Галкин

Переломы в зоне лодыжек обычно наступают вследствие поворота таранной кости в блоке сустава при «подвертывании» стопы. Часто наблюдаются надлодыжечные переломы и разрушение непосредственно лодыжек. В любом случае необходимо помнить, что наступающее при этом «раздвигание» дистальных концов костей голени нарушает блок сустава, что учитывается при репозиции отломков.

Встречаются изолированные переломы и переломы обеих лодыжек. Часто наступают переломы медиальной лодыжки на уровне суставной щели, сопровождающиеся переломом малоберцовой кости на 5–6 см выше эпифиза (перелом Дюпюитрена).

Иногда наблюдают, одновременно с переломами обеих лодыжек, еще и разрушение заднего края эпифиза большеберцовой кости, который травматологи часто называют «задней» или «третьей» лодыжкой. Это так называемые «трехлодыжечные» переломы, нередко сопровождающиеся вывихом или подвывихом в голеностопном суставе.

Переломы костей стопы. Чаще других встречаются переломы пяточной кости, возникающие в результате прямого воздействия при падении на пятки. Отмечают переломы тела, отломы бугров кости, бывают многооскольчатые вколоченные переломы. Переломы таранной, ладьевидной, кубовидной и других костей предплюсны встречаются реже, обычно вследствие падения на стопу тяжести или сдавления стопы. Они могут быть компрессионными, оскольчатыми.

Определение переломов в области предплюсны на снимках зачастую затруднено наложением контуров костей. Это заставляет делать снимки в разных проекциях, детально изложенных в специальных атласах рентгеновских укладок (А.Н. Руцкий, А.Н. Михайлов, А.Н. Кишковский, Л.А. Тюбин, Г.М. Есиновская и др.).

Переломы плюсневых костей также возникают вследствие падения на стопу тяжелых предметов или сдавления, переломы фаланг пальцев — вследствие падения тяжести или удара носком стопы о твердый предмет.

Повреждения черепа. Диагностика повреждений костей черепа относится к наиболее сложным вопросам травмотологической рентгенодиагностики. Важно помнить, что клинические проявления при травме черепа определяются не разрушением костей, а состоянием внутренних структур: повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб и т.д.), внутричерепным кровотечением. Так, при удовлетворительном общем состоянии больного могут выявляться обширные переломы костей свода, основания и лицевого скелета, а при тяжелых

41

мозговых проявлениях переломы могут не определяться. Анатомические особенности строения черепа создают значительные трудности в дифференциации сосудистых борозд, пальцевых вдавлений, венозных выпускников с трещинами и вдавлениями свода. На типичных рентгенограммах в двух стандартных проекциях переломы основания черепа вообще не видны, всегда затруднительно определить, как далеко переходит трещина чешуи лобной, височной, затылочной кости на основание. Вследствие наложения теней костей лицевого черепа на типичных рентгенограммах зачастую плохо видны даже большие повреждения.

В специальных руководствах подробно описывают разнообразные специальные рентгеновские укладки для каждого отдела черепа. Выполнение таких специальных снимков зачастую связано с большими трудностями для пострадавшего.

Поэтому, в ряде случаев, когда пациент находится в тяжелом состоянии, приходится даже отказываться от исследования. Однако, когда рентгенодиагностика в данном конкретном случае является решающей для выбора лечебной тактики, необходимо помнить общий принцип: не голову пациента нужно поворачивать, чтобы добиться желаемого хода лучей по отношению к исследуемой области, а трубку и кассету с пленкой нужно наклонять так, чтобы, не беспокоя больного, добиваться необходимого направления пучка лучей. Так, для снимка в боковой проекции при положении больного лежа на спине можно сделать снимок боковым ходом луча, помещая кассету с пленкой вертикально, для снимка основания черепа можно поместить кассету вертикально, а луч направить почти горизонтально со стороны подбородка и т.д.

Переломы свода черепа. Различают полные и неполные переломы

взависимости от того, повреждены ли обе пластинки свода или одна из них. При неполных переломах повреждается только внутренняя стекловидная пластинка. Выявление таких повреждений возможно, когда данный участок выведен в краеобразующую зону на снимке.

Изолированное повреждение наружной пластинки возможно при непосредственном (прямом) воздействии ранящего предмета.

Полные переломы свода черепа классифицируются разными авторами по разному. Прежде всего различают прямые (непосредственно

вместе приложения действия повреждающей силы) и непрямые, т.е. образующиеся в отдалении от места приложения силы. Различают

42

Повреждения позвоночника. Травма позвоночника занимает важное место в работе рентгеновских кабинетов.

При механической травме могут наступать повреждения как непосредственно позвонков, так и межпозвонковых дисков, причем часто нарушается целость тел позвонков, их дужек и отростков. Поскольку воздействие силы при травме обычно направлено вдоль оси позвоночника, чаще всего возникает еще и сгибание позвоночного столба и, вследствие этого, компрессия тел позвонков в местах возникающей наибольшей нагрузки. Типичными местами компрессионных переломов являются нижнешейный (при так называемых «переломах ныряльщика»), нижнегрудной, верхнепоясничный отделы. При компрессионных переломах возникает деформация тела позвонка с образованием клина, узкой частью обращенного кпереди, иногда отделяются отломки типа клиновидных фрагментов, смещающихся кпереди, реже в стороны или кзади в позвоночный канал. Межпозвонковый диск может оставаться неразрушенным, может разрываться. Пульпозное ядро диска при этом выпадает, диск на рентгенограмме суживается.

В ближайший после травмы период (несколько дней) на рентгенограмме в прямой проекции иногда удается определить веретенообразную тень паравертебральной гематомы в грудном отделе или расширение теней m. ileopsoas в поясничном.

Переломы поперечных отростков возникают обычно в верхнепоясничном отделе в результате сильного сокращения мышц, прикрепляющимся к ним. Они могут быть единичными или множественными. При этом наблюдается смещение отделившегося фрагмента, что служит дифференциально-диагностическим признаком в сравнении с неприросшим ядром окостенения.

Переломы остистых отростков наблюдаются после непосредственного механического воздействия: удар или падение на спину. На снимке в прямой проекции при этом отмечается нарушение линии остистых отростков в месте повреждения, в боковой проекции можно видеть линию перелома и смещение отломка (в шейном и поясничном отделах). Суставные отростки изолированно, по данным различных авторов (А.Н. Кишковский и соавт. и др.), повреждаются редко, они возникают как составная часть перелома — вывиха позвонков. Однако, нужно помнить о «симулирующем» перелом неприросшем ядре окостенения суставного отростка. Такой вариант встречается в нижних суставных отростках L3 и L4 позвонков и бывает односторонним. В прямой проекции на снимке видно, что точка окостенения, в отличие от отломанного фрагмента, имеет гладкие контуры.

44

Дуги позвонков повреждаются чаще одновременно с остистыми отростками илителами позвонков, приэтом возникаетопасность смещения отломков всторонупозвоночногоканалаиповреждениеспинногомозга.

Перелом зубовидного отростка С2 позвонка бывает изолированным, но может сопровождаться и вывихом или подвывихом атланта. В любом случае это чрезвычайно грозное по возможности осложнений повреждение позвоночника требует особо осторожного подхода при выполнении рентгенограмм. Все снимки производят, не меняя положения больного, а поворачивая вокруг него трубку и устанавливая под нужным углом кассету с пленкой.

Основной для диагностики является прямая проекция через открытый рот (больной лежит на спине). На снимке при переломе видно отделение фрагмента зубовидного отростка и его смещение. Для выявления состояния других отделов верхних шейных позвонков необходимы томограммы этого отдела.

Вывихи позвонков наблюдаются чаще в шейном отделе, сопровождаются переломами отростков, дужек, отделением костных фрагментов в местах прикрепления связок и разрушением дисков. Обычно в таких случаях употребляется термин «перелом-вывих». На рентгенограммах определяется смещение замыкающих пластинок тел позвонков по отношению одна к другой. Иногда удается отметить только смещение верхних суставных отростков по отношению к нижним (вывих или подвывих в дугоотростчатых суставах).

Большое значение в клинической практике имеет своеобразная патология, заключающаяся в соскальзывании тела одного из нижних поясничных позвонков по отношению к нижележащему, что в литературе обычно характеризуется термином «спондилолистез». Такое соскальзывание возникает в результате спондилолиза, т.е. аномалии развития, заключающейся в несращении ядер окостенения дужек этого позвонка. При этом сравнительно небольшая, иногда даже незамеченная травма, особенно в пожилом возрасте при дегенеративнодистрофических изменениях в этой области, приводит к смещению вышележащего позвонка (как правило L4 по отношению к L5 или L5 по отношению к S1) вперед вплоть до полного соскальзывания. Описывают и так называемые псевдоспондилолистезы, т.е. смещения позвонков без аномальных дефектов дужек, только за счет дегенеративных изменений в связочном аппарате и межпозвонковом диске.

В результате травмы может произойти повреждение межпозвонковых дисков, разрыв фиброзного кольца диска, в результате чего пульпозное ядро выдавливается кзади, в сторону позвоночного канала

45

или, реже, кпереди. В результате этого на рентгенограммах отмечается сужение межпозвонкового диска. Одним из вариантов повреждения является продавливание замыкающей пластинки тела позвонка и внедрение в губчатую костную ткань пульпозного ядра диска. В результате этого на рентгенограммах можно видеть дефект в теле позвонка. Позднее, через несколько месяцев, вокруг такого дефекта появляется склеротический ободок, а межпозвонковый диск суживается. Детали повреждения позвонков и межпозвонковых дисков могут быть уточнены на томограммах, а также при компьютерном и магнитнорезонансном томографическом исследовании.

Повреждения ребер и грудины. Переломы ребер возникают обычно при прямой травме (падение), локализуются чаще всего по задней подмышечной линии, смещение отломков, как правило, не выражено. Переломы реберных хрящей рентгенологически не распознаются. При съемке нужно устанавливать больного так, чтобы болезненный участок максимально плотно прилегал к середине кассеты, а луч был направлен через этот участок перпендикулярно пленке.

Косвенными признаками переломов ребер могут быть подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Переломы грудины в последние годы участились, так как они нередки при автомобильных авариях.

На боковых рентгенограммах при таких переломах определяется деформация грудины с поперечной линией перелома, чаще в области сочленения между рукояткой и телом грудины.

Переломы костей огнестрельные. Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По механизму возникновения, морфологическим проявлениям и клиническому течению отличается от других костных повреждений. Огнестрельные переломы — компонент огнестрельныхран, чтовсегдаутяжеляетобщуюпатогенетическуюситуацию.

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей, массивности и «многооскольчатости» поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием осеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.

Морфология огнестрельных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления,

46

растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.

Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов.

Как правило, при огнестрельных переломах наступают обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, в ряде случаев наличием металлических осколков. Огнестрельные переломы длинных трубчатых костей имеют вид крыльев бабочки или звезды, а для губчатого вещества характерен дырчатый перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией.

Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с таковыми при травмах костной ткани неогнестрельного происхождения.

Переломы костей осложненные. Перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, нервов и других тканей, называют осложненным.

Развиваются, как правило, при выраженных травматических повреждениях костей со значительным расхождением отломков, разрывом мягких тканей, инфицированием костной мозоли и др.

Образование костной мозоли при этом замедляется, концы отломков отчасти подвергаются резорбции. В результате может образоваться ложный сустав (псевдоартроз), признаком которого является закрытие костномозгового канала пластинкой компактного вещества. Если внутрисуставной перелом осложняется инфекцией, наблюдаются тяжелые остеоартриты с последующим анкилозом костей. При от-

47

крытых переломах может развиваться остеомиелит. Продолжительные инфекции вызывают остеопороз, а позднее — выраженную атрофию пораженных костей. Иногда образующаяся костная мозоль бывает избыточной или недостаточно развитой; могут возникать посттравматические синостозы. Чаще это бывает при переломах предплечья, голени, ребер и др. В случае тяжелых разрывов и размозжений мягких тканей около места перелома позднее может образоваться местный оссифицирующий миозит.

При переломах иногда наблюдаются асептические травматические некрозы осколков и даже полное рассасывание костной ткани в зоне поражений, а также патологические заживления переломов: неправильно сросшиеся переломы, избыточная костная мозоль, фиброзное срастание концов отломков и различные ложные суставы — фиброзный ложный сустав, неоартроз и дефект части кости.

Переломы костей патологические. Это сборная многочисленная группа переломов, возникающая вторично. Характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессам кости. Встречается как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях.

На рентгенограммах патологические переломы имеют характер поперечных дефектов, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости патологическим процессом, резко выражен остеопороз или другие изменения, которые снижают ее прочность. При этих переломах часты вклинения отломков, поэтому по рентгенограмме трудно себе представить размеры разрушения кости.

Компрессионный патологический перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передних отделов. Контур деструктивной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается. Может наступать контактное разрушение соседнего позвонка. Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

Переломы костей усталостные. Наступают от «усталости кости» и развиваются в результате множества последовательных травматических воздействий небольшой силы. Встречаются при продолжитель-

48

ных переходах, больших и необычных физических перегрузках. Чаще всего наблюдают так называемые «маршевые» переломы, излюбленной локализацией которых являются плюсневые кости, в особенности вторая, а также кости голени, бедра, таза и др. Клинически проявляются местной болью и отеком мягких тканей.

На рентгенограмме выявляют несколько фаз данного процесса: патологическую перестройку кости в виде краевого остеопороза, краевой резорбции, полного перелома и фазу репарации. В некоторых случаях перелом можно установить только по появлению костной мозоли. Характерный признак перелома — отсутствие смещения отломков.

4.4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ КОСТНОЙ СТРУКТУРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. (РЕНТГЕНОВСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ)

4.4.1. Нарушения, характеризующиеся уменьшением количества костной ткани

Остеопороз. Синонимы: «разрежение», «рарефикация» костной структуры. Состояние, характеризующееся уменьшением количества структурных элементов кости (костных балок) на единицу объема кости. Микроскопически остеопороз проявляется недостаточностью образования костного вещества. Кортикальный слой широкопетлистый, балки спонгиозы тонкие, расположены редко. Костномозговые пространства широкие. Расширенные гаверсовы каналы заполняются богатоклеточной тканью. Новообразованные балки длительно не обызвествляются, наблюдается большое количество остеокластов.

В старых литературных источниках это состояние трактовалось как уменьшение количества солей кальция в кости. Однако, доказана неправильность этой концепции. Остеопороз — истинное уменьшение количества костных балок, т.е. при этом отмечается рассасывание костных элементов — остеонов.

На рентгенограмме в норме в области метафизов длинных костей отмечается примерно 100 костных балок на 1 см2 площади снимка. Уменьшение их количества удается заметить при потере примерно 15% балок (сравнивая с симметричным участком здоровой кости), а в телах позвонков — 20–25%.

Остеопороз трактуется как универсальная реакция кости на любое заболевание или повреждение. Однако, нужно отметить, что симптом

49

этот, как и другие симптомы заболеваний костей, выявляется далеко не сразу, а только через 2–4 недели после начала заболевания. Так, при остром остеомиелите, даже у детей, у которых все патологические процессы протекают быстрее, остеопороз отмечается на рентгенограммах не раньше, чем через 1–2 недели от начала заболевания.

Для остеопороза характерна повышенная «прозрачность» кости, истончение кортикального слоя и расширение костномозгового канала.

Различают очаговый («островковый»), пятнистый, диффузный, а по распространенности — локальный, разлитой, регионарный остеопороз.

Деструкция костной ткани (рис. 9.) — как бы крайняя степень

дит в результате разных причин, чаще — некроза данного участка, наступающего как следствие нарушения трофики и заключается в отделении омертвевших участков кости, представленных зоной коагуляционного некроза, от окружающей костной ткани. Секвестр может быть краевым и центральным (рис. 10). Образование секвестра можно представить следующим образом: некротизированный участок кости отграничивается от здоровой кости грануляционным валом. Отмечается краевое рассасывание и образование щели, отделяющей этот участок от здо-

ровой кости. Это происходит за счет рассасывания кости в зоне разрастания грануляций образующимися в них остеокластами, причем резорбции подвергается главным образом живая кость, граничащая с зоной некроза, а не омертвевшая ткань секвестра.

50

Рис. 10. В дистальной трети большеберцовой кости полость деструкции с секвестрами