IV. Объективное исследование

А.Общее исследование.

1.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес 80 кг, рост 173 см. Конституциональный тип – нормостенический. Кожные покровы чистые. Отёков, варикозного расширения вен нет. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации не изменена.

2.Исследование молочных желез. Молочные железы обычной формы, мягкой консистенции, безболезненны, сосок выражен, секрета нет.

3.Дыхание везикулярное, ритмичное, средней глубины ЧД 16. Границы легких не изменены.

4. Органы кровообращения. Жалоб нет. АД 120/80 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС-75 уд.в мин.

5.Органы брюшной полости. При пальпации живота в гипогастральной области отмечается болезненность и напряжение мышц.

6.Органы мочевыделения. Болей в пояснице нет. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

7. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, интеллект нормальный, сон не нарушен. Изменения чувствительности нет.

Б.Гинекологическое исследование.

1.Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута, уретра и парауретральные ходы свободны безболезненные, Бартолиновы железы в норме. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

2.Осмотр с помощью зеркал: влагалище свободное рожавшей женщины, слизистая влагалища бледно-розового цвета, чистая. Выделения гнойно-кровенистые умеренные, шейка матки чистая оформленная, цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт.

3.Бимануальное исследование: тело матки увеличенное, мягковатой консистенции, болезненная. Придатки утолщенные, отечные, болезненны при пальпации, параметрий свободный, своды глубокие, безболезненные, подвижные.

V. Предварительный диагноз:

Обострение хронического эндометрита, хронического сальпингоофорита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.

VI. План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Анализ крови на ЭДС.

3. Анализ крови на ВИЧ.

4. Общий анализ мочи.

5. Биохимический анализ крови.

6. Мазок на флору из уретры, цервикального канала, стенки влагалища.

7. УЗИ органов малого таза.

VII. Результаты лабораторного обследования.

1. Клинический анализ крови.

Hb – 136 г/л

Эритр – 4,0*10¹²/л

ЦП – 0,89

Лейк – 12*10⁹/л

п/я – 4%

с/я – 65%

л – 26%

м – 4%

э – 1%

СОЭ – 20 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Кровь на ЭДС– отрицательный

3. Кровь на ВИЧне обнаружена.

4.Общий анализ мочи

Цвет – светло–желтый,

Прозрачность - полная,

Реакция – кислая

Удельный вес –1011

Лейкоциты – 8 в п/з

Эритроциты – отр.

Сахар – отр.

Белок – 0,5 г/л.

Эпит.пл. – 2-4 в п/з

Заключение: протеинурия. лейкоцитурия.

1. 5. Биохимический анализ крови

2. Ообщий белок: 60.6 г/л Билирубин общий: 12,3 мкмоль/л Сахар: 4,8 ммоль/л

Остаточный азот: 4

0. 6. Мазок на флору

1. Ц В

2. лейкоциты 7-12 20-25

3. плоский эпителий Обильно

Флора Палочковая

Слизь + +

Заключение: лейкоцитоз.

7.УЗИ органов малого таза.

Тело матки увеличенное, определяется нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым.

Визуализируются расширенные маточные трубы.

8. С диагностической целью произведена пункция заднего свода - получено 30 мл кровянистого экссудата.