Галкин

на уровне пораженного позвонка имеется небольшой угловой кифоз. В стадии исхода наблюдается деформация в виде рыбьего позвонка.

Легга-Кальве-Пертеса болезнь — асептический некроз головки бедренной кости, чаще односторонний, возникающий преимущественно у мальчиков в возрасте 6–10 лет. Проявляется прихрамыванием, ограничением отведения и разгибания, болью при движении бедра.

Ранний рентгенологический признак — появление узурации в шейке бедренной кости (в месте прикрепления суставной капсулы) и затем в ямке ее головки, а также на границе эпифиза и метафиза. Далее развивается импрессионный перелом головки бедренной кости, сплющивание головки, уменьшение высоты и увеличение ее интенсивности, расширение суставной щели. В стадии фрагментации появляются различной плотности фрагменты, напоминающие секвестры. Отмечаются дальнейшее уплощение головки, укорочение и утолщение шейки бедра. В стадии восстановления — кистовидные просветления, затем полная репарация структуры кости. Стадия исхода заканчивается деформирующими артрозами. Анкилозов не бывает.

Осгуда-Шляттера болезнь — асептический некроз бугристости большеберцовой кости, встречается чаще у мальчиков 13–16 лет. Проявляется припухлостью и болезненностью в этой области.

Рентгенологически определяется секвестоподобная фрагментация бугристости. Контуры кости в этой зоне изъедены. На переднем контуре кости отмечаются зоны просветления с нечеткими контурами. В стадии исхода наступает восстановление костной структуры бугристости.

Шойермана-Мау болезнь (кифоз подростков, кифоз юноше-

ский) — асептический некроз апофизов тел грудных, преимущественно VII–IX позвонков. Развивается медленно, заканчивается развитием стойкого кифоза («круглая» спина) в грудном отделе. Рентгенологически выявляются нарушения окостенения апофизов нескольких смежных грудных позвонков. Поверхность их неровная, с глубокими узурами в передних отделах. Вокруг узур отмечаются реактивные склеротические изменения.

В дальнейшем наблюдается задержка роста передних отделов тел позвонков, приобретающих клиновидную форму. Межпозвонковые диски вначале не изменены, в последующем периоде их высота уменьшается. В фазе исхода наблюдается обызвествление передней продольной связки.

4.5.3. Опухоли и опухолеподобные заболевания

61

Доброкачественные опухоли

Остеома — доброкачественная опухоль кости, состоящая из хорошо дифференцированной зрелой костной ткани и характеризующаяся очень медленным ростом (рис. 15).

Как правило, поражает одну кость, при этом образуется единичный очаг, который чаще располагается по краю кости. В трубчатых костях остеомы обычно имеют губчатое строение и выглядят на рентгенограмме в виде нароста разнообразной формы, в основном на широкой ножке. Опухоль

является прямым продолжением костного вещества самой кости. Контуры ее четкие, ровные, а структура напоминает структуру обычной кости. Остеопороз отсутствует, иногда на фоне губчатого строения остеомы видны компактные участки (смешанная форма). В черепе бывают главным образом компактные остеомы. Они встречаются чаще всего в лобных и верхнечелюстных пазухах; характеризуются высокой интенсивностью и гомогенностью тени.

Хондрома — доброкачественная опухоль, источником развития которой является гиалиновый хрящ. Встречается в 10–15% случаев среди доброкачественных опухолей костей. Наблюдается преимущественно в детском и юношеском возрасте. В подавляющем большинстве поражаются фаланги, пястные и плюсневые кости, передние концы верхних ребер, грудина и весьма редко длинные трубчатые и другие кости. Характеризуется солитарным очагом в одной кости. По отношению опухоли к кости различают экхондромы и энхондромы.

Экхондромы — преимущественно внекостные образования, лежащие большей своей частью с внешней стороны кости, поэтому на снимке на поверхности кости видны малоинтенсивные наросты, связанные довольно широким основанием с контуром ее и имеющие четкую наружную границу. Внутри опухоли нередко выявляются известковые вкрапления и перегородки. Большие экхондромы в результате известковых отложений могут иметь вид цветной капусты. Структура всей опухоли покрывается мелкокружевной сетью известковых вкраплений с четкими границами. У основания опухоли сохраняется скорлуповидное отграничение от мягких тканей.

62

Энхондромы — преимущественно внутрикостные образования наподобие кисты, дающие овальные или округлые просветления, соответствующие просветлениям хрящевой ткани. Они не имеют скорлупы, от окружающей кости отличаются по структуре. Часто наблюдаются истончения кортикального слоя, вздутие кости. Внутри хондром на фоне малоинтенсивной тени могут обнаруживаться мелкие, зернистые тени извести или костного вещества, создающие картину равномерной крапчатости; иногда бывает и трабекулярная структура.

Выделяют три этапа энхондромы:

1.С преобладанием деструкции (просветления).

2.С преобладанием обызвествления.

3.Смешанный тип.

Наиболее опасен в смысле озлокачествления второй тип, наблюдающийся у взрослых. Озлокачествление проявляется быстрым ростом, появлением очагов деструкции, разрушением кортикального слоя и другими симптомами.

Гемангиома кости — доброкачественная опухоль кости, развивающаяся из ее кровеносных сосудов. Различают капиллярную, кавернозную и другие виды гемангиом.

Гемангиома свода черепа на рентгенограмме проявляется в виде округлых или овальных дефектов с довольно ясными очертаниями, окруженных ободком уплотненной костной ткани. Внутри дефекта видна сеть костных балок, часто расположенных радиально. В месте локализации опухоли отмечается «вздутие» кости, более выраженное снаружи.

Гемангиома поражает и позвоночник. На рентгенограмме видна ячеистая и решетчатая структура с выраженными вертикальными балками, контуры тела позвонка ровные или выпуклые, сагиттальный размер его увеличен, межпозвоночный диск интактен. Признаками прогрессирования опухоли считают:

•изменение костной структуры не только в теле позвонка, но и в дужке и отростках;

•«вздутие» тела позвонка;

•наличие внутрителовых хрящевых грыж;

•прорастание опухоли в головку ребра и появление ангиоматозной структуры в ней;

развитие копмрессионного патологического перелома, при котором пораженный позвонок равномерно уплощается, структура его уплотняется.

63

Лучевое лечение оказывает благоприятный эффект и может привести к репаративным изменениям и значительному восстановлению нормальной костной структуры.

Если гемангиома возникает в трубчатых костях, то обычно поражается метафиз. При этом наблюдается деформация кости в виде булавовидного расширения с изменением костной структуры по типу образования множества мелких дефектов, окруженных склерозированными краями. В этих случаях весьма ценна ангиография, которая наглядно демонстрирует лакуны и полости, заполненные контрастным веществом.

Злокачественные опухоли

Саркома остеогенная — опухоль кости, исходящая из остеобластов, продуцирующих атипичное костное вещество; чрезвычайно злокачественная опухоль кости. Одна из наиболее частых форм костных сарком (30–60% злокачественных опухолей кости). Поражает преимущественно детей, подростков и лиц в возрасте до 30 лет. С меньшей частотой развивается в более поздние возрастные периоды, причем в пожилом возрасте возникает преимущественно у людей с болезнью Педжета. Мужчины заболевают в 1,5–2 раза чаще женщин. Наиболее частые локализации процесса — метафизарные отделы бедренной, большеберцовой и плечевой костей (рис. 16). Как правило, поражает дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости, реже — проксимальные отделы плечевой, лучевой, малоберцовой и других костей.

Рентгеновская картина весьма разнообразна и зависит от типа остеогенной саркомы: остеолитический — периферический и центральный, остеобластический, лучистый и диафизарный.

Периферическая остеолитическая форма проявляется участками деструкции кости, очертания которых неровные и неясные, часто мелкозубчатые; костные балки в дефекте расположены свободно, по концам его виден разорванный, окостеневший периост в форме шипов («периостальные шпоры»). Центральный остеолитический тип представляет собой круглый или овальный дефект внутри кости, который быстро увеличивается и нарушает целость коркового слоя. Лучистый вариант является переходным между остеолитическим и остеобластическим и характеризуетсяобразованием спикулипериостальных шпор.

64

Остеобластическая форма проявляется выраженной остеогенной способностью, очагами беспорядочного костеобразования, превышающими по интенсивности соседние участки кости. Участки скле-

реакция в виде симптома козырька или треугольника Кодмана. При поражении плоских костей образуются поверхностные или глубокие дефекты с неясными неровными очертаниями.

При прорастании опухоли в мягкие ткани обнаруживают участок слоистых периостальных наслоений, мелкие спикулы, симптом козырька, разрушение кортикального слоя на ограниченном участке.

К ангиографическим признакам, позволяющим диагностировать распространение саркомы в мягкие ткани, относятся расширение диаметра артерий, кровоснабжающих опухоль, гиперваскуляризация, появление атипичных новообразованных сосудов, обрывы мелких сосудов, сосудистые «щели», контрастные «озера», раннее и длительное накопление рентгеноконтрастного вещества, ранний венозный отток. Эпифизарная хрящевая зона и зона предварительного обызвествления не являются препятствием для проникновения остеогенной саркомы в эпифиз и разрушаются опухолью. Выделяют 3 степени местного распространения остеогеннойсаркомы: I — внутрикостная, II — костно-мягкотканная, III — костно-мягкотканно-суставная. Болезнь прогрессирующая; в III ст. местного распространения, как правило, развиваются метастазы во внутренние органы (чаще — легкие) и вскоре наступает смерть.

Саркома параостальная — медленно растущая саркома кости, развивающаяся из камбиального слоя надкостницы. Составляет от 1 до 1,5% всех первичных злокачественных опухолей. Встречается преимущественно в возрасте 20–40 лет, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Характерны бедная субъективная клиническая карти-

65

на и большие морфологические изменения. Преимущественная локализация — метафиз длинных трубчатых костей и особенно костей, образующих коленный сустав; реже поражает плечевую и другие кости. В течении заболевания выделяют доброкачественный и злокачественный периоды.

В ранний период развития опухоль выглядит как параостальная остеома и имеет доброкачественный характер. В этой фазе основным симптомом является наличие плотной, бугристой, неподвижной, малоболезненной опухоли с незначительным ограничением движений в близлежащем суставе. На рентгенограмме определяются обширные напластования опухолевой костной ткани в виде массивного костного бугра интенсивного характера, с четкими фестончатыми контурами, прилегающего широким основанием к периостальной поверхности или окутывающего метафиз пораженной кости, не внедряясь в кортикальный слой. С помощью томографии деструктивные изменения костной ткани не выявляются, корковый слой иногда немного утолщен, его контур слегка шероховат. Опухоль, растущая в виде грибовидного нароста, располагается вдоль длинной оси кости. Между основанием опухоли и поверхностью прилежащей кости может определяться зона просветления в виде узкой прозрачной полоски (фиброзная ткань). В процессе роста и развития опухоль постепенно оссифицирует. Структура ее, особенно в периферических отделах, неоднородная из-за преобладания плотных масс костного вещества с включением мягкотканных участков — волокнистой или хрящеподобной ткани. Реактивное костеобразование обычно не определяется.

Дифференцировать опухоль, особенно вранней стадии, необходимо с оссифицирующиммиозитом, посттравматическими оссификатами.

После длительного (даже 20-летней давности) спокойного течения может наступить быстрое прогрессирование процесса с метастазированием в легкие. О наступлении злокачественной фазы свидетельствует ускорение роста опухоли, нарастание ее обызвествления и оссификации. Она прорастает подлежащую кость и окружающие мягкие ткани. Прорастание опухоли вглубь кортикального слоя может наблюдаться в одном или одновременно в нескольких участках. В этот период развития опухоли нередко выражено и периостальное костеобразование.

Фибросаркома кости — первичная злокачественная фибробластическая опухоль, развивающаяся из волокнистой соединительной ткани. Локализуется преимущественно в метафизах длинных трубчатых костей нижних конечностей. Наиболее часто поражаются дис-

66

тальный метафиз бедра и проксимальный метафиз большеберцовой кости, хотя опухоль может встречаться и в других отделах скелета.

В зависимости от происхождения фибро-саркомы подразделяются на периферические (периостальные) и центральные. Почти всегда имеется мягкотканный компонент. Периостальная фибросаркома на «мягких» снимках нередко обнаруживается в виде хорошо очерченной, неправильно округлой или овальной формы опухоли, расположенной в мягких тканях параллельно длинной оси кости, оттесняющей мышцы и кожу от кости. Прилежащая поверхность кости умеренно разрушена, виден плоский дугообразный дефект, захватывающий истонченный корковый слой. В ряде случаев на соседних костях могут быть выявлены узуры, образованные от давления опухоли. Здесь иногда выявляют и периостальную реакцию в виде плоского гребня или шипа от раздражения со стороны фибросаркомы. Опухоль может вызывать диастазы костей предплечья или голени.

Центральная форма фибросаркомы не имеет характерных рентгенологических признаков, и диагностика ее представляет большие трудности. Как и другие злокачественные опухоли, проявляется нарастающим разрушением кости и сопутствующими реактивными изменениями со стороны надкостницы. Деструктивные изменения в одних случаях имеют вид крапчатых очагов рарефикации, в других — однородного нечетко очерченного остеолитического очага. По мере роста опухоль распространяется по поперечнику и длиннику кости. Корковый слой вздувается, истончается и затем прорывается. Иногда удается обнаружить и мягкотканный компонент опухоли, как правило, без очагов обызвествления и окостенения. Центральную форму фибросаркомы необходимо дифференцировать с ретикулосаркомами, саркомой Юинга и солитарными остеолитическими метастазами. Эта группа опухолей скелета имеет лучший прогноз, чем остеогенные саркомы. Периостальная фибросаркома протекает более благоприятно, чем центральная.

Саркома Юинга — растет из ткани костного мозга. Встречается обычно у лиц молодого возраста (10–20 лет), чаще у мужчин. Развивается в метадиафизах или диафизах длинных трубчатых костей, ребрах, костях таза. Для нее характерны локальные боли, припухлость, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с остеомиелитом.

Рентгенологическая картина многообразна, меняется в различные периоды развития заболевания. Характерно сочетание множествен-

67

ных мелких участков деструкции и расслоение, разволокнение кортикального слоя кости. Вместе с этим отмечаются признаки эндостального и периостального костеобразования: участки склероза и периостальные наслоения «луковчатого» типа. В более поздние сроки по краю кости отмечаются спикулообразные разрастания. Участки деструкции сливаются, становятся более крупными. Саркома Юинга высоко радиочувствительна.

Ретикулосаркома кости — солитарная злокачественная опухоль, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Близка по клинической и рентгенологической картине к саркоме Юинга.

Встречается относительно редко (1–2% первичных злокачественных опухолей костей). Наблюдается преимущественно в возрасте 20– 40 лет, мужчины заболевают в 2–3 раза чаще. По сравнению с остеогенной саркомой и опухолью Юинга клиническое течение более благоприятное — опухоль растет медленнее и поздно дает метастазы. Локализуется чаще в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости, дистальных и проксимальных концах бедра, реже в плечевой кости, ребре, позвонке, лопатке и других костях.

На рентгенограмме проявляется деструкцией с мелкими очагами округлой или продолговато-овальной формой с нечеткими и неровными, иногда зубчатыми контурами. В костях таза может встречаться деструкция в виде крупного округлого, четко отграниченного очага поражения с зоной склероза вокруг и тонкими перегородками внутри. Структура губчатого вещества в месте опухолевой инфильтрации нередко грубосетчатая или пятнистая, ноздреватая, иногда ячеистая. Процессы разрушения сочетаются с процессами созидания костной ткани, причем в различных местах преобладает тот или другой процесс. Корковое вещество рассасывается изнутри, иногда несколько расслаивается. Характерны большой мягкотканный компонент опухоли и отсутствие резкого перехода между изменениями, вызванными опухолью, и нормальной окружающей костной тканью. Грубых периостальных разрастаний не бывает. Особенностью является также наличие перемежающегося неспецифического синовиальноговыпота всоседнем суставе.

Хондросаркома — злокачественная опухоль кости, исходящая из клеток хрящевой ткани. Поражает преимущественно эпиметафизы длинных трубчатых костей, тазовые кости, ребра. Различают первичную и вторичную хондросаркомы. Первичная развивается чаще у лиц молодого возраста, возникает в неизмененной кости и характеризуется быстрым ростом и выраженной злокачественностью. Вторичная хондросар-

68

кома развивается из предшествующих патологических процессов (хондромы, остеохондромы, костно-хрящевых экзостозов и др.), течение ее относительно медленное, но неуклонно прогрессирующее.

По отношению к костному органу хондросаркома может быть центральной и периферической (юкстакортикальной). Центральная хондросаркома проявляется очагами деструкции с нечеткими контурами, на фоне которых имеются беспорядочные очаги обызвествления, создающие картину пятнистости; кортикальный слой разрушен, может наблюдаться отслоение периоста по типу периостального козырька, игольчатых или пластинчатых наслоений. При помощи ангиографии обычно выявляют немногочисленные атипично расположенные патологические сосуды. При периферических хондросаркомах на рентгенограмме в мягких тканях непосредственно у кости определяются плотные образования узловатого характера, содержащие вкрапления известковых солей и костных структур, без четких наружных границ. Прилежащая к опухоли поверхность кости может быть эрозирована или умеренно склерозирована. Иногда наблюдаются реактивные изменения со стороны надкостницы.

Хордома — опухоль, исходящая из остатков спинной струны (хорды) в крестцово-копчиковом отделе, реже — в области основания черепа и совсем редко — в других отделах позвоночника.

Проявляется обширным разрушением кости и инфильтрацией окружающих тканей. При больших хордомах на рентгенограмме удается выявить контуры и фон опухоли.

Краниальные хордомы развиваются у места соединения позвоночника с черепом в области блюменбахова ската. Особенно показательно обширное рассасывание клиновидной кости. Хордомы узурируют кости, иногда распространяются кпереди на турецкое седло, в пазуху основной кости, в носоглоточную полость и представляются в виде выраженных дефектов, не наблюдаемых ни при каких других процессах. Хордомы области турецкого седла могут расти интраселлярно, интракраниально, интраорбитально и назофарингеально. Они сдавливают соседние ткани, мозговые структуры, смещают глотку, трахею, мышцы.

Крестцово-копчиковые хордомы проявляются значительными деструкциями крестца и копчика вплоть до полного их исчезновения. Крестец увеличивается, главным образом, спереди назад. Хордомы обычно занимают срединное положение. На месте дефекта костей иногда видны известковые и костные включения. Обызвествлению подвергаются часто наблюдаемые дегенеративно-некротические измененные

69

ткани. По локализации различают антесакральные, ретросакральные и центральные типы опухолей.

Вертебральные хордомы встречаются очень редко, обнаруживаются, главным образом, в нижних грудных и верхних поясничных позвонках. Поражается чаще один позвонок, но в дальнейшем в процесс вовлекаются 2–3 и больше позвонков. Опухоли проявляются в виде центральных дефектов в телах позвонков или выраженных деформаций и деструкций, возможны переломы позвонков с параличами нижних конечностей.

Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная хордома растет медленно, хорошо отграничена и не достигает больших размеров. Злокачественная характеризуется быстрым ростом, значительным разрушением костей, рано метастазирует в лимфатические узлы.

Метастазы опухолей в кости наблюдаются, в основном, у лиц старше 40 лет (рисунки 17, 18). Чаще бывают множественные. Как правило, метастазируют эпителиальные опухоли. Метастатические раковые узлы локализуются преимущественно в губчатых костях. Они обнаруживаются чаще всего в телах позвонков пояснично-крестцового отдела, в костях таза, проксимальных эпиметафизах длинных трубчатых костей, ребрах, черепе и других отделах скелета. Наиболее часты метастазы при раке молочной, предстательной и щитовидной желез, легких, почек, мочевого пузыря и др.

По рентгеновской картине различают остеолитические, остеобластические и смешанные метастазы. Чаще встречаются остеолитические. Они разрушают кость, что на рентгенограмме проявляется одиночными

или множественными очагами деструкции округлой или неправильной формы, иногда больших размеров. Очертания их обычно мелкозубчатые. Часто в месте локализации метастазов наблюдаются патологические переломы. Остеопластические метастазы имеют другую рентгеновскую картину, отображающую реактивно-регенераторный процесс, сочетающий процессы разрушения опухолью костного вещества с одновременным костеобразованием. Это дает на снимках картину очагового остеосклероза. В ряде случаев остеолиз может

70