Переломы голени

Переломы проксимального отдела голени

КОД ПО МКБ-10

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-18).

• Тип А - внесуставной перелом:

• 41-А1 - отрывной перелом межмыщелкового возвышения;

• 41-А2 - внесуставной простой метафизарный перелом;

• 41-А3 - внесуставной оскольчатый метафизарный перелом.

• Тип В - неполный внутрисуставной перелом:

• 41-В1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание;

• 41-В2 - неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление;

• 41-В3 - неполный внутрисуставной перелом, сочетающий раскалывание и вдавление мыщелка.

• Тип С - полный внутрисуставной перелом:

• 41-С1 - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный простой);

• 41-С2 - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый);

• 41-С3 - полный внутрисуставной многооскольчатый перелом.

Рис. 14-18. Классификация переломов проксимального отдела большеберцовой кости (41 - большеберцовая или малоберцовая кость - проксимальный отдел).

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы тибиального плато составляют до 4,5% всех переломов голени и 10% всех внутрисуставных переломов.

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются следствием прямого силового воздействия с медиальной или латеральной стороны, осевого сжатия или комбинации осевого и бокового векторов силы. При этом соответствующий мыщелок бедренной кости оказывает сдавливающее или режущее усилие на плато большеберцовой кости.

Преобладает прямой механизм травмы (в большинстве случаев причина - ДТП). При непрямом механизме причиной переломов служит падение с отведением и ротацией голени.

Высокоэнергетические травмы этой области часто сопровождаются повреждением общего малоберцового нерва или одной из его ветвей, подколенной артерии, развитием компартмент-синдрома, а также обширным повреждением мягких тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, на нарушение функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности.

При осмотре можно выявить варусное или вальгусное отклонение голени. При наличии внутрисуставного перелома коленный сустав значительно увеличен в объеме за счет гемартроза, контуры надколенника сглажены. Определяют баллотирование надколенника.

Пальпация верхнего отдела голени и коленного сустава резко болезненна. В ряде случаев может быть выявлена патологическая подвижность, костная крепитация. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в коленном суставе резко ограничены вследствие выраженного болевого синдрома.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Имеется указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего усилия).

Осмотр и физикальное обследование

При клиническом исследовании необходимо оценить состояние кровообращения конечности и наличие неврологического дефицита.

Определение цвета и температуры кожных покровов, возможности движений стопы и пальцев, контроль пульсации на артериях стопы, исследование болевой и тактильной чувствительности обычно позволяют исключить или заподозрить травму магистральных сосудов и нервов.

Внутрисуставные переломы проксимального отдела голени часто сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Лабораторные и инструментальные исследования

Следующий этап при обследовании таких больных - традиционная рентгенография в прямой и боковой проекции. Необходимо отметить, что рентгенограммы в стандартных проекциях не всегда дают нужную информацию, поэтому с целью уточнения диагноза целесообразно осуществлять аксиальные рентгенограммы в положении внутренней и наружной ротации под углом 45?.

Тем не менее даже при использовании дополнительных проекций рентгенография часто не вполне информативна. Поэтому в настоящее время для диагностики характера переломов тибиального плато, а также с целью предоперационного планирования необходимо использовать КТ и(или) МРТ. Эти исследования помогают уточнить характер перелома, а также выявить вне- и внутрисуставные повреждения капсульно-связочного аппарата (рис. 14-19).

Рис. 14-19. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости, КТ.

При наличии клинических признаков ишемии следует провести допплеровское исследование. При сомнительном результате рекомендуется провести ангиографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Показано при переломах проксимального отдела большеберцовой кости без смещения. Внутрисуставные переломы сопровождаются гемартрозом коленного сустава. Целесообразна эвакуация излившейся крови (пункция сустава) с целью предотвратить развитие артрофиброза и, как следствие, контрактур. Иммобилизацию проводят в разрезном гипсовом туторе (от верхней трети бедра до нижней трети голени) в течение 3 нед после травмы. На протяжении последующих 3-5 нед иммобилизацию осуществляют в шарнирном ортезе, позволяющем проводить реабилитационные мероприятия по восстановлению объема движений в коленном суставе; рекомендуют дозированную нагрузку (до 25% массы тела) на поврежденную конечность.

При переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения, сопровождающихся клиникой повреждения капсульно-связочного аппарата, после консолидации перелома целесообразно провести лечебно-диагностическую артроскопию коленного сустава.

Хирургическое лечение

Выделяют следующие принципы лечения переломов этой области:

- анатомически точная репозиция, включает восстановление конгруэнтности сустава и оси конечности;

- поднятие импрессированного участка кости единым блоком;

- замещение дефекта метафиза трансплантатом;

- достижение абсолютной стабильности при выполнении остеосинтеза;

- ранняя мобилизация (необходима не только для восстановления объема движений, но и для благотворного влияния на процесс восстановления суставного хряща).

Время проведения оперативного вмешательства определяют после спадения отека мягких тканей исходя из состояния кожных покровов.

Основные цели оперативного лечения внесуставных переломов типа А1-3 - восстановление длины и оси большеберцовой кости, а также устранение ротационных смещений.

Задачи хирургического лечения внутрисуставных переломов типа В1-3 - анатомически точная репозиция, устранение импрессии суставной поверхности и замещение дефекта метафиза костным аутотрансплантатом, абсолютно стабильный остеосинтез. В случаях чистой импрессии целесообразно использовать артроскопическую технику.

Остеосинтез канюлированными винтами применяют при переломах типа А1 (перелом межмыщелкового возвышения), В1 и В2 (изолированные переломы мыщелков без импрессии и с ней соответственно). При переломах типа В1 и В2 вначале выполняют артроскопию коленного сустава, оценивают состояние его внутренних элементов, при наличии импрессии - ее зону и характер. При ограниченном повреждении хрящевой поверхности через трепанационное окно импактором восстанавливают конгруэнтность. Заполняют дефект трансплантатом, осуществляют артроскопический контроль репозиции и чрескожную фиксацию мыщелка канюлированными спонгиозными винтами (рис. 14-20).

Остеосинтез опорной мыщелковой пластиной (Т- или L-образной) выполняют при переломах типа В1, В2 при остеопорозе, а также при переломах типа В3 и С (рис. 14-21). После открытой репозиции и заполнения дефекта метафиза губчатой

Рис. 14-20. Фиксация перелома наружного мыщелка большеберцовой кости (В2) спонгиозными винтами.

Рис. 14-21. Остеосинтез перелома наружного мыщелка (В2) винтами и L-образной опорной пластиной.

аутокостью осуществляют временную фиксацию отломков спицами. По наружной поверхности мыщелка устанавливают опорную пластину и фиксируют ее винтами.

При хирургическом лечении переломов типа С1-3 основная цель - анатомическая репозиция и стабильная фиксация внутрисуставного перелома, а также восстановление длины, оси и устранение ротационных смещений метадиафизарной области, что возможно за счет функционально стабильного остеосинтеза. При переломах обоих мыщелков (С1-3) можно применить две пластины.

Остеосинтез проксимальной латеральной большеберцовой пластиной с угловой стабильностью винтов осуществляют при переломах типа А2, А3, В и С. Это метод выбора при лечении переломов типа С, а также при наличии выраженного остеопороза (рис. 14-22). Также с помощью данного фиксатора возможно осуществление малоинвазивного остеосинтеза с проведением закрытой репозиции перелома и чрескожной фиксацией пластины винтами.

При обширном повреждении мягких тканей в случаях высокоэнергетической травмы обычно проводят двухэтапное лечение. До момента заживления мягких тканей иммобилизацию осуществляют при помощи различных аппаратов наружной фиксации (АНФ), в дальнейшем производят окончательную стабильную фиксацию перелома.

Послеоперационное лечение

В первые сутки после операции проводят изометрическую гимнастику. После хирургического лечения применяют анальгетики, антибиотики, с целью профилактики тромбозов и тромботических осложнений используют антикоагулянты и дезагреганты. Активизацию пациентов без нагрузки на поврежденную конечность начинают на третий день после операции. Полную нагрузку при простых переломах разрешают через 8-10 нед, при многооскольчатых, фрагментарных - через 12-14 нед.

Рис. 14-22. Остеосинтез перелома тибиального плато (тип С) проксимальной латеральной большеберцовой пластиной с угловой стабильностью.

Переломы диафиза голени

КОД ПО МКБ-10

S82.2. Перелом диафиза большеберцовой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-23):

• 42-А1 - простой спиральный перелом;

• 42-А2 - простой косой перелом (угол более 30?);

• 42-А3 - простой поперечный перелом (угол менее 30?).

• Тип В - переломы с клиновидным отломком:

• 42-В1 - перелом со спиральным клином;

• 42-В2 - сгибательный клиновидный перелом;

• 42-В3 - оскольчатый клиновидный перелом.

• Тип С - сложные переломы диафиза:

• 42-С1 - спиральный оскольчатый перелом;

• 42-С2 - сложный сегментарный перелом;

• 42-С3 - сложный неправильный перелом.

?        Тип А - простые переломы:

Рис. 14-23. Переломы диафиза большеберцовой кости [42 - большеберцовая (малоберцовая) кость - диафиз].

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

При прямой травме перелом бывает поперечным, сегментарным или оскольчатым. Для непрямой травмы более характерны спиральные и косые переломы. Закрытые переломы чаще всего бывают следствием непрямой травмы, открытые - практически всегда следствие прямой травмы.

Переломы большеберцовой кости в средней трети со значительным смещением могут сочетаться с повреждением передней большеберцовой артерии и повреждением глубокой ветви малоберцового нерва в том месте, где нерв перекрещивает шейку малоберцовой кости. Особенность высокоэнергетических переломов этой локализации - частое развитие компартмент-синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, нарушение опороспособности нижней конечности.

При осмотре в ряде случаев можно выявить искривление оси голени под углом. Область перелома отечна. Пальпация резко болезненна. В ряде случаев может быть выявлена патологическая подвижность, костная крепитация. Определяют положительный симптом осевой нагрузки.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего усилия). Важно установить зависимость пациента от медикаментов, выяснить, есть ли сопутствующие заболевания (сахарный диабет, посттромботический синдром, аллергия на медикаменты и металл).

Осмотр и физикальное обследование

Клиническое исследование функции нижней конечности, измерение давления в мышечных купе, оценка состояния кровообращения в конечности и наличия неврологического дефицита. Необходимо определить пульсацию тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и задней большеберцовой артерии, a. tibialis posterior.

Лабораторные и инструментальные исследования

Проводят рентгенографию голени в прямой и боковой проекции, с дополнительным изображением проксимального и дистального суставов. В ряде случаев (например, при многооскольчатых переломах с крупными дефектами) для предоперационного планирования необходимы рентгенограммы неповрежденной голени.

При отсутствии пульса на стопе необходимо провести допплеровское исследование. При нарушении кровоснабжения следует выполнить ангиографию сосудов нижней конечности.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

При переломах диафиза голени необходимо учитывать потребности, удобство пациента, риск вытяжения и лечения гипсовой повязкой.

Относительные показания к консервативному методу лечения при изолированных закрытых переломах голени:

- стабильные переломы с удавшейся одномоментной или постепенной репозицией;

- нестабильные переломы с незначительным смещением костных фрагментов. В остальных случаях целесообразно применять оперативное лечение перелома. Как правило, консервативное лечение используют при несмещенных стабильных переломах, при общих и местных противопоказаниях к оперативному лечению. К консервативному лечению также принуждают такие обстоятельства, как хронические трофические заболевания кожи; нарушения кровообращения; периферические нарушения кровообращения; желание пациента лечиться консервативно.

При консервативном лечении применяют гипсовую иммобилизацию (гипсовая повязка от плюснефаланговых суставов до середины бедра, срок иммобилизации 14-16 нед), скелетное вытяжение, функциональные гипсовые повязки.

Раннее консервативное функциональное лечение переломов голени можно проводить по методу Sarmiento. Такой метод применяют при условии укорочения голени по линии перелома менее чем на 10 мм и смещения по оси менее 5?. Метод функционального лечения укороченными гипсовыми повязками может применяться сразу при поступлении больного (при переломах без смещения и при стабильных переломах с удавшейся одномоментной репозицией) или после начала формирования провизорной мозоли на вытяжении, в первичном АНФ или после иммобилизации высокой гипсовой повязкой. Хорошие результаты могут быть получены только при стабильных переломах и ранней нагрузке на ногу. Все нестабильные переломы должны фиксироваться высокой гипсовой повязкой на первые 4-6 нед, которая может быть затем заменена функциональной на следующие 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Выделяют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению переломов диафиза большеберцовой кости.

Абсолютные показания:

?        открытые переломы;

?        политравма;

?        повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков;

?        замедленная консолидация переломов и формирование ложных суставов.

Остальные показания к хирургическому лечению являются относительными. Все существующие способы остеосинтеза: интрамедуллярный, накостный, аппаратами наружной фиксации - находят свое применение при переломах этой локализации.

Основные цели оперативного лечения диафизарных переломов - восстановление длины и оси большеберцовой кости, а также устранение ротационных смещений. Основой успешной консолидации остается сохранение жизнеспособности костных фрагментов. Если невозможно провести идеальную репозицию без нарушения кровоснабжения фрагментов, сознательно отказываются от нее с целью сохранить васкуляризацию в зоне перелома. Анатомичная репозиция фрагментов при многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах не является главной целью.

Рис. 14-24. Рентгенограмма после остеосинтеза диафизарного перелома костей голени стержнем с блокированием, с первичной динамизацией.

Рис. 14-25. Рентгенограммы голени после накостного остеосинтеза.

В настоящее время методом выбора при закрытых переломах голени служит закрытый остеосинтез стержнями с блокированием без рассверливания канала или различные варианты накостного биологического остеосинтеза.

Интрамедуллярный остеосинтез

Показаниями к интрамедуллярному остеосинтезу следует считать все диафизарные переломы, характер и локализация которых позволяют рассчитывать на достижение функционально-стабильной фиксации перелома за счет блокирования стержня.

Основной принцип - закрытая (непрямая) репозиция с последующим интрамедуллярным введением стержня без рассверливания костномозгового канала (рис. 14-24). Хотя необходимо отметить, что в последнее время рассверливание канала, особенно при дистальных диафизарных переломах данной локализации, находит всё больше сторонников. При нарушениях процессов костной регенерации также чаще применяется методика с рассверливанием канала.

Накостный остеосинтез

Пластины при простых переломах типа А и В применяют в качестве компрессирующих, при оскольчатых переломах - мостовидных (рис. 14-25).

Под накостным биологическим остеосинтезом (минимально инвазивный накостный остеосинтез) следует понимать фиксацию перелома пластиной, вводимой через два небольших разреза, с принципиальным отказом от анатомической репозиции и межфрагментарной компрессии. Пластину фиксируют к проксимальному и дистальному главным фрагментам с сохранением длины и оси сегмента, без обнажения зоны перелома. Такая эластичная фиксация места перелома с полным сохранением кровообращения окружающих кость мягких тканей обеспечивает оптимальное сращение сложных (оскольчатые, многооскольчатые и сегментарные) переломов костей голени.

Остеосинтез аппаратами наружной фиксации

Внешние фиксаторы применяются для стабилизации открытых переломов голени, закрытых переломов с тяжелым повреждением мягких тканей, при политравмах. АНФ обеспечивает заживление мягких тканей и стабильность перелома. При наличии показаний после заживления мягких тканей производят замену метода фиксации (интрамедуллярный или накостный остеосинтез).

Послеоперационное лечение

После хирургического лечения применяют анальгетики, антибиотики. С целью профилактики тромбозов и тромботических осложнений используют антикоагулянты и дезагреганты. Активизацию больного начинают с первых дней после остеосинтеза независимо от его вида. При этом интрамедуллярный остеосинтез позволяет осуществлять более раннюю полную нагрузку оперированной конечности, чем накостный.

Переломы дистального отдела голени (переломы «пилона»)

Перелом «пилона» - это перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости (как правило), где механизм удара таранной кости с последующим раскалыванием метаэпифиза и импрессией преобладает над механизмами скручивания, абдукции и аддукции (рис. 14-26).

КОД ПО МКБ-10

S82.3. Перелом дистального отдела большеберцовой кости.

Рис. 14-26. Перелом дистального отдела голени типа С1.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-27).

• Тип А - внесуставные переломы:

• 43-А1 - околосуставной перелом, метафизарный простой;

• 43-А2 - околосуставной перелом, метафизарный клиновидный;

• 43-А3 - околосуставной перелом, сложный.

• Тип В - частично внутрисуставные переломы:

• 43-В1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание;

• 43-В2 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавлением;

• 43-В3 - неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавлением.

• Тип С - полные внутрисуставные переломы:

• 43-С1 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой;

• 43-С2 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый;

• 43-С3 - полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый.

Рис. 14-27. Перелом дистального отдела большеберцовой (малоберцовой) кости [43 - большеберцовая (малоберцовая) кость - дистальный отдел].

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

В большинстве случаев это высокоэнергетические повреждения от прямой травмы. Переломы метафиза губчатой кости чаще всего бывают результатом компрессирующих (прыжок с высоты с приземлением на ноги) либо сдвигающих сил (падение с фиксированной стопой или прямой боковой удар), причем каждый из них вызывает свой тип повреждения. Компрессирующие силы вызывают более или менее выраженное вколочение (импрессия губчатой кости), тогда как сдвигающие силы обусловливают разрывы кости и окружающих мягких тканей с последующей нестабильностью. Комбинированное одновременное воздействие этих двух сил вызывает повреждение, когда имеется элемент вколочения суставной поверхности (и подлежащей губчатой кости) и нестабильность фрагментов метафиза.

Тяжелую компрессию метафиза наблюдают у пациентов после падения с высоты (кататравма). Травмы в результате воздействия сил сдвига характерны для лыжников (так называемые переломы «фиксированная стопа»). При автодорожной травме (наезд легковым транспортом), как правило, имеются оба компонента перелома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, нарушение функции голеностопного сустава и опороспособности нижней конечности.

При осмотре отмечают резкую отечность, деформацию области голеностопного сустава.

Пальпация нижнего отдела голени и голеностопного сустава резко болезненна. В ряде случаев можно выявить патологическую подвижность, костную крепитацию. Определяется положительный симптом осевой нагрузки.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего усилия).

Осмотр и физикальное обследование

Необходимо оценить состояние кровообращения стопы и наличие неврологического дефицита. Для выработки тактики лечения большое значение имеет состояние мягких тканей в области повреждения (степень отека, наличие фликтен, осаднений кожи).

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательное исследование - рентгенография голеностопного сустава в прямой и боковой проекции. При необходимости выполняют рентгенографию голени на протяжении в стандартных проекциях.

Однако наиболее информативным методом остается КТ. Данное исследование важно для оценки истинного количества и положения отломков, наличия и степени импрессии суставной поверхности, а также для предоперационного планирования. В последнее время для анализа формы и положения фрагментов используют 3D-реконструкцию по данным КТ.

При подозрении на повреждение сосуда проводят допплеровскую эхоили ангиографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор лечебной тактики во многом определяется характером повреждения самого сустава (крупные или мелкие внутрисуставные фрагменты, степень их смещения), наличием перелома малоберцовой кости и состоянием мягких тканей нижней трети голени, причем состояние мягких тканей в области перелома имеет определяющее значение, иногда даже большее, чем конфигурация самого перелома. Для дистальной части голени характерно длительное заживление ран. Венозный отток часто неадекватен и ведет к длительному отеку и изъязвлению мягких тканей. Массивный отек голени может стать причиной быстрого (несколько часов) формирования эпидермальных пузырей с последующим развитием некроза кожи.

Консервативное лечение

Одномоментная репозиция с иммобилизацией высокой гипсовой повязкой оскольчатых и/или внутрисуставных переломов этой области, как правило, дает плохие и очень плохие результаты.

Метод вытяжения за пяточную кость не обеспечивает необходимой репозиции в области повреждения, длителен и, что самое важное, не дает хороших функциональных результатов.

Хирургическое лечение

Планирование и техника отдельных этапов операции должны сообразовываться с состоянием мягких тканей. В ситуациях, когда имеется массивный отек и/или фликтены, операцию необходимо отложить до полного заживления мягких тканей. С целью иммобилизации перелома может использоваться АНФ (или, в виде исключения, скелетное вытяжение за пяточную кость).

В последние годы у специалистов сформировалась следующая точка зрения: при переломах типа А и В с незначительным повреждением мягких тканей методом выбора остается открытый остеосинтез пластинами.

При тяжелых раздробленных переломах с выраженным повреждением мягких тканей большинство специалистов отдают предпочтение двухэтапному методу.

• Первый этап - при поступлении перелом «пилона» стабилизируют АНФ, при возможности производится открытый остеосинтез перелома малоберцовой кости ¹/₃-трубчатой пластиной.

• На втором этапе после заживления мягких тканей и спадания отека выполняется открытая реконструкция сегмента и суставной поверхности с применением костной аутопластики и остеосинтеза пластиной.

При этом необходимо:

- восстановить длину и выполнить остеосинтез малоберцовой кости;

- реконструировать суставную поверхность большеберцовой кости;

- провести пластику костного дефекта;

- выполнить остеосинтез большеберцовой кости. Для осуществления внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости используют различные имплантаты.

Остеосинтез канюлированными винтами применяют при переломах типа В1, В2. Под контролем ЭОП осуществляют закрытую репозицию, по заведенным направляющим спицам устанавливают канюлированные винты.

При переломах типа А, В2, В3 и С применяют пластины различных типов (пластина типа «лист клевера», ложковидная пластина и др.; рис. 14-28). В последнее время предпочтение отдают вариантам данных фиксаторов с угловой стабильностью (рис. 14-29). Репозицию производят открыто, под контролем ЭОП. Костный дефект (при его наличии) замещают трансплантатом.

Послеоперационное лечение

После хирургического лечения применяют анальгетики, профилактически антибиотики, используют антикоагулянты и дезагреганты. Активизацию больного начинают с первых дней после остеосинтеза. Через 6-8 нед после остеосинтеза возможна частичная нагрузка на конечность. Полную нагрузку разрешают после появления клинических и рентгенологических начальных признаков консолидации перелома. Время консолидации зависит от характера перелома. Простые оскольчатые переломы срастаются через 6-8 нед. После широкой реконструкции суставной поверхности, в особенности после аутоспонгиозной трансплантации, сроки консолидации увеличиваются до 12-16 нед.

Рис. 14-28. Остеосинтез перелома дистального отдела большеберцовой кости пластиной типа «лист клевера», остеосинтез малоберцовой кости ¹/₃-трубчатой пластиной.

Переломы лодыжек

КОД ПО МКБ-10

S82.5. Перелом внутренней (медиальной) лодыжки.

S82.6. Перелом наружной (латеральной) лодыжки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее широко применяется классификация АО. В соответствии с ней выделяют следующие виды переломов лодыжек (рис. 14-30).

• Тип А - повреждения ниже синдесмоза:

• 44-А1 - изолированные повреждения ниже синдесмоза;

• 44-А2 - повреждения ниже синдесмоза с переломом медиальной лодыжки;

• 44-А3 - повреждения ниже синдесмоза с переломом заднемедиального края.

• Тип В - повреждения малой берцовой кости на уровне синдесмоза:

• 44-В1 - изолированный перелом;

• 44-В2 - перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и переломом заднелатерального края;

Рис. 14-29. Остеосинтез перелома дистального отдела большеберцовой кости реконструктивной пластиной для переломов «пилона» с угловой стабильностью.

Рис. 14-30. Переломы лодыжек (44 - большеберцовая или малоберцовая кость - маллеолярный сегмент).

- 44-В3 - перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и переломом заднелатерального края.

• Тип С - повреждения выше синдесмоза:

-

44-С1 - повреждение выше синдесмоза, диафизарный простой перелом малой берцовой кости;

-

44-С2 - повреждение выше синдесмоза, диафизарный многооскольчатый перелом малой берцовой кости;

-

44-С3 - повреждение выше синдесмоза, проксимальный перелом малой берцовой кости.

АНАТОМИЯ

В дистальном отделе костей голени находятся два образования, именуемые лодыжками. Утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости - наружная лодыжка, отросток нижнего эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны - медиальная лодыжка.

Нижние эпифизы костей соединены с помощью дистального межберцового синдесмоза и образуют вилку, которая, сочленяясь с таранной костью, формирует голеностопный сустав. От лодыжек к костям стопы идут связки, скрепляющие голеностопный сустав; от наружной лодыжки - передняя и задняя таранномалоберцовые и пяточно-малоберцовая; от внутренней лодыжки - дельтовидная (медиальная), состоящая из четырех частей: передней и задней большеберцовотаранных, большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной.

Стабильность голеностопного сустава обеспечивается в равной степени конфигурацией костей и его сложной связочной системой. Блок таранной кости крепко удерживается чашеобразной структурой, состоящей из соединенных суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой кости. Эти две кости удерживаются вместе при помощи межкостной мембраны и мощного синдесмоза, состоящего из передней и задней тибиофибулярных связок, что определяет небольшую степень подвижности.

Факторы, обеспечивающие стабильность сустава:

- состояние латеральной лодыжки и/или латеральной связки;

- состояние медиальной лодыжки и/или медиальной связки;

- целостность передней порции синдесмоза или ее костных эквивалентов по передней поверхности большеберцовых костей;

- состояние задней порции синдесмоза и/или заднего края эпиметафиза большеберцовой кости.

Стабильность сустава будет утеряна, если как минимум две из этих стабилизирующих структур не выполняют свою функцию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы лодыжек составляют 20-22% всех повреждений костей скелета и от 50 до 60% всех переломов голени.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы лодыжек - внутрисуставные, относящиеся к наиболее распространенным переломы скелета человека, которые возникают при чрезмерной супинации, пронации, абдукции или аддукции стопы.

Чаще всего причиной перелома лодыжек служит непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или внутрь с одновременной нагрузкой по оси конечности. Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или падении на ногу тяжелых предметов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, нарушение функции голеностопного сустава и опороспособности нижней конечности.

При осмотре отмечают резкую отечность, деформацию области голеностопного сустава.

Пальпация нижнего отдела голени и голеностопного сустава резко болезненна. В ряде случаев можно выявить патологическую подвижность, костную крепитацию. Определяется положительный симптом осевой нагрузки.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего усилия).

Осмотр и физикальное обследование

Клиническое обследование включает пальпацию проксимального тибиофибулярного сочленения, а также берцовых костей по всей длине, переднего синдесмоза, связочного аппарата голеностопного сустава. Необходимо оценить состояние кровообращения стопы и наличие неврологического дефицита. Для выработки тактики лечения большое значение имеет состояние мягких тканей в области повреждения (степень отека, наличие фликтен, осаднений кожи).

Лабораторные и инструментальные исследования

Стандартное рентгенологическое исследование должно включать прямую и боковую проекцию, а также укладку для визуализации вилки голеностопного сустава без наложения тени латеральной лодыжки (при 15? внутренней ротации), которая существенна для оценки состояния дистального межберцового сочленения.

Рентгенография голени на протяжении необходима для выявления переломов в верхней части берцовых костей или вывихов в проксимальном большеберцовомалоберцовом суставе.

Для оценки истинного количества и положения отломков, а также для предоперационного планирования целесообразно использовать КТ.

При отсутствии пульса на стопе необходимо провести допплеровское исследование. При нарушении кровоснабжения следует выполнить ангиографию сосудов нижней конечности.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Показано при стабильных переломах лодыжек без смещения, при тяжелых соматических заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей (диабет, нарушение кровообращения голени, язвы голени, инфекция стопы). До момента спадения отека конечность иммобилизуют U-образной гипсовой лонгетой со стопой. После того как отек спадет, накладывают циркулярную гипсовую повязку на 6-8 нед.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при нестабильных переломах со смещением отломков, открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей.

Наиболее благоприятное время для остеосинтеза - первые 6-8 ч после травмы; время, пока существует только гематома и не образовались эпидермальные пузыри и значительный отек. Если же эпидермальные пузыри или отек уже имеются, оперативное вмешательство следует отложить как минимум на 5-6 дней, пока отек не разрешится благодаря возвышенному положению поврежденной конечности, медикаментозному лечению. До операции после закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован U-образной гипсовой лонгетой со стопой или с помощью скелетного или «чулочного» вытяжения.

Цели оперативного лечения лодыжек:

- анатомически точное восстановление костей, особенно малой берцовой кости;

- восстановление капсульно-связочного аппарата и синдесмоза;

- удаление свободно лежащих фрагментов хряща;

- стабильный остеосинтез, дающий возможность проведения функционального лечения.

При стандартном подходе сначала стабилизируют наружную лодыжку, затем переходят к повреждению внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости и к повреждению синдесмоза.

Для остеосинтеза наружной лодыжки применяют маллеолярные винты, ¹/₃-труб чатые или реконструктивные пластины, метод стягивающей проволочной петли (по Веберу). При переломах

Рис. 14-31. Остеосинтез наружной лодыжки пластиной, остеосинтез внутренней лодыжки винтами.

типа А применяют 8-образный проволочный серкляж или маллеолярный винт. При переломах типа В и С применяют накостный остеосинтез ¹/₃-трубчатой или реконструктивной пластиной (стандартные или их варианты с угловой стабильностью; рис. 14-31).

Остеосинтез внутренней лодыжки осуществляют одним или двумя винтами, причем при переломах типа А винты вводят в метаэпифизарную часть большеберцовой кости параллельно суставной щели. При применении одного винта не исключена возможность винтами.

ротационной нестабильности, поэтому параллельно винту вводят спицу Киршнера. При переломах типа В и С винты вводятся из верхушки внутренней лодыжки, по возможности перпендикулярно линии перелома. При небольшом по размерам фрагменте внутренней лодыжки допустимо использование стягивающей проволочной петли.

При нестабильном повреждении синдесмоза вводят позиционный винт под углом 30? кпереди. Позиционный винт вводят изолированно или через отверстие пластины через два кортикальных слоя малоберцовой кости и один кортикальный слой большеберцовой. Винт располагают на 3 см выше синдесмоза.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде начинают раннее функциональное лечение. После хирургического лечения применяют анальгетики, антибиотики, с целью профилактики тромбозов и тромботических осложнений используют антикоагулянты и дезагреганты. Активизацию больного начинают с первых дней после остеосинтеза. Через 6-10 нед после остеосинтеза возможна нагрузка на конечность (частичная или полная, в зависимости от типа перелома).

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

КОД ПО МКБ-10

S92. Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава.

АНАТОМИЯ

Если рассматривать стопу в целом, то, как и в любом другом отделе опорнодвигательного аппарата человека, можно выделить три главные структуры: кости стопы; связки стопы, которые удерживают кости и образуют суставы.

Скелет стопы состоит из трех отделов:

- предплюсна;

- плюсна;

- пальцы.

Кости предплюсны

Задний отдел предплюсны составляют таранная и пяточная кости, передний - ладьевидная, кубовидная и три клиновидные.

• Таранная кость располагается между дистальным концом костей голени и пяточной костью, являясь своего рода костным мениском между костями голени и стопы. Таранная кость имеет тело и головку, между которыми находится суженное место - шейка. Тело на верхней поверхности имеет суставную поверхность - блок таранной кости, который служит для сочленения с костями голени. На передней поверхности головки также имеется суставная поверхность для сочленения с ладьевидной костью. На внутренней и наружной поверхности тела таранной кости находятся суставные поверхности, сочленяющиеся с лодыжками. На нижней поверхности - глубокая борозда, разделяющая суставные поверхности, которые служат для ее сочленения с пяточной костью.

• Пяточная кость составляет задненижнюю часть предплюсны. Она имеет удлиненную, сплюснутую с боков форму и является наиболее крупной среди всех костей стопы. На ней различают тело и выступающий кзади хорошо прощупываемый бугор пяточной кости. Эта кость имеет суставные поверхности, которые служат для сочленения сверху с таранной костью, а спереди - с кубовидной костью. Изнутри на пяточной кости есть выступ - опора таранной кости.

• Ладьевидная кость находится у внутреннего края стопы. Она лежит спереди от таранной, сзади от клиновидных и кнутри от кубовидных костей. У внутреннего края имеет бугристость ладьевидной кости, обращенную книзу, которая хорошо прощупывается под кожей и служит опознавательной точкой для определения высоты внутренней части продольного свода стопы. Эта кость выпуклая кпереди. Она имеет суставные поверхности, сочленяющиеся со смежными с ней костями.

• Кубовидная кость располагается у наружного края стопы и сочленяется сзади с пяточной, изнутри с ладьевидной и наружной клиновидной, а спереди - с IV и V плюсневыми костями. По ее нижней поверхности располагается борозда, в которой залегает сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

• Клиновидные кости (медиальная, промежуточная и латеральная) лежат спереди ладьевидной, изнутри от кубовидной, сзади первых трех плюсневых костей и составляют передневнутренний отдел предплюсны.

Кости плюсны

Каждая из пяти плюсневых костей имеет трубчатую форму. На них различают основание, тело и головку. Тело любой плюсневой кости по своей форме напоминает трехгранную призму. Наиболее длинной костью является II, наиболее короткой и толстой - I. На основаниях костей плюсны имеются суставные поверхности, которые служат для сочленения с костями предплюсны, а также с соседними плюсневыми костями, а на головках - суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. Все кости плюсны с тыльной стороны легко прощупать, так как они покрыты сравнительно тонким слоем мягких тканей. Кости плюсны расположены в разных плоскостях и образуют в поперечном направлении свод.

Кости пальцев

Пальцы стопы состоят из фаланг. Как и на кисти, I палец стопы имеет две фаланги, а остальные - по три. Нередко две фаланги V пальца срастаются между собой так, что его скелет может иметь две фаланги. Различают проксимальную, среднюю и дистальную фаланги. Их существенным отличием от фаланг кисти служит то, что они коротки, особенно дистальные фаланги.

На стопе, как и на кисти, имеются сесамовидные кости. Здесь они выражены значительно лучше. Наиболее часто они встречаются в области соединения I и V плюсневых костей с проксимальными фалангами. Сесамовидные кости увеличивают поперечную сводчатость плюсны в ее переднем отделе.

ФУНКЦИЯ И БИОМЕХАНИКА

В норме стопе присущи три основные функции:

- рессорная;

- балансировочная;

- толчковая.

• Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под действием резко изменяющихся вертикальных нагрузок.

• Балансировочная функция проявляется в регуляции полной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы.

Рис. 14-32. Рентгенограмма и схема стопы в прямой проекции и ее: 1-5 - плюсневые кости, ossa metatarsi; 6 - медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediate; 7 - промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedium; 8 - латеральная клиновидная кость, os cuneiforme lateralis; 9 - кубовидная кость, os cuboideum; 10 - ладьевидная кость, os naviculare; 11 - головка таранной кости, caput tali; 12 - кубовидная суставная поверхность пяточной кости, facies articulares cuboidea.

• Толчковая функция - способность стопы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

Перелом пяточной кости

КОД ПО МКБ-10

S92.0. Перелом пяточной кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы пяточной кости составляют 1-2% всех переломов. Приблизительно 75% из них являются внутрисуставными. Данные переломы чаще всего возникают в результате действия аксиальной силы вдоль продольной оси голени, в результате латеральный отросток таранной кости выступает в роли молотка и оказывает ударное воздействие на область угла Гиссана, вследствие чего происходит перелом задней фасетки суставной поверхности.

ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Рентгенография, проекции:

• боковая;

• аксиальная (Harris);

• переднезадняя голеностопного сустава;

• переднезадняя стопы;

• косые по Broden.

• Компьютерная томография - аксиальное и 30? сканирование:

• сагиттальный вид;

• боковой вид;

• фронтальный вид.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

• Внесуставные переломы:

• перелом переднего отростка;

• перелом внутреннего отростка;

• перелом задней бугристости;

• перелом опоры таранной кости, sustentaculum tali.

• Внутрисуставные переломы:

• языкообразный перелом;

• перелом с импрессией суставной поверхности.

Рис. 14-33. Боковая проекция заднего отдела стопы. а - в данном случае имеет значение так называемый угол Behler, образующийся при пересечении линии, которая соединяет самую выступающую часть переднего отростка и наивысшую точку задней фасетки с линией, проведенной тангенциально от задней суставной фасетки до верхнего бугра (в норме составляет 25-40?); б -

также имеет диагностическое значение угол Gissane (в норме равен 95-105?).

Рис. 14-34. Компьютерная томограмма стопы.

Рис. 14-35. Переломы пяточной кости.

В настоящее время зачастую используется классификация Sanders, основанная на данных КТ. Тяжесть перелома определяется количеством костных фрагментов и состоянием суставных поверхностей. Данная классификация позволяет определить объем хирургического вмешательства в период предоперационного планирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки на стопу. Обращает на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Показано при следующих ситуациях:

- внеили внутрисуставной перелом без смещения;

- перелом переднего отростка с вовлечением менее чем 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава;

- пациенты преклонного возраста с противопоказаниями к оперативному лечению;

- выраженный отек мягких тканей в области пятки и голеностопного сустава.

Накладывают поддерживающую повязку (способствует лизису посттравматической гематомы). Также для снятия посттравматического отека применяют мягкие недавящие повязки с помощью эластичного бинтования конечности. В дальнейшем используют ортез для стопы и голеностопного сустава, который препятствует развитию эквинусной контрактуры. Ограничивают осевую нагрузку на 10-12 нед.

Оперативное лечение

Показано при следующих ситуациях:

- внутрисуставные переломы (смещение более чем на 2 мм), вовлечение задней фасетки;

- перелом пяточного бугра со смещением;

- перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения;

- открытый перелом.

Тактика хирургического лечения

Хирургическое лечение проводится, как правило, путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Производится фиксация стягивающими винтами задней фасетки к sustentaculum tali и выведение бугра пяточной кости из варусного положения (рис. 14-36, см. цв. вклейку).

?

?

Рис. 14-36. Ход операции.

Хирургический доступ - латеральный. Оперативное вмешательство рекомендуется проводить не ранее чем через 7-10 дней со дня травмы, после спадения отека мягких тканей и при удовлетворительном состоянии кожи. Операцию выполняют с использованием жгута, под контролем интраоперационной рентгеноскопии (ЭОП).

Послеоперационное ведение

Гипсовой повязки не требуется. Контакт с полом разрешают, как правило, с конца 3-й недели. С 6-7-й недели нагрузку постепенно увеличивают. Переход к полной нагрузке определяется типом перелома и возможен в большинстве случаев не ранее чем через 2,5-3 мес с момента операции.

Переломы таранной кости

КОД ПО МКБ-10

S92.1. Перелом таранной кости.

S92.2. Перелом других костей предплюсны.

Таранная кость вместе с большеберцовой образует голеностопный сустав. При ходьбе, беге эта кость принимает на себя 100% массы тела человека. Она на 60% покрыта хрящом и участвует в образовании в общей сложности трех суставов (рис. 14-37, 14-38). С таранной кости нагрузки передаются на пяточную, на кости среднего отдела стопы - ладьевидную и кубовидную.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Переломы таранной кости могут быть следующими:

- переломы головки;

- переломы шейки;

- переломы тела;

- переломы заднего края.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы тела таранной кости - преимущественно компрессионные, происходящие вследствие сжатия между пяточной и большеберцовой костью. Перелом головки и шейки таранной кости возникает в результате чрезмерного разгибания стопы. Перелом заднего края таранной кости возникает как результат избыточного сгибания.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Разворачивается клиническая картина внутрисуставного перелома: голеностопный сустав деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях - выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяют болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограничены. Нарушена опорная функция конечности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенография.

• КТ-сканирование:

• сагиттальный вид;

• боковой вид;

• фронтальный вид.

Рис. 14-37. Кости и суставы предплюсны. Кости: а - таранная; б - пяточная; в - ладьевидная; г - клиновидные; д - кубовидная. Суставы: 1 - Шопара; 2 - Лисфранка.

Рис. 14-38. Таранная кость: а - вид с латеральной стороны; б - вид с медиальной стороны.

Рис. 14-39. Диагностика переломов таранной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение показано при стабильных переломах без смещения.

При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят иммобилизацию в положении подошвенной флексии стопы в течение 6 нед. Однако длительная иммобилизация в эквинусном положении стопы значительно удлиняет период восстановления функции голеностопного сустава. Поэтому некоторые авторы рекомендуют оперативное лечение переломов заднего отростка - его удаление. Трудоспособность после оперативного лечения восстанавливается через 3 нед.

При переломовывихах таранной кости показано оперативное сопоставление отломков и устранение вывиха. Оперативное вмешательство при вывихе тела таранной кости кзади и сдавлении сосудисто-нервного пучка необходимо проводить в ургентном порядке. Промедление с операцией может стать причиной некроза мягких тканей, травматического неврита подошвенного нерва и тромбоза задней большеберцовой артерии. Остеосинтез после открытой репозиции возможен благодаря применению нескольких компрессирующих винтов, а иногда и пластин.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ТАРАННОЙ КОСТИ

При переломе со смещением шейки таранной кости стопа принимает положение подошвенного сгибания и супинации. Ахиллово сухожилие натянуто над смещенной, выступающей кзади таранной костью. Обычно при этом ломается внутренняя лодыжка и серьезно страдают околосуставные мягкие ткани. Переломы шейки таранной кости нередко сочетаются с переломами тел поясничных позвонков и подтаранным подвывихом. Основным механизмом переломов шейки служит давление стационарного переднего края большеберцовой кости на шейку при гиперэкстензии стопы. Рентгенологически перелом шейки таранной кости отличается от перелома тела целостностью суставной поверхности подтаранного сустава.

Классификация

Общепринятой является рентгеноморфологическая классификация переломов шейки по L.G. Hawkins (1965; рис. 14-40).

• Класс I. Перелом шейки без смещения отломков и подвывиха.

• Класс II. Выявляется небольшое дорсальное смещение дистального отломка шейки таранной кости и незначительный подтаранный подвывих.

• Класс III. Наряду с вышеуказанными симптомами включает смещение тела таранной кости с подтаранным подвывихом и смещением шейки кости.

• Класс IV. Дополнительно наблюдается таранно-ладьевидный подвывих.

Рис. 14-40. Переломы шейки таранной кости.

Использование данной классификации позволяет определить оптимальный способ лечения пострадавшего.

Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, в свою очередь, требуют в первом случае одномоментного сопоставления фрагментов перелома, а во втором - оперативного лечения.

Лечение

Консервативное лечение переломов шейки таранной кости без смещения возможно. Однако, учитывая важность ранней мобилизации суставов для достижения хорошего функционального результата, к такому лечению в настоящее время стараются не прибегать.

В остальных случаях прибегают к хирургическому лечению.

При переломах шейки таранной кости класса I, II по Hawkins, как правило, производят закрытый остеосинтез компрессионными винтами из заднего доступа (рис. 14-41).

При переломах шейки таранной кости класса III, IV по Hawkins выполняют открытую репозицию из антеромедиального (рис. 14-42) и/или антеролатерального доступа (рис. 14-43).

Рис. 14-41. Закрытый остеосинтез компрессионными винтами из заднего доступа.

Рис. 14-42. Антеромедиальный доступ.

Рис. 14-43. Антеролатеральный доступ.

При многооскольчатом характере перелома остеосинтез осуществляют пластиной и винтами из одного или двух доступов в зависимости от характера повреждения (рис. 14-44).

Послеоперационное ведение

Гипсовой повязки не требуется. Осуществляется частичная нагрузка. Переход к полной нагрузке определяется типом перелома и возможен в большинстве случаев не ранее чем через 8 нед после операции. Необходимо осуществлять рентгенологический контроль через 3, 6 и 12 мес после операции. Проводится ранняя функциональная терапия (лечебная физкультура, массаж и физиотерапия). В восстановительном периоде не следует забывать о профилактике плоскостопия с помощью носимой в течение года ортопедической вкладки-супинатора.

Рис. 14-44. Остеосинтез при многооскольчатом переломе.

Переломы плюсневых костей

КОД ПО МКБ-10

S92.3. Перелом костей плюсны.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Составляют около 2% всех переломов.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Возникают в основном при прямом механизме травмы в момент падения на стопу тяжелых предметов или сдавления ее в результате наезда колес различных видов транспорта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на боли в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу. Гематома в области перелома, отек. Изменение формы стопы зависит от вида смещения отломков, размеров и быстроты накопления гематомы при повреждениях сосудов, а также от развития отека конечности в более поздние сроки. Уточнить локализацию и характер переломов костей переднего отдела стопы позволяет рентгенография.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В области травмы выявляют обширный отек и кровоподтек. При ощупывании отмечают резкую болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счет выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную сторону ограничено из-за боли.

ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгенография:

- прямая;

- боковая.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку с хорошо моделированным сводом от верхней трети голени до концов пальцев. Если сломано несколько костей, постоянная иммобилизация длится около 6 нед. При наличии смещения производят закрытую ручную репозицию путем тракции за пальцы стопы и давления в сторону, противоположную вершине искривления. Скелетное вытяжение используют, когда отломки не удается удержать от смещения в гипсовой повязке. Вытяжение производят за мягкие ткани или непосредственно за кость.

Хирургическое лечение

Состоит в открытой репозиции и остеосинтезе с помощью тонкого штифта или спицы. Возможно применение накостного способа фиксации. В послеоперационном периоде необходимо ношение туфель Барука для снятия нагрузки с передних отделов стопы до 4-5 нед.

Во всех случаях, когда имеются переломы плюсневых костей, больным назначают ЛФК. Показано также ношение супинатора в течение 1 года.