Педиатрия. Л4. Рахиты

Противопоказания к назначению витамина D

Гипоксия и внутричерепная родовая травма, ядерная желтуха и малые размеры большого родничка.

Учитывается также и характер вскармливания: при использовании адаптированных смесей, содержащих витамин D, препараты его назначают с осторожностью.

ЗДМУ

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D

Гипервитаминоз может развиться при проведении профилактики и лечения большими дозами витамина D или повышенной чувствительности к нему. Суммарная дозировка витамина D для развития гипервитаминоза – более 1 000 000 МЕ.

Гипервитаминоз D характеризуется общей интоксикацией (анорексия, бледность кожных покровов, рвоты и запоры, гипотония, дегидратация). В дальнейшем доминируют симптомы поражения почек – полиурия и полидипсия, изостенурия, небольшая протеинурия. В крови – гиперкальциемия, гиперкальциурия. На электрокардиограмме выявляется укорочение интервала ST.

При рентгенографическом исследовании трубчатых костей обнаруживается генерализованный остеопороз.

На секции детей, умерших с проявлениями гипервитаминоза D, выделяется интенсивное отложение извести в почках, аорте, миокарде и других органах.

В клиническом течении выделяют острую тяжелую интоксикацию и хроническое течение.

ЗДМУ

Лечение гипервитаминоза D

Прекращение приема витамина D.

Уменьшение потребления кальция.

Исключаются цельное молоко, творог.

Рекомендованы растительные продукты, неочищенные злаки (они связывают витамин D в кишечнике и способствуют его удалению).

При тяжелом состоянии назначают:

•Интенсивная дезинтокскационная терапия в режиме

форсированного диуреза – альбумин, 5% раствор глюкозы с раствором Рингера; кокарбоксилаза; аскорбиновая кислота.

•Преднизолон внутрь в дозе 2 мг/кг в сутки на 10…14 дней.

Преднизолон уменьшает абсорбцию кальция в кишечнике и мобилизацию кальция из кости; ускоряет выведение кальция из организма.

ЗДМУ

Лечение гипервитаминоза D

(продолжение)

Антагонисты витамина D:

•Витамин А (5000…10 000 МЕ в сутки).

•Витамин Е.

•Фуросемид (1 мг/кг веса 3 раза в сутки).

•Миокальцик (синтетический тиреокальциотонин) – при

выраженной гиперкальциемии (5…10 Ед/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3…4 дня).

Увеличение связывания витамина D и кальция в кишечнике:

•Холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в день).

•Альмагель (50…100 мг/кг в сутки).

Увеличение выведения кальция:

•Трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной

кислоты) – 50 мг/кг массы в сутки в 2…3 приема. При тяжелой гиперкальциемии трилон Б может вводиться внутривенно.

ЗДМУ

СПАЗМОФИЛИЯ

Заболевание детей раннего возраста, которое проявляется склонностью к повышенной мышечной возбудимости, тонико-клоническим судорогам, снижению уровня ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости.

Скрытая форма. Диагностируется по наличию признаков гипервозбудимости – беспокойства, вздрагивания, гиперестезия. Клинически выявляются положительные симптомы Хвостека, Труссо, Эрба, Маслова.

Явная тетания. Возникает чаще при плаче, испуге. Клинические проявления: ларингоспазм, карпопедальный спазм (кисть – «рука акушера», стопа – «стопа балерины»), эклампсия (клонико-тонические судороги с потерей сознания).

ЗДМУ

Диагностика Спазмофилии

•Принципиально важным в диагностике является

выявление снижения ионизированного кальция в крови (норма 1,1…1,4 ммоль/л; при спазмофилии – ниже 0,85 ммоль/л).

•Снижение уровня общего кальция в крови. При

спазмофилии – ниже 1,75 ммоль/л.

•ЭКГ. Выявляются признаки гипокальциемии –

увеличение комплекса QT более 0,3 сек, удлинение интервала ST.

• Метаболический алкалоз.

ЗДМУ

Лечение Спазмофилии

Скрытая форма

Щадящий режим. Ограничиваются неприятные процедуры для ребенка.

Диета. Ограничиваются коровье молоко и молочные продукты.

Препараты кальция

Потребность в кальции у детей грудного возраста 50…55 мг/кг в сутки. Суточная оптимальная потребность в кальции в различные возрастные периоды:

Новорожденные – 400 мг;

Дети первых 6 месяцев жизни – 600 мг;

Дети от года до 5 лет – 800…1200 мг; Подростки, молодые люди – 1200…1500 мг;

В последующие периоды жизни (беременность, женщины в постменопаузе и мужчины старше 65 лет) – 1000…1200…1500.

ЗДМУ

Лечение Спазмофилии

(продолжение)

Используются внутривенно:

10% раствор кальция глюконата (в 1 мл 9 мг кальция).

10% раствор кальция хлорида (в 1 мл 36 мг кальция).

Быстрое введение в вену растворов кальция опасно развитием брадикардии и возможной остановки сердца.

Внутрь целесообразно использовать менее концентрированные растворы кальция из-за опасности изъязвления слизистой желудка.

5% раствор кальция глюконата, кальция лактата. В растворе лактата кальций в ионизированной форме составляет 13%

1…2% раствор кальция хлорида.

внутрь может быть назначен «тахистан» (дигидротахистерол). Он близок по химическому строению к эргокальциферолу, но, не обладая D-витаминной активностью, увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Используется в виде 0,1% раствора по 0,05…0,1 мг/сутки (1…2 капли 2 раза в день).

ЗДМУ

Лечение Спазмофилии

(продолжение)

Ликвидация алкалоза и создание ацидоза.

С этой целью внутрь используется 10% раствор аммония хлорида (по 1 чайной ложке 3 раза в день).

Через 3…4 дня после судорог назначают витамин D в дозе 2000…4000 МЕ на фоне интенсивной кальциевой терапии. Кальциевая терапия продолжается до ликвидации симптомов скрытой спазмофилии. Затем дозу витамина D уменьшают до обычной профилактической.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

ЗДМУ