Методика регистрации и расшифровки экг. Признаки гипертрофии предсердий и желудочков.

Студент должен знать :

1. Систему отведений при снятии ЭКГ.

2. Определять временные параметры зубцов, интервалов, варианты изменения зубцов в норме.

3. ЭКГ признаки синусового ритма.

4. Строение и функцию проводящей системы сердца.

5. Электрофизиологические основы ЭКГ и ход возбуждения в целом миокарде.

6. Признаки гипертрофии левого предсердия и диагностическое значение.

7. Признаки гипертрофии правого предсердия.

8. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Схема ориентировочной основы действия.

Определить на ЭКГ зубец р, его амплитуду и характеристику :

Зубец р - это предсердный комплекс, образуется в результате возбуждений обоих предсердий, обычно положительный, регистрируется впереди комплекса qrs, амплитуда зубца р наибольшая во II стандарт-ном отведении. В норме амплитуда его не более 2,5 мм, продолжитель-ность 0,06-0,10 сек. В I и II отведениях р всегда положительный. В aVr - всегда отрицательный. В III стандартном отведении р может быть положительным или слабо отрицательным. В VI регистрируется двухфазный зубец р, но может быть и отрицатель- ный, или положительным небольшой амплитуды, или изоэлектричен. Р в V2, V3 слабо отрицательные, положительные, сглаженные.

Р в V4-V6 обычно положительные, низкой амплитуды.

Определите pq интервал :

интервал pq (pr) измеряется от начала зубца p до зубца q или восходящего колена зубца r. Он отра-жает время прохождения импульса от синусового узла по предсердиям и а-V соединению до миокарда желудочков. В норме интервал составляет 0,12-0,20 сек. Изменяется по продолжительности в зависимости от возраста, массы тела больного, частоты сердечного ритма. Удлиняется с возрастом, укорачивается при учащении ритма.

Найдите и дайте характеристику зубцу q : начальный зубец комплекса qrs, регистрируется в период возбуждения межжелудочковой перегородки. В норме может регистрироваться в I, II, III, V4, V5, V6. Ширина зубца q не должна превышать 0,3 сек, а амплитуда не пре-вышает ¼ соответствующего зубца r. Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V1-V3 является патологией.

Найдите и дайте оценку зубцу r :

зубец r обусловлен возбуждением желудочков. Амплитуда в стандартных и усиленных отведениях обусловлена расположением электрической оси сердца. В грудных отве-дениях амплитуды зубца r должен нарастать с V1 по V4. (в каждом последующем отведении зубец больше, чем в предыдущем). Зубец r V5V6 меньше по амплитуде, чем r V4. Продолжительность 0,03-0,06 сек. Определите в каких отведениях ЭКГ регистрируется s зубец.

Какая закономерность его изменения в I грудных отведениях : зубец s в основном обусловлен конечным возбуждением основания желудочков. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей он регистрируется не всегда. Его величина и регистрация в этих отведениях связана с положением электрической оси сердца. В грудных отведениях наиболь-шая глубина зубца наблюдается в V1V2 и постепенно уменьшается к отведениям V5V6, где он может отсутствовать. Грудное отведение, где r = s, называется переходной зоной. В норме переходная зона в V3.

Определите сегмент s-t, его изоэлектричность :

сегмент st - это отрезок между концом комплекса qrs и началом t. При отсутствии зубца s его обозначают как сегмент r-t. Сегмент st соответствует периоду времени, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Сегмент st у здоровых людей расположен на изолинии, возможные его отклонения от изоэлектрической линии вверх или вниз не превышают 0,5-1 мм.

Найдите зубец t и дайте его характеристику : зубец t начинается на изолинии, где в него непосредственно переходит сегмент st. В норме зубец t положительный в I и II стандартных отведениях, aVl, aVf и V3-V6. Однако он может быть двуфазным или сглаженным в V1V2. Отрицательный t может регистрироваться в III стандартном отведении. В aVr t всегда отрицательный. В грудных отведениях амплитуда зубца t должна нарастать от V1 до V4. В отведениях V5-V6 зубец t меньше, чем в V4. В норме t зубец не должен превышать амплитуду соответствующего зубца r.

Произведите расчет интервала qt, дайте ему характеристику

Интервал qt это электрическая систола желудочков. Интервал qt - это время в секундах от начала комплекса qrs до конца зубца t. Зависит от пола, возраста, чсс. В норме qt составляет 0,30-0,44 секунды. Электрическая систола желудочков является константной для данной частоты ритма, отдельной для мужчин и женщин. Если продолжительность qt превышает 0,5 сек, то говорят об увеличении электрической систолы желудочков.

Определите источник ритма и проведите расчет чсс :

в норме источником ритма является синусовый узел. Признаками синусового ритма является : положительный зубец p, расположенный впереди комплекса qrs. Pq - постоянный, одинаковый для данной ЭКГ. Частоту сердечных сокращений рассчитывается по формуле :

60

Чсс = -----------

(r-r). 0,02

Пример : r-r = 32 мм (32 . 0,02 = 0,64 мм)

Продолжительность одного цикла составляет - 60 : 0,64 = 94 в 1 сек.

Определите электрическую ось сердца по ЭКГ :

Электрическая ось определяется по стандартным и усиленным отведениям от конечнос-тей - если соотношения зубцов в стандартных отведениях rII > rI > rIII, то это соответствует нормальному положению электрической оси сердца ; при вертикальном положении электрической оси сердца соотношение зубцов следующее : rII = rIII ; sI = rI ;

RII = rIII > rI ; для отклонения электрической оси вправо харак-терно следующее соотношение зубцов rIII > rII > rI ; sI > rI ;

SaVl > raVl ; горизонтальное положение электрической оси :

RI > rII > rIII ; sIII << rIII ; saVf < raVf ; отклонение электри-ческой оси влево rI > rII > rIII ; sIII > rIII ; saVf > raVf.

При каких заболеваниях на ЭКГ могут регистрироваться признаки гипертрофии правого предсердия :

при хронических заболеваниях легких (поэтому предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия нередко называют «p-pulmonole»), при хроническом легочном сердце, трикуспидальном стенозе, легочной гипертензии, врожденных пороках сердца, повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии.

Проанализируйте ЭКГ и найдите признаки гипертрофии правого предсердия :

характерен высокий заостренный зубец p, высота которого может превышать 2,5 мм. Продолжительность его не увеличена или реже несколько увеличена до 0,11 сек. Такой зубец p регистрируется во II, III, aVf отведениях. В отведениях VI, V2 увеличение первой положительной фазы зубца p. P в VI, V2 становится высоким заострен-ным. Могут быть высокие заостренные p и в V3. Чем больше гипертро-фия правого предсердия, тем в большем числе отведений отмечается высокий остроконечный p.

Какие заболевания приводят к гипертрофии левого предсердия :

предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют « p-mItrale», т.к. чаще он наблюдается при митральном стенозе, при недостаточности митрального клапана, при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиосклерозе, врожденных поро-ках, в случае развития относительной недостаточности митрального клапана и при возникновении перегрузки левого предсердия.

Признаки гипертрофии левого предсердия :

зубец p широкий, часто двугорбный в отведениях I, II, aVl, V5, V6. Ширина его обычно 0,10-0,11 сек. Реже на вершине зубца p наблюдается плато или зазубрина. Высота зубца p или не увеличена, или увеличена незначительно.

Оцените продолжительность зубца p по ЭКГ :

продолжительность зубца p хорошо коррелируется с размером левого предсердия. Уширение p в значительной мере связано с дилятацией левого предсер-дия, поэтому увеличение ширины зубца p свидетельствует о выраженной дилятации левого предсердия.

Диагностическое значение ЭКГ при гипертрофии левого желудочка : признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ встречаются при гипертонической болезни, артериальных гипертензиях, аортальных пороках, митральной недостаточности, кардиосклерозах, у спортсме-нов, у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Признаки гипертрофии левого желудочка :

Отклонение электрической оси влево или горизонтальное ;

Высокий зубец r в V5, V6 ;

RV5, V6 по амплитуде больше rV4 или rV5, V6 = rV4 ;

S глубокий в V1, V2 ;

Ширина комплекса qrs V5V6 может быть несколько увеличена до 0,10 сек ;

Увеличено время активации левого желудочка больше 0,04 сек в V5, V6 ;

Переходная зона может быть смещена вправо ;

При выраженной гипертрофии левого желудочка сегмент stV5, V6 может быть расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпук-лостью кверху. Зубец t может быть отрицательным, асимметричным.

При каких заболеваниях на ЭКГ могут регистрироваться признаки гипертрофии правого желудочка :

легочное сердце, митральный стеноз, трикуспидальная недостаточность, трикуспидальный стеноз.

Какова должна быть степень гипертрофии правого желудочка, при котором на ЭКГ появляются ее признаки :

существует мнение, что гипертрофия правого желудочка определяется на ЭКГ только в тех слу- чаях, когда масса правого желудочка равна массе левого или больше его. Поэтому возникают большие трудности при диагностике начальных стадий гипертрофии правого желудочка.

Выявите ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка :

Электрическая ось отклонена вправо, вертикальная или нормальная или s1, s2, s3 (s - форма ЭКГ) ;

RV1V2 > sV1V2 ;

Появление глубокого sV5, V6 ;

Увеличено время активации правого желудочка в V1, V2 = 0,03-0,05 сек. ;

Смещение переходной зоны влево ;

Появление позднего зубца r в отведении aVr, чем больше амплитуда позднего зубца r, тем более выражена гипертрофия желудочка ;

При выраженной гипертрофии правого желудочка сегмент s-t V1, V2 расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху ; зубец t в этих отведениях может быть отрицательным, асимметричным.

Зубец r высокий в V1.

Контрольные вопросы

1. Мембранная теория возникновения биопотенциалов в сердце.

2. Проводящая система сердца.

3. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

4. Принцип устройства электрокардиографа и методика регистрации ЭКГ.

5. Электрокардиографические отведения.

6. Зубцы, интервалы и комплексы ЭКГ и их характеристика.

7. Электрофизиологические процессы, обуславливающие возникновение зубцов, интервалов и комплексов ЭКГ.

8. Как изменяются зубцы и интервалы ЭКГ в патологических условиях ?

9. Что такое электрическая ось сердца ? Как она определяется ?

Ее показатели в норме и при патологии ?

10. Схема анализа электрокардиограммы.

11. Какие заболевания приводят к гипертрофии левого и правого

Предсердий ?

12. Диагностическое значение ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

13. ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка.

ЭКГ - ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА, ВОЗБУДИМОСТИ, ПРОВОДИМОСТИ.

Студент должен знать :

1. Основные варианты нарушения функции автоматизма сердца.

2. ЭКГ признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

3. ЭКГ признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

4. ЭКГ признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

5. Основные варианты нарушения функции возбудимости сердца.

6. Что такое экстрасистолы и их диагностическое значение ?

7. Классификация экстрасистол.

8. ЭКГ признаки синусовых экстрасистол.

9. ЭКГ признаки предсердных экстрасистол.

10. ЭКГ признаки атриовентрикулярных экстрасистол.

11. ЭКГ признаки желудочковых экстрасистол.

12. Варианты экстрасистол, отличающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.

13. Варианты экстрасистол, отличающихся по ритму экстрасистолических импульсов.

14. ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии.

15. ЭКГ признаки мерцания предсердий.

16. ЭКГ признаки трепетания предсердий.

17. Варианты нарушения функции проводимости сердца.

18. ЭКГ признаки синоаурикулярной блокады.

19. ЭКГ признаки внутрипредсердной блокады.

20. ЭКГ признаки атриовентрикулярной блокады.

21. ЭКГ признаки блокады ножек пучка гиса.

Определите на ЭКГ признаки нарушения функции автоматизма.

Синусовая тахикардия : интервал r-r ЭКГ не более 0,75 сек.

(чсс в 1 мин. Более 80), комплексу qrs регулярно предшествует нор-мальный зубец p. Синусовая тахикардия бывает при тиреотоксикозе, анемиях, миокардите, сердечной недостаточности, сосудистой недоста-точности (коллапсе), недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты.

Синусовая брадикардия : интервал r-r более 1 сек

(чсс в минуту менее 60), комплексу qrs регулярно предшествует нор-мальный зубец p. Синусовая брадикардия бывает при острых миокарди-тах, микседеме, инфекционном гепатите, при уремии, при воздействии лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, опий, пилокарпин), при повышении тонусса блуждающего нерва, у хорошо тренированных спортсменов.

Синусовая аритмия : интервалы r-r ЭКГ не одинаковы и отличаются более чем на 0,1 сек. Комплексу qrs регулярно предшествует нормальный зубец p. Синусовая аритмия бывает у лиц с неустойчивой вегетативной нервной системой.

Определите на ЭКГ признаки нарушения функции возбудимости.

Экстрасистолы : преждевременное возбуждение и сокращение сердца, т.е. преждевременное появление сердечного цикла на ЭКГ. Экстрасистолы бывают при ишемической болезни сердца, миокардитах, кардиосклерозе, дистрофии миокарда, при пороках сердца, при лечении сердечными гликозидами, дисфункциях вегетативной нервной системы. Синусовая экстрасистола : преждевременный сердечный цикл pqrst. Экстрасистолический цикл ничем не отличается от неэкстрасистолического. Компенсаторная пауза неполная. Предсердная экстрасистола : преждевременный сердечный цикл pqrst. Зубец p экстрасистолического цикла по форме отличается от зубцов p предшествует qrs неэкстрасистолических циклов, qrst экстрасистолы ничем не отличается от неэкстрасистолического.

Интервал p - q предсердной экстрасистолы может быть укороченным, нормальным или удлиненным, компенсаторная пауза неполная.

Атриовентрикулярная экстрасистола с предвозбуждением предсердий : преждевременный сердечный цикл pqrst, экстрасистолический зубец p отрицательный, предшествует qrs. P - q укорочен, комплекс qrst ничем не отличается от неэкстрасистолического. Компенсаторная пауза неполная.

Атриовентрикулярная экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и желудочков : преждевременный сердечный цикл представлен комплексом qrst, зубец p отсутствует, экстрасистолический комплекс qrst ничем не отличается от неэкстрасистолического. Ком-пенсаторная пауза неполная. В отдельных случаях комплекс qrs может быть умеренно деформирован, так как зубец p экстрасистолы наслаивается на экстрасистолический комплекс qrs.

Атриовентрикулярная экстрасистола с предшествующим возбуждением желудочков : преждевременный сердечный цикл представлен комплексом pqrst. При этом зубец p отрицательный, не предшествует комплексу qrs, а располагается после qrs на сегменте s-t. Экстра-систолический комплекс qrs ничем не отличается от неэкстрасистоли-ческого. Компенсаторная пауза неполная.

Правожелудочковая экстрасистола : преждевременный сердечный цикл представлен комплексом qrst, который значительно отличается от неэкстрасистолического : длительность qrs более 0,11 сек. Зубец s в отведениях V1, V2, III, aVf глубокий и широкий, зубец r в отведе-ниях V5, V6, I, aVl высокий и широкий, сегмент s - t в отведениях V1, V2, III, aVf выше изолинии, зубец t в этих отведениях отрица-тельный. Зубец p отсутствует. Компенсаторная пауза полная.

Левожелудочковая экстрасистола : преждевременный сердечный цикл представлен комплексом qrst, который значительно отличается по форме от неэкстрасистолического : комплекс qrs по длительности более 0,11 сек. Зубец r в отведениях V1, V2, III, aVf высокий и широкий, зубец s в отведениях V5, V6, I, aVl глубокий и широкий. Сегмент s - t в отведениях V5, V6, I, aVl выше изолинии, а зубец t в этих отведениях положительный, сегмент s - t в отведениях V1, V2, III, aVf ниже изолинии, а зубец t в этих отведениях отрицательный.

Зубец p отсутствует. Компенсаторная пауза полная.

Варианты экстрасистол, отличающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.

Монотопные экстрасистолы : регистрируются несколько или много экстрасистол, источник которых один и тот же. Экстрасистолы совершенно однотипны по форме комплекса pqrst (qrst) и по длительности компенсаторной паузы. Политопные экстрасистолы : регистрируются экстрасистолы,источников которых два или более и они локализуются в разных участках сердца. На ЭКГ появляются экстрасистолы, имеющие различную формулу сердечных комплексов, различные по длительности компенсаторные паузы.

Варианты экстрасистол, отличающихся по ритму возникновения экстрасистолических комплексов.

Одиночные (спорадические) экстрасистолы :экстрасистолические сердечные циклы редкие и возникают нерегулярно.

Аллоритмия :экстрасистолы регистрируются регулярно, через правильные интервалы : бигеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через один нормальный сердечный цикл, тригеминия - экстра-систолы регулярно повторяются через 2 сердечных цикла, квадригеми-ния - экстрасистолы повторяются через 3 сердечных цикла, пентагеми-ния - экстрасистолы регулярно повторяются через 4 сердечных цикла и т.д.

Спаренные экстрасистолы :два экстрасистолических сердечных цикла следуют один за другим.

Выявите признаки пароксизмальных тахикардий (пт)

Частота сердечных сокращений более 140 в минуту, внезапное начало и внезапное прекращение тахикардии, ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных комплексов три и более.

Наджелудочковая форма пт : комплексы pqrs нормальные по продолжительности и одинаковые по форме с комплексами вне тахикардии.

Желудочковая форма пт : комплексы qrs при тахикардии уширены и значительно деформированы в сравнении с комплексами вне тахикардии. Зубцы p отсутствуют.

Мерцание предсердий : все интервалы r-r различны, отсутствует зубец p перед комплексом qrs, вместо изоэлектрической линии неправильная линия, представленная волнами f. Мерцательная аритмия бывает у лиц с митральным стенозом, тиреотоксикозом, кардиосклеро-зом, миокардитом, дистрофией миокарда (f - fiвrillatio).

Трепетание предсердий: интервалы r-r одинаковые (правильная форма) или неодинаковые (неправильная форма), отсутствует зубец p, между комплексами qrs правильная волнистая линия (все волны оди-наковы по форме, восходящая часть волны круче нисходящей, между комплексами qrs 2-3-4 такие волны). Волны обозначаются латинской буквой f.