Алгоритм диагностики

Алгоритм диагностики сепсиса может быть представлен следующим образом:

1. Общие симптомы системной воспалительной реакции.

• Температура выше 38 °С или ниже 36 °С.

• ЧСС более 90 в мин.

• Частота дыхательных движений более 20 в мин или рСО₂меньше 32 мм рт.ст.

• Количество лейкоцитов выше 12х10⁹/л или ниже 4х10⁹/л или число незрелых форм превышает 10%.

2. Признаки органной недостаточности.

• Лёгкие - необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р0₂выше 60 мм рт.ст.

• Печень - содержание билирубина свыше 34 мкмоль/л или активность аминотрансфераз более чем в 2 раза выше по сравнению с нормальными величинами.

• Почки - повышение концентрации креатинина свыше 0,18 ммоль/ л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более.

• Сердечно-сосудистая система - снижение АД ниже 90 мм рт.ст, приводящее к необходимости применения симпатомиметиков.

• Система гемокоагуляции - снижение количества тромбоцитов ниже 100х10⁹/л или возрастание фибринолиза свыше 18%.

• Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии дольше 8 ч.

• ЦНС - заторможённость или сопорозное состояние сознания при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Диагноз хирургического сепсис-синдрома ставят на основании следующих факторов:

• наличие хирургически значимого очага (травма, перенесённое оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология);

• наличие как минимум трёх из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции;

• наличие хотя бы одного из признаков органной недостаточности.

Лечение

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.

Особенности местного лечения

При сепсисе существует ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции.

Особое значение придают удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путём должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика.

Не менее ответственным при вскрытии очагов считают вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет.

В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Такая тактика имеет свои преимущества:

• меньшая травматичность перевязок и меньшее повреждение тканей в ране;

• резкое снижение возможности соприкосновения раны с госпитальными штаммами;

• уменьшение рассеивания инфекции в стационаре;

• ранняя профилактика раневого истощения.

В свою очередь открытый способ ведения ран имеет свои преимущества и до сих пор служит основным. Преимущества открытого способа:

• даже хорошее раскрытие полости не предохраняет от дальнейшего распространения процесса, объективная оценка которого в случае закрытой раны будет затруднена;

• полную некрэтомию не всегда можно выполнить одномоментно;

• при определённых условиях вообще нельзя быстро закрыть раневой дефект (вероятность анаэробной инфекции).

Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат), а также как можно раньше (конец 2-й - начало 3-й нед) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики.

Таким образом, хирургическое действие - ведущий компонент профилактики и лечения сепсиса.

После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы её лечения общеизвестны, при терапии необходимо учитывать фазность процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.