Галкин

кальной инфильтрации или склероза. Наружные границы имеют полициклический контур, иногда с симптомом «кулис», что связано с суперпозицией отдельных лимфатических узлов. Во II стадии имеет место уже и поражение легких в виде сетчатой, мелко- и крупноочаговой инфильтрации, а в ряде случаев даже больших конгломератов с локализацией чаще в нижних отделах или прикорневых зонах. III стадия характеризуется диффузным фиброзом с участками цирроза и эмпиемы. В процесс вовлекается не только междолевая, но и костальная, диафрагмальная и средостенная плевра, которая неравномерно уплотняется.

Рентгеновская компьютерная томография дополняет представление о лимфатических узлах средостения. Так, типичным признаком саркоидоза I стадии является полицикличность корней легких вследствие «гроздьевидных» лимфатических узлов. Переход процесса на легочную паренхиму, наблюдающийся при II стадии заболевания, хорошо визуализируется КТ. Вовлечение легких чаще начинается с развития регионарного, прикорневого лимфангиита, что проявляется усилением и деформацией легочного рисунка. III стадия саркоидоза не имеет определенных признаков и характеризуется развитием склеротических изменений в легких, плевре и корнях. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.

Тимома — опухоль, исходящая из вилочковой железы. Различают доброкачественную и злокачественную ее формы. Клинические симптомы разнообразны и во многом зависят от строения опухоли, ее величины и воздействия на окружающие ткани. Доброкачественные опухоли нередко протекают бессимптомно, в других случаях сопровождаются характерными клиническими симптомами: чувством давления за грудиной, одышкой и синдромом прогрессирующей мышечной слабости.

На рентгенограмме тимома, располагаясь в среднем отделе загрудинного пространства, представляется в виде значительного асимметричного расширения тени средостения, контуры которого четкие, часто волнистые. Структура тени опухоли однородная, форма неправильно овоидная, иногда грушевидная, острие обращено книзу. При злокачественной тимоме характерно двустороннее расширение средостения, контуры ее бугристые, рост опухоли быстрый. Нередко на фоне опухоли в железе бывают тонкостенные кисты. При пневмомедиастинографии такая опухоль может смещаться и менять форму на различных фазах дыхания и при изменении положения тела больного. Емкость кисты может достигать 1 л и более.

КТ проводят при наличии клинических симптомов или рентгеноло-

141

гических признаков от основания шеи до диафрагмы. Чаще всего вилочковая железа располагается в верхнем или среднем этаже переднего средостения между горизонтальной частью левой безымянной вены и правой главной ветвью легочной артерии. У лиц молодого возраста вилочковая железа часто прилежит к восходящему отделу дуги аорты, как бы охватывая ее спереди. Плотность ткани железы у молодых пациентов соответствует плотности крови в крупных сосудах средостения и составляет 30–40 ед. Н. В более зрелом и пожилом возрастах показатель плотности значительно снижен вплоть до отрицательных значений.

Доброкачественные тимомы чаще всего овальной или округлой формы, иногда они имеют умеренную бугристость, но четкие контуры, у 1/4 больных в ткани опухоли имеются участки обызвествления.

Озлокачествленные тимомы отличаются инвазивностью в прилежащие ткани средостения, часто метастазируют в легкие и перикард.

5.8.8. Аномалии развития легких

Апневматоз новорожденных — нерасправившиеся участки легких у новорожденных. Может быть массивным и рассеянным. Массивные апневматозы чаще наблюдаются у недоношенных детей, родившихся с массой больше 1500 г, рассеянные — с массой менее 1500 г.

Проявляется симптомами ателектазов легочной ткани или участками гипопневматоза. В средних отделах легких удается определить множественные тени размером с просяное зерно. Сочетаясь с сегментарными ателектазами, они создают пеструю картину. Участки легких, прилежащие к массивным ателектазам, компенсаторно вздуваются. В ателектазированном сегменте нередко прослеживаются бронхи, заполненные воздухом (симптом «воздушного бронха»). Массивный апневматоз сопровождается смещением средостения в сторону нерасправившегося легкого, при этом наблюдается подъем диафрагмы соответствующей стороны. Форма грудной клетки становится «колоколообразной». Межреберные промежутки на пораженной стороне сужены. В ряде случаев апневматоз может наблюдаться вдоль позвоночника, что проявляется околопозвоночными тенями, идущими параллельно тени средостения (полосчатые ателектазы).

При рассеянном апневматозе определяются множественные очаговые тени размером 0,1–0,3 см, что понижает воздушность легочных полей. Чаще наблюдается поражение внутренних отделов легких, что создает картину «расширенных» корней легких. Наряду с этим определяются отдельные более крупные участки ателектаза с нечеткими конту-

142

рами. Мелкие участки апневматозы просматриваются до самого плаща легкого, а контуры диафрагмы и средостения теряют четкость. Если мелкие ателектазы располагаются преимущественно в одном легком, то средостение смещается в сторону поражения. Рассеянные ателектазы могут сохраняться до 2–3 месяцев. При дифференциальной диагностике их с бронхопневмонией необходимо помнить, что воспалительный процесс чаще поражает преимущественно верхние доли легких, воспалительные очаги более крупные в связи со слиянием. Антибиотикотерапия в ближайшие дни приводит к уменьшению воспалительных изменений.

Гипоплазия легких — порок развития, в основе которого лежит отсутствие или недоразвитие распираторных отделов легких с одновременным недоразвитием стенок бронхов. Различают простую и кистозную гипоплазию.

На обзорных рентгенограммах площадь гипоплазированного легкого уменьшена, межреберные промежутки сужены, а неизмененные отделы легкого викарно увеличены, вздуты, часть их в виде «легочной грыжи» через слабые места средостения может пролабировать в сторону поражения. Недоразвитое легкое маловоздушно, неравномерно уплотнено. Легочный рисунок его обеднен, деформирован, у больных кистозной гипоплазией ячеистый. На томограмме часто выявляются множественные тонкостенные полости. На бронхограмме больных кистозной гипоплазией видны короткие, расширенные и деформированные бронхи, которые заканчиваются колбовидными или веретенообразными расширениями сегментарных, субсегментарных или более мелких бронхов. У больных простой гипоплазией бронхи не расширены, заканчиваются слепо на уровне ветвей III–V порядка или, наоборот, резко суживаются на периферии. Из-за отсутствия дистальных ветвлений бронхов на бронхограмме бронхиальное дерево приобретает вид «обгоревшего».

5.9. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

Современная лучевая диагностика заболеваний легких приобретает все большее значение в связи с увеличением частоты заболеваний хроническими неспецифическими заболеваниями, туберкулезом и злокачественными опухолями. В то же время клинические и рентгеновские данные при ХНЗЛ и раке легкого в ряде случаев не дают убедительных данных для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Отсюда иногда причина диагностических ошибок или запоздалой диагностики.

143

Поэтому актуальной является не только уточненная рентгеновская диагностика, но и применение функциональных методик исследования.

Именно радионуклидный метод обладает высокой чувствительностью и надежностью полученной информации, позволяет проводить оценку функциональных изменений , а также получать дополнительную информацию о морфологических особенностях заболевания.

Исследование функции внешнего дыхания (радиопневмография)

осуществляется с помощью 133Хе путем определения интенсивности излучения с разных участков легкого при вдыхании радиоактивного газа.

Над многими участками легких устанавливаются датчики, связанные с самописцами. При вдохе радиоактивный газ, поступающий в легкие, дает более интенсивное излучение из участков, которым подлежит здоровая легочная ткань. Из участков легкого, куда поступает меньшее количество газа (при нарушении проходимости бронхов, пневмосклерозе и т.д.), излучение меньше.

Сцинтиграфия. Исследование основано на временной эмболизации капилляров легких радиоактивными частицами, имеющими калибр больше, чем просвет капилляров. Для этого используются макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки (МАА), меченные 131I, 99mTc или 113In. Количество введенного РФП при этом незначительно, эмболизируется не больше, чем каждый десятитысячный капилляр, поэтому о нарушении гемодинамики вследствие введения индикатора речьнеидет.

При проведении исследования с 131I МАА необходимо предвари-

тельное блокирование щитовидной железы стабильным йодом (раствор Люголя, йодистый калий и т.д.). МАА, меченные 99mTc или 113In,

такой подготовки не требует.

Препарат активностью 200–250 микрокюри (7,4–9,25 МБК) 131I или до 200–300 МБК по 99mТс или 113In вводят внутривенно и через 5–

10 минут проводят исследование.

Сцинтиграфия в этом случае заключается в считывании информации об интенсивности излучения над легкими датчиком и преобразовании ее в изображение на экране монитора. Поскольку излучение с разных участков легкого неодинаково по причине большего или меньшего количества частиц индикатора, застрявших в капиллярах, можно отрегулировать прибор так, чтобы разный уровень излучения отображался разными цветами.

Обычно так устанавливают чувствительность прибора, чтобы самый высокий уровень излучения отображался красным цветом, а самый низкий — синим или черным, что дает большую наглядность.

144

Участки, где гемодинамика в системе легочной артерии нарушена, дают либо понижение, либо даже отсутствие излучения. Это больше всего характерно для центрального рака легкого, при котором еще до появления каких-либо рентгеновских и даже КТ данных уже наблюдается нарушение накопления РФП в зоне нарушения васкуляризации того или иного участка легкого.

Локальные нарушения гемодинамики в малом круге наблюдаются при тромбоэмболиях ветвей легочной артерии, выраженном пневмосклерозе, деструктивных изменениях в легочной паренхиме и т.д.

Сцинтиграфия является методом, при котором изображение излучающего объекта получается не последовательным, в виде строчек из штрихов или цифр, как это раньше получали при сканировании, а сразу, на экране телевизионного монитора гамма-камеры.

В последние годы появились указания о применении при диагностике опухолей легких т.н. «туморотропных» РФП. Указывают (Р. И. Габуния,1985 г.), что цитрат 67Ga и блеомицин 111In избирательно накапливаются в ткани злокачественной опухоли по сравнению с непораженной тканью. По литературным данным, можно судить о возможности раннего выявления злокачественных опухолей в виде участков избыточного излучения («горячие узлы»).

Таким образом, применение радионуклидного исследования подтверждает положение о необходимости комплексного, всестороннего исследования легких, что дает возможность раннего обнаружения и дифференциальной диагностики ряда грозных заболеваний.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Проекционное изображение долевого и сегментарного строения легких.

2.Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота захвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.

3.Локализация патологических изменений в легких.

4.Рентгеновский симптом «тень». Характеристика.

5.Рентгеновский симптом «просветление». Характеристика.

6.Рентгеновские признаки крупозной пневмонии.

7.Рентгеновские признаки абсцедирующей пневмонии.

8.Рентгеновские признаки хронических воспалительных процессов в легких.

9.Рентгеновские признаки пневмоторакса, гидроторакса.

145

10.Рентгеновские признаки ателектаза.

11.Рентгеновские признаки центрального рака легкого.

12.Рентгеновские признаки периферического рака легкого, метастазов опухоли в легкие.

13.Радионуклидное исследование легких. Цели. Характеристика метода.

ГЛАВА 6

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Необходимость знания основ рентгенокардиологии диктуется тем, что при диагностике заболеваний сердца и сосудов изучение анатомических основ изменения отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения являются составной частью диагностики. В современной кардиологической клинике наблюдается тенденция к применению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. Это приводит к внедрению все более совершенной и дорогостоящей аппаратуры (сериографы, устройства для зондирования и внедрения контрастных веществ и т.п.), которая, естественно, концентрируется в крупных кардиологических центрах, где диагностика находится на весьма высоком уровне. Однако, в любой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабинетом, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную информацию о функциональной и анатомической картине изменений

146

сердца и сосудов. Особенно следует подчеркнуть, что рентгеновское исследование сердца входит, как составная часть, в исследование грудной клетки, по какому бы поводу оно не производилось, и рентгенолог при любом исследовании грудной клетки обязан давать информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедрение УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования.

Наиболее яркая картина рентгенологических изменений наблюдается при таких структурных изменениях сердца, как гипертрофия миокарда и дилятация полостей сердца.

Гипертрофия миокарда является наиболее ярким проявлением патологической компенсаторной гипертрофии, при которой происходит увеличение объема мышечной стенки того или иного отдела сердца в зависимости от усиленной нагрузки мышцы данного отдела. Гипертрофия стенки левого желудочка встречается при аортальных пороках (сужении клапанного отверстия или недостаточности клапанного аппарата аорты), развивающихся в результате ревматизма (80%), затяжного эндокардита, сифилиса, атеросклероза аорты и т.д. При этом мышца гипертрофируется из-за значительного препятствия или же отсутствия сопротивления обратному току крови. То же самое наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся стойкой артериальной гипертензией при гипертонической болезни, вторичных (симптоматических) гипертензиях, атеросклерозе и коарктации аорты. Гипертрофия стенки правого желудочка наблюдается при стенозе легочной артерии, хронических неспецифических заболеваниях легких, фиброзных изменениях при туберкулезе и т.д. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (этиологически — практически всегда следствие ревматизма, очень редко — септического эндокардита) сначала гипертрофии подвергается более сильно нагруженная стенка левого предсердия, а в дальнейшем при явлениях застоя в малом кругу кровообращения развивается гипертрофия стенки правого желудочка.

При резком увеличении одновременно левых и правых отделов сердца, его образно сравнивают с сердцем быка («cor bovinum»).

Кроме вышеуказанных причин гипертрофия миокарда может быть обусловлена наследственными причинами с неспособностью формирования нормальных миофибрил, когда развивается так называемая идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия. При этом сердце характеризуется равномерной гипертрофией стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки с уменьшением полости левого же-

147

лудочка или без него. Иногда поражаются преимущественно правые отделы сердца. Морфологические изменения миокарда при рабочей гипертрофии в фазе компенсации могут нарастать, если причина, вызывающая ее, не будет устранена. Сократительная способность мышечных волокон падает, развивается сердечная декомпенсация, которая характеризуется расширением (дилатацией) полостей сердца. В результате этого развивается желудочковая недостаточность, когда мышца сердца не в состоянии выполнять свою работу.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний многообразны и практический врач нередко встречается с большими трудностями при постановке диагноза. В комплексе клинического обследования больных важное место занимают методы лучевой визуализации. Выбор их зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала и ожидаемого качества результатов исследования. Необходимо также учитывать и то, что не всегда и не всем доступны многие методы получения диагностического изображения, особенно рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Основными методами лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы остаются рентгеновское исследование и ультразвуковое исследование.

6.1. МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными методами исследования сердца и прилегающих к нему крупных сосудов является рентгеноскопия и рентгенография, которые должны производиться минимум в трех проекциях: прямой, правой и левой косых. В ряде случаев необходимо пользоваться еще и боковыми проекциями.

Прямая проекция. Больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой.

Левая боковая проекция. Больной обращен к экрану левым боком. Правая (первая) косая проекция. Больной повернут правым пле-

чом под углом 45–50° к экрану.

Левая (вторая) косая проекция. Больной повернут левым плечом под углом 45–50° к экрану.

В последнее время появилась тенденция заменять косые проекции левой боковой. Эта проекция рекомендуется некоторыми авторами, как оптимальная для определения небольшого увеличения левого предсердия.

Учитывая, что задняя стенка сердца огибается пищеводом, а также

148

то, что эта стенка в условиях естественной контрастности, особенно в правой боковой проекции, видна плохо, необходимо помнить, что непременным условием исследования сердца является контрастирование пищевода кашицеобразной бариевой взвесью. Увеличение левого предсердия вызывает искривление (оттеснение кзади) пищевода по дугам различного радиуса. Гипертрофия предсердия приводит к оттеснению пищевода по крутой дуге (радиусом до 6 см), дилатация — по большой пологой (радиусом более 8 см). Если гипертрофия и дилятация выражены примерно одинаково, дуга оттеснения пищевода имеет радиус примерно 7–8 см.

Рентгенография сердца и крупных сосудов должна производиться с максимально короткой выдержкой и только обзорная, на пленках 30×40 см в прямой проекции и 24×30 см в косых проекциях. Необходимым условием является контрастирование пищевода. Снимок в прямой проекции нужно производить путем телерентгенографии, т.е. располагать трубку аппарата на 1,5–2 м от пленки. Тогда изображение получается более или менее соответствующим действительному, т.е. увеличенным в меньшей степени, чем при снимке за экраном. Снимки в косых проекциях нужно производить за экраном, предварительно устанавливая проекцию во время просвечивания.

Томография применяется как специальный метод для уточнения некоторых деталей (обызвествления клапанов и т.д.). Обычно производят срезы в прямой, правой и левой косых проекциях.

Рентгенокимография — способ регистрации пульсаторных движений сердца на пленке. Контуры сердечно-сосудистой тени получаются в виде зубцов, высота которых соответствует глубине пульсаторных сокращений.

Зондирование сердца — исследование с помощью специальных рентгеноконтрастных зондов, вводимых в сердце через верхнюю или нижнюю полую вену. При этом измеряется давление в полостях сердца и крупных сосудах, определяется состав крови, взятой непосредственно из полостей, появляется возможность введения через зонд контрастного вещества в исследуемые полости для ангиокардиографии или селективного исследования сосудов малого круга.

Ангиокардиография — рентгенография контрастированных полостей сердца и крупных сосудов с помощью сериографа, т.е. аппарата, позволяющего производить снимки через определенные промежутки времени (0,25; 0,5; 1,0 и т. д. секунд). При этом получается информация о размереполостейсердца, путяхкровотока, патологическихсоустьяхит.д.

149

6.2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

Для детального изучения рентгеновской картины любого отдела человеческого тела необходимо выработать определенную систему, строгое соблюдение которой позволяет избежать ошибок, зависящих от неучтенных деталей картины.

Исходя из этого, рекомендуется следующая последовательность изучения рентгенограмм в стандартных обзорных проекциях: прямой, правой и левой косых и левой боковой.

Изучение рентгеновской картины легких в обычной последова-

тельности:

1.Суждение о качестве снимков.

2.Состояние мягких тканей.

3.Состояние костей (ребра, ключицы, ширина межреберных промежутков).

4.Куполы диафрагмы, плевральные синусы.

Легочный рисунок. На эту деталь необходимо обратить особое внимание, учитывая частоту изменений рисунка при нарушениях гемодинамики.

При легочной гипертензии тяжи легочного рисунка в прикорневой зоне расширяются, контуры их остаются довольно четкими. Иногда тени легочного рисунка выглядят как бы «обрубленными».

При венозном застое определяется более «насыщенный» рисунок по всем легочным полям. Особенно характерна такая «насыщенность» в верхнемедиальных отделах легочных полей. При этом могут появляться тени расширенных верхних легочных вен (т.н. «симптом оленьих рогов»).

Характерной является картина своеобразной ячеистости легочного рисунка, упоминающаяся в специальной литературе как «фигуры шестигранников» (шестиугольников), соответствующая отеку в периацинозных

лимфатических щелях при застое. При этом появляются горизонтальные четкие полоски по периферии легких, являющиеся отображением лимфатического застоя в зоне междолевых щелей, так называемые

150