32. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Последовательность лечебных мероприятий. Профилактика осложнения и терапия массивной кровопотери.

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.

Клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение

ДИАГНОСТИКА

возможна лишь во время операции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка;

2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки, а при случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки.

Профилактика

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

 Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

 группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

 В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

33. Кровотечение во второй половине беременности. Причины, дифференциальная диагностика, профилактика, интенсивная терапия.

Причиной кровотечений во второй половине беременности является предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки.

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента захватывает нижний сегмент.

Варианты предлежания плаценты:

1)центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев;

2)боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3)краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.

Или полное и неполное

Причины предлежения плаценты

 патологические изменения матки: травмы и заболевания с атрофией и дистрофией эндометрия

 истмико-цервикальная недостаточность

 генитальный инфантилизм

 рубцы на матке

При центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов.

Если у женщины во II—III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты.

Раннее отделение плаценты (во время беременности, в I или II периоде родов) - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Причина ПОНРП:

 изменения сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, ГБ или заболеваний почек

 механические и стрессовые факторы.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода.

ПОНРП бывает легкой и тяжелой (зависит от степени кровопотери)

При легкой степени общее состояние беременной или роженицы не страдает.

При тяжелой степени: бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД + симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Диагностика.

 Клинические признаки: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода.

 УЗИ точно определяет площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз

с предлежанием плаценты и разрывом матки. Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Лечение

главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение, так как остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки.