Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
гинекология / ИБ / И.Б.по гинекологии моя.doc
Скачиваний:
233
Добавлен:
23.06.2018
Размер:
81.92 Кб
Скачать

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Владивостокский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии.

Зав. кафедрой: д.м.н

профессор Ишпахтин Ю.В.

Преподаватель: доцент кафедры

Храмова И.А

И с т о р и я б о л е з н и

Основной клинический диагноз:

Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.

Выполнила: Лыткина Е.В.

504 гр, леч.ф-т

Владивосток 2007

I. Паспортная часть

1.Ф.И.О.:

2.Возраст: 33 года.

3.Место работы: домохозяйка.

4.Профессия:

5.Место жительства: г

6. Дата поступления: 1.09.07 г.

7. Дата начала курации: 3.09.07.

II. Жалобы

Жалобы при поступлении:

Общие:головная боль, слабость, повышение температуры до 38°С, озноб, тошнота.

Гинекологические:Тянущие, ноющие боли внизу живота, не иррадиирующие, гнойно-кровенистые выделения из влагалища умеренного характера, нарушение менструальной функции, частое мочеиспускание, безболезненное.

Жалобы на момент курации:жалоб на боли нет. Женщина предъявляет жалобы на скудные гнойно-кровенистые выделения из влагалища и нарушение менструальной функции. Дизурических явлений нет.

III. Анамнез жизни

  1. Родилась в 1974 г. в полной семье, в срок, доношенной, первой по счёту, беременность протекала без осложнений. Физическое и психическое развитие соответствовало возрасту. В школу пошла c7 лет, успеваемость средняя.

1. Наследственность. Не отягощена.

2. Аллергический анамнез. Аллергию на лекарственные, бытовые вещества отрицает. На пищевые продукты аллергию отрицает.

3.Перенесенные заболевания. В детстве простудные заболевания. Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.

4. Менструальные функции.

Менструации - с 14 лет, установились сразу; безболезненные, умеренные, продолжительностью 5 дней, регулярные, через 28 дней. После начала половой жизни, родов, абортов характер менструаций не изменился. С 5.01.07 менструация была скудная, следующая менструация была с 7.04.07 по 11.04.07 после инъекций прогестерона. Последняя менструация с 13.07.07. по 17.07.07 также после инъекций прогестерона.

5. Секреторная функция. Выделения из влагалища скудные, гнойно-кровенистиые, постоянные, без запаха, жидкой консистенции с 25.08.07.

6. Половая функция. Половая жизнь с 16 лет, живет регулярной половой жизнью. Болей и кровенистых выделений при половом акте нет. В браке с 20 лет, половой партнёр муж. Контрацепция: презерватив, с 1.06.07 гормональный препарат Жанин по непрерывной схеме.

7. Репродуктивная функция. Беременностей – 5.

1, 2, 3 беременности закончились искусственными абортами на сроке до 12 недель (1990, 1991, 1992г.), 4 беременность протекала без патологии, закончилась родами в 1998г, через естественные родовые пути, послеродовой период без осложнений, ребенок жив. 5 беременность протекала с осложнениями (токсикоз и гестоз Iполовины беременностиIIстепени), закончилась операцией кесарево сечение (2005), ребенок жив.

8. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический эндометрит с 1992 г., хронический сальпингоофорит с 1995г, лечилась стационарно.

9.Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 1.09.07, когда в 4.00 утра появилась резкая тянущая боль внизу живота и повышение температуры до 38 °С. Муж вызвал СМП. Доставлена машиной СМП в дежурное гинекологическое отделение - роддом N3. В роддоме была произведена пункция через задний свод влагалища под контролем ультразвукового сканирования.