12. Особенности клинической симптоматики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Больявляется основным симптомом язвенной болезни. Как пра-вило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка - преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки - в эпигастрии справа от сре-динной линии.

По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние,поздние, ночные и « голодные «. Ранние боли возникают через 0,5 - 1 ч. После еды, интенсивность их постепенно нарастает ; боли беспокоят в течение 1,5 - 2 ч. И затем по мере эвакуации желудоч-ного содержимого постепенно исчезают. Такие боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1,5 - 2 ч. После еды, ноч-ные - ночью, голодные - через 6-7 ч. После еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и голодные боли характерны для локали-зации язвы в антральном отделе желудка и в 12-перстной кишке.

Изжога- один из наиболее частых симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода ; чаще встречается при язвенной болезни желудка.

Часто больные жалуются на отрыжку кислым, которая более характерна для гастральной, чем дуоденальной язве.

Рвота и тошнота появляются в периоде обострения язвенной болезни.

Тошнота чаще бывает при медиогастральной язве и нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки.

Рвота возникает на высоте болей. После рвоты наступает блегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают. При язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки рвота бывает редко.

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший.

При осмотре больных язвенной болезнью обращает на себя внимание астенический или нормостенический тип телосложения. Язык обычно чистый. Характерны признаки преобладания тонуса блуждающего нерва : артериальная гипотензия, брадикардия, холодные ладони.

при пальпации и перкуссии живота выявляются следующие симптомы :

- локализованная болезненность в эпигастрии по средней линии или слева при язве желудка, при язве 12-перстной кишки - больше справа ;

- положительный симптом менделя соответственно локализации язвы в виде локальной болезненности при перкуссии ;

- локальное защитное напряжение брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания.

13. Диагностика язвенной болезни.

1. Общий анализ крови : наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов, гемоглобина, к замедлению соэ.

2. Исследование секреторной функции желудка выявляет повышение секретообразующей функции, особенно при дуоденальной язве.

3. Эндоскопическое исследование : наличие язвенного дефекта округлой или овальной формы с четкими гиперемированными границами.

4. При рентгеноскопии желудка с использованием контрастного вещества прямым признаком язвы является обнаружение ниши - ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки. К косвенным признакам относятся : конвертенция складок в месте локализации язвы, задержка бариевой взвеси в месте язвы, задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка, дуоденогастральный рефлюкс, симптом " указующего пальца " де кервена - циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы.

5. Анализ кала на скрытую кровь (реакция грегерсена) применяется для диагностики скрытого кровотечения из язвенного дефекта.

14. К осложнениям язвенной болезни относятся : кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенная деформация, стеноз, малигнизация.

15. Язвенная болезнь осложняется кровотечениемприблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами : кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота- наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.

Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематит.

При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживаетсянеизмененная кровь.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-200 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся : обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.

Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.

К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся :

1. Общий анализ крови. - в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.

2. ЭКГ.- отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.

3. Гастродуоденоскопия.

При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная фгдс с диагностической и лечебной целью.

4. Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на латентное кровотечение).

Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференциро-вать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.

Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме порталь-ной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.

Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов жкт. Кал темно-вишневого цвета бывает при уме-ренном кровотечении из дистального отдела тонкого или правой половины толстого кишечника. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстого кишечника.

16. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняетсястенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15 % случаев.

клиническая картина пилородуоденального стеноза зависит от стадии его течения - компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

Общими клиническими признаками синдрома нарушенной эвакуации из желудка являются:

- чувство тяжести и переполненности после еды, в дальнейшем беспокоят значительные боли в эпигастрии ;

- отрыжка вначале кислым, затем тухлым ;

- обильная рвота, содержащая накануне съеденную пищу ;

- прогрессирующее похудание больного ;

- мучительная жажда ;

- тетания, обусловленная электролитными нарушениями ;

- отсутствие аппетита.

При объективном обследовании больного выявляют следующие симптомы :

- заострившиеся черты лица ;

- сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности ;

- при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические

волны, которые в стадию декомпенсации исчезают ;

- при перкуторной пальпации желудка определяется шум плеска через несколько часов после еды или даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка.

лабораторно-инструментальная диагностика.

1. Рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение. Перистальтика вначале оживленная, усиленная, затем быстро ослабевает. Конт-растное вещество остается в желудке 6 и более часов .

2. При исследовании общего анализа крови выявляют нормо- или гипо-хромную анемию. По мере прогрессирования стеноза возможно повы-шение количества эритроцитов и гемоглобина. Характерно увеличе-ние соэ.

3. Биохимический анализ крови : снижение общего белка и альбумина, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием алкалоза и по-вышением содержания в крови мочевины.

4. На ЭКГ отмечаются выраженные диффузные изменения в миокарде - снижение амплитуды зубца t во многих отведениях. При нарушениях электролитного состава крови появляются характерные для гипо- кальциемии и гипокалиемии изменения на ЭКГ.