Галкин

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Методики рентгенологического исследования сердца и крупных сосудов.

2.На основании каких признаков определяется увеличение сердца и каждого из его отделов при рентгеновском исследовании?

3.Какие изменения сократительной способности сердца и пульсации сосудов могут быть обнаружены при рентгеновском исследовании?

4.Основные рентгенологические признаки митральных пороков сердца (стеноз левого атриовентикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана).

5.Основные рентгенологические признаки аортальных пороков сердца(стенозаортальногоотверстия, недостаточностьаортальногоклапана).

6.Основные рентгенологические признаки выпотного и слипчивого перикардита, миокардита, гипертонической болезни.

7.Основные рентгенологические признаки заболеваний аорты, периферических артерий и вен.

181

ГЛАВА 7

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Современная клиническая гастроэнтерология использует многие методы исследования больных. Однако, рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта было и остается важным в диагностике ряда заболеваний, среди которых такие часто встречающиеся, как язвенная болезнь и злокачественные опухоли. Ранняя диагностика этих заболеваний приобретает особое значение в свете эффективности лечения, проводимого в ранних стадиях болезни.

Внедрение таких новых методов исследования, как УЗИ, фиброгастроскопия, КТ, никоимобразомнезаменяет рентгеновское исследование.

Исходя из этого, знание основ этого раздела является необходимым для врачей любого профиля.

Основной особенностью, отличающей рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта от исследования других разделов является то, что стенки органов желудочно-кишечного тракта поглощают рентгеновские лучи так же, как окружающие ткани. Поэтому естественная контрастность на снимках и при просвечивании не возникает, приходится прибегать к искусственному контрастированию. Из этого вытекает тот факт,что мы изучаем состояние внутренней (при заполнении контрастным веществом полости органа) или наружной (при введении контрастного вещества вокруг органа) поверхности стенки непрямым, косвенным методом, т.е. судим о состоянии органа по состоянию контрастного вещества.

Основные требования, предъявляемые к контрастным веществам: большая разница в поглощении рентгеновских лучей (контрастность) с окружающими тканями и безвредность для организма. Применяемые контрастные вещества подразделяются на тяжелые, т.е. поглощающие лучи больше, чем мягкие ткани (сернокислый барий) и легкие (газы). Иногда применяется двойное контрастирование, т.е. заполнение органов взвесью бария и газом.

При этом четко видны детали рельефа слизистой желудка исследуемого.

Подготовка больного к рентгеновскому исследованию заключается в максимальном очищении желудочно-кишечного тракта от содержимого и газа. Для этого больной последний раз принимает пищу накануне, лучше всего за 15–16 часов до исследования. Вечером и ут-

182

ром больному делается очистительная клизма. В большинстве случаев такой подготовки достаточно.

Однако, при подготовке больных, страдающих запорами, приходится производить более интенсивную подготовку, заключающуюся в заблаговременном назначении соответствующей диеты, слабительных, а также других мероприятий.

При стенозах выходного отдела желудка, когда желудок заполнен жидкостью и пищей, приходится иногда производить перед исследованием промывание желудка.

Направление на рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта должно ставить врача-рентгенолога в известность о целях исследования. Невыполнение этого условия влечет за собой частые диагностические ошибки.

Перед исследованием должны быть проведены необходимые лабораторные анализы (желудочного содержимого, желчи и др.), перед ирригоскопией — ректороманоскопия.

7.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Рельеф слизистой исследуемого органа. Контуры органа. Изучение рельефа слизистой осуществляется при небольшом количестве контрастной взвеси. Темные полоски на экране соответствуют углублениям, между складками, светлые полоски — складки слизистой. В разных отделах желудочно-кишечного тракта рельеф слизистой различный.

В пищеводе складки слизистой располагаются продольно. Контур гладкий. По малой кривизне желудка также продольно, контур гладкий.

По большой кривизне желудка складки переходят с передней стенки на заднюю, контур зубчатый (рис. 45).

Для тонкой кишки характерен так называемый «перистый» рельеф, обусловленный своеобразным «косо-поперечным» ходом складок.

В толстой кишке определяются гаустры, дающие своеобразные выпячивания стенки при тугом заполнении, перистая картина при небольшом остаточном количестве бариевой взвеси, импрегнирующей слизистую.

183

Изменения структуры рельефа слизистой характеризуются либо как диффузные (истончение, атрофия, гипертрофия), либо локальные — обрыв складок, появление контрастных пятен, «злокачественный» атипичный рельеф, конвергенция складок и т.д. Отсюда изменяются и контуры тениконтрастноговещества(обычноихназываютконтурами органа).

Контуры органа.

Ограниченное выпячивание контура органа соответствует либо затеку контрастного вещества в локальный дефект стенки органа, возникающий в результате распада ткани, либо в выпячивание стенок (дивертикул). В первом

случае мы видим, что складки слизистой обрываются, во вторм — входят в выпячивание, т.е. это является либо изъязвлением, либо местной слабостью стенки органа (рисунки 46, 47).

Симптом локального затека контрастного вещества вследствие деструкции стенки характеризуется термином «ниша» (плюс тень, минус ткань). Ниша может выявляться на контуре, когда ее глубина соответствует глубине дефекта, соответсвенно ширина — ширине, распространенности дефекта, а также на рельефе, анфас, ввиде контрастногопятна.

Определив нишу, необходимо оценить состояние соседних участков стенки. Так, вокруг ниши может определяться так называемый инфильтративный вал — кольцевидное утолщение стенки в результате отека или разрастания соединительной

ткани вокруг дефекта стенки. Вокруг ниши могут отмечаться разрастания патологической ткани, вдающиеся в просвет органа.

184

Слизистая вокруг ниши также может претерпевать различные изменения. Весьма характерна так называемая конвергенция — схождение складок слизистой к нише, как к центру. Иногда отмечают вокруг ниши беспорядочное расположение складок — «злокачественный рельеф», заставляющий заподозрить опухоль.

Форма ниши, в зависимости от характера распада стенки, может быть различной. Так, наблюдаются ниши конические, цилиндрические, плоские, расширяющиеся в глубине и др.

Разной может быть глубина ниши. Так, если она не превышает 5–7 мм, можно думать, что изъязвление еще находится в пределах стенок желудка, а если глубина ниши больше 1 см, иногда до 3–5 см, нужно считать, что произошла пенетрация, т.е. проникновение язвы в соседние ткани. В таких случаях часто содержимое ниши трехслойное — пузырь газа, поднимслойжидкостииниже— бариеваявзвесь.

Состояние просвета органа изучается при тугом заполнении. Определяется положение, форма, смещаемость, перистальтика, эвакуация контрастного вещества. Положение изучаемого органа зависит от состояния соседних органов. Возможны патологические смещения. Например, пищевод может быть оттеснен увеличенным левым предсердием, увеличенными лимфатическими узлами, желудок может быть оттеснен увеличенными печенью, селезенкой, приподнят за счет асцита и т.д.

Форма органа определяется прежде всего его тонусом. Так, могут отмечаться диффузные расширения вследствие потери тонуса или вздутия за счет метеоризма, стойкие сокращения, сочетания того и другого. Так, например, при ахалазии (кардиоспазме) вследствие длительного спазма кардиивозникаетдиффузноерасширение пищевода.

185

Расширение просвета может определяться после суженного участка (постстенотическое расширение), например, при опухолях кишечника и причастичной хроническойнепроходимости другойэтиологии.

Дивертикулы встречаются двух видов: пульсионные и тракционные. Дивертикулы кишечника встречаются истинные (когда наблюдается выпячивание всей стенки на ограниченном участке) и ложные (происходит выпячивание лишь слизистой и подслизистого слоя через дефект мышечной оболочки).

Пульсионный дивертикул — следствие локальной слабости мышечного слоя стенки. Возникает при давлении пищевого комка, по прохождении этого комка исчезает. Контуры такого дивертикула гладкие.

Тракционный дивертикул возникает при спайке дна дивертикула с соседнимитканями. Вследствиетягиэтихспаекднодивертикулазубчатое.

Сужение просвета органа на большом протяжении может быть функциональным (спазм) или возникнуть вследствие инфильтрации, а также рубцовых изменений в стенке. При обнаружении такой картины необходимо учитывать состояние контуров стенки органа в суженном и соседних участках. При опухолевой инфильтрации стенки, когда образуется так называемый «раковый канал» контуры суженного участка вследствие распада бывают обычно неровньми, «изъеденными». При рубцовом сужении, как это бывает после ожогов едкими жидкостями, образуется сужение на большом протяжении вплоть до «нитевидной» проходимости. Контуры суженного участка остаются гладкими, хотя складки слизистой, естественно, отсутствуют.

Картина опухолевого сужения («раковый канал») встречается чаще всего при инфильтративных раках антрального отдела желудка. Рубцовыесужениянаблюдаютсяпреимущественнопослеожоговпищевода.

Циркулярное сужение на небольшом протяжении может развиваться в силу различных причин — стойкий спазм, как это бывает при ахолазии кардии, рубцовые сужения, например, при рубцующейся язве выходного отделажелтка илипривратника, циркулярнорастущая опухольит.д.

При рентгеновском исследовании в таких случаях, прежде всего, бросается в глаза больших размеров супрастенотическое расширение органа. В то же время, дифференциальная диагностика таких сужений порой бывает чрезвычайно затруднительна.

Учитывая указанные трудности в дифференциальной диагностике таких состояний, следует отдать предпочтение фиброгастроскопии — методу, позволяющему непосредственно визуально изучать слизистую пораженного участка.

186

Циркулярные сужения кишки в том или ином отделе встречаются реже, чем пищевода и желудка, дифференциальная диагностика таких состояний еще более трудна, т.к. эндоскопически изучить пораженный участок зачастую бывает невозможным. Однако, в ряде случаев, особенно при поражении толстой кишки, при рентгеновском исследовании удается отчетливо видеть суженный участок с изъеденными контурами, что служит указанием на рак.

Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества в по-

лости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участке дополнительной ткани. Обычно при этом употребляется рентгенологическийтермин«дефект наполнения» или«плюсткань, минустень».

Нужно учитывать, что дефекты наполнения возникают как вследствие изолированного разрастания стенок органа при опухолях и полипах, так и вследствие инородных тел любого происхождения (пища, проглоченные предметы, каловые камни, камни в желчном пузыре, безоары и др.).

Однако чаще всего этот термин, конечно, употребляется при рентгенодиагностике опухолей.

Дефект наполнения может быть краевым (при краевом расположении препятствия для распространения контрастной массы) или центральным. В любом случае нужно производить многоосевое просвечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке расположен дефект.

Расположение дефекта наполнения в дистальном отделе органа приводит к затруднению эвакуации контрастного вещества. В таком случае дистальный отдел полости органа выглядит как бы «ампутированным», а проксимальный, по понятным причинам, расширяется. При циркулярном расположении дефекта отмечается сужение просвета органа на большем или меньшем протяжении. Характерная картина, например, возникает при циркулярно растущем инфильтративном раке антрального отдела желудка, когда вместо широкой полости наблюдается узкий канал, по которому контрастное вещество протекает струей (так называемый «раковый канал»).

Определяя дефект наполнения, нужно дать его подробную характеристику. Отмечается его расположение (краевой, центральный, на протяжении целого отдела органа), форма, связь со стенкой (связана на всем протяжении, на широком основании, на ножке), контуры (гладкие, волнистые, изъеденные). Особое значение имеет состояние слизистой вокруг дефекта наполнения. Так, при злокачественной опу-

187

холи дефект наполнения имеет обычно краевое расположение, широко связан со стенкой, контуры его изъеденные или бугристые, слизистая вокруг имеет неправильный атипичный рельеф. Доброкачественные опухоли (встречаются редко) и полипы дают округлый дефект с гладкими контурами, слизистая вокруг имеет обычный рельеф. Полипы на ножке дают центральный дефект наполнения, так как ножку определять удается далеко не всегда. Характер дефекта наполнения при инородных телах зависит от их формы и размеров.

Перистальтика рентгенологически выражается в виде ритмичных волнообразных сокращений контуров тени. Необходимо отмечать ритм, длительность, глубину перистальтических волн. Различается нормальная, живая, вялая, глубокая, сегментирующая перистальтика, что является показателем моторной функции изучаемого органа. Особое внимание необходимо обращать на выявление перерыва перистальтики на том или ином участке, что может быть признаком инфильтрации стенки органа. В таких случаях нужно производить специальные «полиграммы», т.е. несколько снимков на одной пленке с интервалом в 5–15 с при неподвижном положении больного. Перистальтирующие участки стенки органа изображаются при этом в виде перекрещивающихся волнистых линий, при отсутствии перистальтики линии контуров не перекрещиваются.

Эластичность стенки органа — понятие, включающее в себя способность стенки перистальтировать, а также физиологическую изменчивость рельефа слизистой под воздействием перистальтики, при прохождении контрастного вещества и т. д. Нарушение эластичности проявляется в виде ригидности, т.е. неподатливости, неизменяемости части стенки исследуемого органа. Сюда входит ригидность стенки и патологическая ригидность рельефа, т.е. неизменяемость складок слизистой.

Ригидность может быть вызвана воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, при этом отмечается также отсутствие или ослабление перистальтики исследуемого органа.

Смещаемость органов желудочно-кишечного тракта может быть нарушена в результате спаечного процесса или прорастания опухоли. Иногда отмечается оттеснение за счет увеличения.

Эвакуация содержимого, т. е. продолжительность прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт может колебаться в зависимости от функциональных особенностей организма, но в среднем бывает в норме следующей:

4–6 секунд — время прохождения по пищеводу;

188

3–4 часа — полная эвакуация из желудка;

2–3 часа — начало поступления в толстую кишку;

15–20 часов — достижение сигмовидной кишки;

18–20 часов — достижение прямой кишки.

Через 24 часа после приема контрастное вещество обычно полностью находится в толстой кишке.

Задержка эвакуации может происходить как из-за функциональных нарушений, так и из-за стенозов. Типичной является картина задержки контрастного вещества в желудке через 24 часа вследствие стеноза выходного отдела этого органа при рубцующихся язвах или стенозирующих опухолях.

7.2.КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ЧАСТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

7.2.1. Пищевод

Дисфаргия — общее название расстройств глотания органической или функциональной природы.

РИ: при приеме РКВ длительно задерживается на корне языка и в грушевидных синусах, собираясь над входом в пищевод, и поступает в него узкой струей. Во время акта глотания бариевая взвесь нередко попадает в дыхaтельныe пути. Нарушение акта глотания может наблюдаться в результате сужения пищевода, вызванного аномально отходящей и расположенной справа подключичной артерией.На задней, реже на передней стенке в области верхней трети грудного отдела пищевода появляется характерное вдавление (дефект наполнения) линейной или жолобообразной фopмы шириной 1–1,5 см, расположенное поперечно или косо слева снизу, вправо и кверху, напоминающее симптом штыка или перелома с небольшим захождением «отломков».

Изменения в пищеводе, связанные с пороками развития. Атре-

зия пищевода — отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении.

Наиболее часто (90%) оральный отдел пищевода заканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи, а аборальный — сообщается свищевым ходом с одним из главных бронхов. На обзорных снимках в этом месте выявляют наличие воздуха и уровня жидкости, а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ. С помощью контрастного вещества находят не только форму и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной и брюшной полостей,

189

а также наличие или отсутствие сообщения с бронхами или трахеей.

Пищевод короткий врожденный — аномалия развития, при ко-

торой дистальный отдел пищевода выстлан желудочным эпителием. РИ: укороченный пищевод (у новорожденных в норме длина его 10–11 см), расположение нижнего, кардиального его сфинктера выше обычного, наличие над диафрагмой складок слизистой оболочки желудка. Пищевод выглядит выпрямленным, без изгибов, с параллельно идущими стенками. В области перехода его в желудок имеетется перетяжка с гладкими контурами в виде восьмерки или песочных часов. Пищеводное отверстие шиpокое. B горизонтальном положении ре-

бенка содержимое желудка переходит в пищевод.

ными дивертикулами выявляется ограниченное булавовидное или мешковидное выпячивание,

связанное с просветом пищевода с помощью шейки, контуры которого четкие, ровные, стенки эластичные. Независимо от количества попавшей в дивертикул бариевой взвеси она образует в нем горизонтальный уровень. При тракционных дивертикулах шейка отсутствует и в них редко задерживается бариевая взвесь, вследствие чего не часто бывает виден горизонтальный уровень. Длительная задержка бария в дивертикуле (свыше 24 ч), а также неровные контуры его, грубый рельеф слизистой, отек шейки и отсутствие сокращений стенок дивертикула свидетельствуют о наличии дивертикулита.

7.2.2. Нарушения со стороны пищевода, связанные с механическими и термическими воздействиями

Инородное тело пищевода. Наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы,

190