситуация может быть связана с несколькими причинами: с избыточной антеверсией чашки, ножки протеза или обоих этих компонентов; короткой шейкой (что создает предпосылку к упору шейки на задний край чашки протеза); с упором большого вертела на оссификат заднего края вертлужной впадины. При избыточной антеверсии чашки протеза необходимо либо изменить ее положение, либо компенсировать передний отдел чашки полиэтиленовым вкладышем с наклоном 10?. Избыточное положение антеверсии ножки протеза устраняют, формируя новый канал. Импиджмент-синдром легко устраняют, заменяя головку на другую, с более длинной шейкой (что не существенно увеличивает длину ноги и в основном направлено на увеличение «офсета») или резецируя оссификат заднего края вертлужной впадины при помощи остеотома и кусачек Люэра.

Другим осложнением может быть вывихивание бедра кзади в положении сгибания и внутренней ротации. Это осложнение чаще всего связано с установкой чашки эндопротеза в нейтральном положении или ретроверсии (в сагиттальной плоскости) либо недостаточной антеверсии при заднем доступе. Кроме того, возможен импиджмент-синдром, обусловленный контактом протеза с передней стенкой вертлужной впадины. Обнаружив такое положение чашки, необходимо либо ее заменить, либо (при небольшом отклонении) компенсировать ее положение полиэтиленовым вкладышем с 10? наклоном. Костный край вертлужной впадины удаляют остеотомом.

Рис. 14-65. Костная пробка в канале бедренной кости.

Возможен также избыточный люфт головки при вытяжении ноги (даже при длинной шейке). Такая ситуация может быть связана с избыточной резекцией шейки бедренной кости. Компенсировать длину ноги и стабильность сустава можно неполным введением ножки протеза (при цементной установке) либо костной пластикой шейки бедренной кости путем формирования воротничка вокруг проксимальной части ножки эндопротеза из резецированной головки бедренной кости.

Установка ножки эндопротеза

Ножку бесцементной фиксации вводят строго в нейтральном положении, в котором располагался рашпиль. Протез вводят в костномозговой канал руками до умеренного сопротивления, затем ударами молотка по импактору производят его окончательную посадку (рис. 14-66).

При установке цементной ножки особое внимание уделяют технике цементирования бедренного канала. Современная технология цементирования предполагает установку пробки дистальнее конца ножки эндопротеза, ретроградное заполнение костного канала костным цементом и введение ножки эндопротеза под давлением для дополнительного распространения цемента и проникновения его в губчатую костную ткань. При отсутствии возможности ретроградного введения

в канал бедренной кости устанавливают поливинилхлоридную трубку для отведения крови и воздуха, которые обычно препятствуют равномерному заполнению канала бедренной кости костным цементом (рис. 14-67). Ножку вводят и удерживают в правильном положении до полной полимеризации цемента.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Вывих бедра - наиболее частое осложнение после эндопротезирования тазобедренного сустава. Это осложнение легко прогнозировать, поэтому важно знать предрасполагающие факторы и свести к минимуму риск его развития. Среди возможных причин, приводящих к вывиху бедра, следует выделить хирургический доступ, ориентацию компонентов эндопротеза и импиджмент-синдром; восстановление баланса мягких тканей и конструкцию протеза.

Другим серьезным интраоперационным осложнением, частота которых, по некоторым данным, составляет около 2,5%, являются перипротезные переломы бедра. Факторами, предрасполагающими к развитию перелома, служат ревматоидный артрит, метаболические заболевания костной ткани, остеопороз. Также фактором риска выступает использование бесцементных ножек в связи с большим напряжением, которое возникает при плотной посадке имплантата для обеспечения «press-fit»-эффекта.

Рис. 14-66. Установка ножки и головки эндопротеза.

Рис. 14-67. Установка ножки цементной фиксации при ручном методе введения костного цемента.

Из общехирургических осложнений наиболее частые - тромбоз глубоких вен нижней конечности и тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз артерий нижней конечности, жировая эмболия, некроз краев раны, послеоперационное кровотечение.

Послеоперационный период

Проводят антибиотикопрофилактику (обычно цефалоспоринами II поколения) в течение 3 сут и профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. С этой целью назначают низкомолекулярный гепарин в течение 10 дней с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) за 2 дня до отмены прямых антикоагулянтов и дальнейший их прием под контролем международного нормализованного отношения до 35 дней.

Комплекс ЛФК после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава включает динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические сокращения мышц и выполняется в течение 20-30 мин до появления мышечной усталости, с периодичностью 2-3 раза в сутки, вначале под контролем методиста ЛФК, а затем самостоятельно.

Важный элемент раннего реабилитационного периода - обучение больного самостоятельно вставать с постели и ложиться на нее, вначале с помощью методиста по лечебной физкультуре, который поддерживает оперированную ногу в положении отведения. Неоперированную ногу больной сгибает, приподнимает таз и, таким образом, перемещается на край кровати. Кроме того, необходимо обучить больного, вставая с постели, правильно поддерживать оперированную ногу здоровой.

С 6-7-го дня после операции для профилактики сгибательной контрактуры в оперированном суставе разрешают повороты на живот и обратно. При поворотах через здоровую ногу во избежание чрезмерного приведения и внутренней ротации между коленными суставами прокладывают валик или подушку (5-10 поворотов в день). Ранняя ходьба - очень важный элемент реабилитации. В первые дни разрешают ходить по 10-15 мин не более двух раз в день. Нагрузка на оперированную конечность ограничена до «чувства стопы», постепенное увеличение нагрузки разрешают с 3-4-й недели после операции.

В раннем реабилитационном периоде больному не разрешают сгибать бедро в оперированном тазобедренном суставе до угла более 90? с внутренней ротацией и приведением его. Нельзя сидеть на низком стуле, спать на здоровом боку, осуществлять форсированные движения в тазобедренном суставе ни при выполнении упражнений, ни при самообслуживании (допускается легкое чувство дискомфорта от растяжения мышц, проходящее через 2-3 мин).

Правильность установки эндопротеза тазобедренного сустава контролируют на рентгенограммах таза и оперированного сустава в прямой и боковой проекции. В дальнейшем динамическое амбулаторное наблюдение за пациентами и контрольную рентгенографию тазобедренного сустава осуществляют через 3, 6 и 12 мес после операции, затем при отсутствии жалоб - один раз в 2-3 года.