Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

Жалоб нет.

Аппетит хороший.

Сухости и неприятного вкуса во рту не ощущает. Вкусовые ощущения не изменены.

Жажда не усилена.

Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает.

Глотание свободное, безболезненное.

Стул ежедневный, 1 или 2 раза в день.

Диареи нет. Слабительные не принимает.

Испражнения оформленной консистенции, светло-желтого цвета, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное. Метеоризма нет.

Общий осмотр

Кахексии нет, упитанность нормальная.

Признаки витаминной недостаточности: трещины губ, корочки в углах рта, дерматиты лица, ушей, шеи, гиперкератоз, бледность слизистых отсутствуют.

Отмечается повышенная ломкость и исчерченность ногтей.

Осмотр полости рта и зева

Запах полости рта обычный.

Язык розового цвета, влажный, сосочки нормально выражены, налета нет, трещин, отпечатков зубов не отмечается.

Зубы: небольшой кариес.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба без изменений.

Десны не кровоточат, гнойных выделений, гиперпигментации не выявлено.

Зев: слизистая оболочка розовая, отека нет.

Миндалины не увеличены, не воспалены, налета, гнойного отделяемого нет.

Осмотр живота

Живот нормальной формы и объема, симметричен.

В левой паховой области области в вертикальном положении определяется грыжевое выпячивание брюшной стенки размерами 12-6 см, безболезненное, вправляемое с помощью ручного пособия, наружное паховое кольцо расширено.

Видимая перистальтика кишечника отсутствует.

Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Послеоперационных рубцов нет.

Пупок не выпячен, не втянут.

Кожные покровы в области живота нормальные, расширенной венозной сети на передней брюшной стенке не отмечается.

Пульсация брюшной стенки отсутствует.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Резистентности мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Болезненность (локальная и диффузная) отсутствует.

Увеличения печени, селезенки не выявлено.

Симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки) отрицательный.

Шум плеска, флюктуация не выявлены.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско

пальпируемый отдел кишечника	результаты пальпации
сигмовидная кишка	определяется в левой подвздошной области на протяжении 20 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перистальтирующего
слепая кишка	определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации
подвздошная кишка	определяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации
червеобразный отросток	не пальпируется
восходящая ободочная кишка	определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего
нисходящая ободочная кишка	определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего
поперечная ободочная кишка	не пальпируется

Перкуссия живота

Симптом Менделя (появление локальной болезненности в эпигастрии при перкуссии кончи­ками пальцев передней брюшной стенки) отрицательный.

Симптом флюктуации отрицательный.

Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Определение нижней границы желудка

Результаты определения нижней границы желудка:

1. метод глубокой пальпации; нижняя граница желудка не пальпируется;

2. метод тихой перкуссии; нижняя граница желудка не определяется;

3. определение шума плеска; нижняя граница желудка не определяется;

4. метод аускультоперкуссии; нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка;

5. метод аускультоафрикции; нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка;

Аускультация живота

Над поверхностью брюшной стенки выслушиваются перистальтические шумы.

Шум трения брюшины отсутствует.

Желтушности кожи и склер не выявлено.

Следов расчесов нет.

Петехиальных сыпей и кровоизлияний в кожу не выявлено.

Сосудистых звездочек нет.

Ксантом, ксантелазм не выявлено.

Язык нормального цвета, сосочки нормально выражены.

«Голова медузы» (варикозно расширенные вены передней брюшной стенки) отсутствует.

Осмотр области печени

Выпячивания правого подреберья и эпигастральной области нет.

Увеличения селезенки не выявлено.

границы печени		норма		результат
граница правой доли печени
верхняя граница
по linea axillaris anterior dextra		VII ребро		VIII ребро
по linea mediaclavicularis dextra		VI ребро		VII ребро
по linea parasternalis dextra		VI ребро		VII ребро
нижняя граница
по linea axillaris anterior dextra		X ребро		XI ребро
по linea mediaclavicularis dextra		нижний край правой реберной дуги		2 см ниже края правой реберной дуги
по linea parasternalis dextra		2 см ниже края правой реберной дуги		4 см ниже края правой реберной дуги
по linea mediana anterior		на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка		на границе средней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка
граница левой доли печени
по linea parasternalis sinistra	не заходит за linea parasternalis sinistra		не заходит за linea parasternalis sinistra
размеры по Образцову-Стражеско
по linea axillaris anterior dextra		10-12 см		12 см
по linea mediaclavicularis dextra		9-11 см		12 см
по linea parasternalis dextra		8-11 см		11 см
по linea mediana anterior		7-9 см		10 см
косой размер печени		6-8 см		8 см
размеры по Курлову
по linea mediaclavicularis dextra		9-11 см		12 см
по linea mediana anterior		7-9 см		10 см
косой размер печени		6-8 см		8 см

Пальпация печени

Печень пальпируется у края рёберной дуги, безболезненна, с ровным краем.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Выявление болезненности в характерных болевых точках:

Пузырная точка – безболезненна.

Эпигастральная точка – безболезненна.

Поджелудочно-желчно-пузырная точка – безболезненна.

Холедохо-панкреатическая точка – безболезненна.

Точка диафрагмального нерва – безболезненна.

Лопаточная точка – безболезненна.

Точка у свободного конца IX-XI правых ребер – безболезненна.

Точка у остистых отростков VIII-XI грудных позвонков – безболезненна.

Точка на 4-5 см правее XII грудного позвонка – безболезненна.

Выявление специфических симптомов:

Симптом Курвуазье-Терье (пальпируемый желчный пузырь) отрицательный.

Симптом Кера (усиление болезненности при пальпации в точке желчного пузыря при глубоком вдохе) отрицательный.

Симптом Образцова-Мерфи (прерывание вдоха из-за возникшей болезненности при пальпации в точке желчного пузыря) отрицательный.

Симптом Ортнера-Грекова (возникновение болезненности при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) отрицательный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность в точке диафрагмального нерва – между нож­ками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа) отрицательный.

Пальпация селезенки

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки

Поперечник селезеночной тупости определяется между IX и XI ребрами, размер поперечника – 5 см.

Длинник селезенки – 7 см.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.

Определение локальной болезненности:

В точке Дежардена (расположена на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) болезненности нет.

В зоне Шоффара (треугольник, образованный срединной линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена) болезненности нет.

В точке Мейо-Робсона (лежит на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги) болезненности нет.

Симптом Мейо-Робсона (появление боли при пальпации левого подреберья) отрицательный.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Жалоб нет.

Болей в области поясницы нет, мочеотделение не нарушено.

Общий осмотр

Вынужденного положения нет.

Почечных отеков нет.

Бледности, отечности, шероховатости кожи, следов расчесов, стрий не выявлено.

Осмотр области почек

Гиперемии, припухлости в области почек не выявлено.

Пальпация почек

В положении лежа почки не пальпируются.

В положении стоя (пальпация почек по Боткину) почки не пальпируются.

Перкуссия почек

Перкуторные границы почек не определяются.

Симптом Пастернацкого (чувствительность и боль при поколачивании поясничной обла­сти) отрицательный.

Исследование мочевого пузыря

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выявляется.

Выявление болезненности в характерных болевых точках:

Область проекции почек:

Реберно-позвоночная точка (расположена в углу между XII ребром и длинными мышцами спины) безболезненна.

По ходу мочеточника:

Верхняя пузырная точка (расположена у края прямой мышцы живота на уровне пупка) безболезненна.

Нижняя пузырная точка (расположена на пересечении биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через tuberculum pubicum) безболезненна.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Жалоб нет.

Общий осмотр

Признаки эндокринных нарушений отсутствуют.

Выражение лица не изменено.

Глазные симптомы отрицательные:

1. симптом экзофтальма (выпячивание глазного яблока) отрицательный;

2. симптом Штельвага (редкое мигание) отрицательный;

3. симптом Еллинека (гиперпигментация кожи век) отрицательный;

4. симптом Дальримпля (расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между верхним краем радужной оболочки и верхним веком) отрицательный;

5. симптом Грефе (отставание верхнего века от верхнего края радужной оболочки при взгляде вниз) отрицательный;

6. симптом Кохера (некоординированное быстрое сокращение верхнего века и отставание верхнего века от верхнего края радужной оболочки при взгляде вверх) отрицательный;

7. симптом Мебиуса (при взгляде на кончик приближающегося к носу предмета один из конвергирующих глаз отходит кнаружи) отрицательный;

8. симптом Жофруа (отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх) отрицательный;

Симптом тремора пальцев рук в позе Ромберга отрицательный.

Характерные изменения мышечной и костной систем не выявлены.

Изменение телосложения не выявлено.

Осмотр области щитовидной железы

Конфигурация шеи не изменена.

Увеличение щитовидной железы не выявлено.

Пальпация щитовидной железы

Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Размеры железы не изменены, поверхность гладкая, консистенция мягкоэластическая, узлов и уплотнений не выявлено, болезненность при пальпации не отмечается.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли бывают редко, при сильном переутомлении.

Головокружения нет.

Работоспособность не снижена.

Интеллект соответствует уровню развития.

Сон нормальный.

Общителен.

Настроение ровное.