Общая хирургия - кратко

Клинические ситуационные задачи по теме «Хирургическая инфекция»

1.У больной 22 лет двое суток назад без видимой причины в области угла рта справа появился небольшой болезненный инфильтрат размерами 1х1 см с гнойной корочкой в центре. Ваш диагноз и тактика лечения.

2.У больной 60 лет под слипшимися от гноя волосами на затылке виден очень толстый, болезненный инфильтрат, толщиной более чем в два пальца, изрытый с множеством гнойных ходов, из которых выступают участки омертвевшей клетчатки и гнойные пробки. Болезнь началась 10 дней назад. Ваш диагноз и тактика лечения.

3.Молодая женщина 30 лет обратилась с жалобами на боли в правой подмышечной области в течение 3-х дней. При осмотре выявлен плотный болезненный узелок размерами 0,5см, кожа над ним не изменена. Ваш диагноз и тактика лечения.

4.Больная 56 лет жалуется на озноб, высокую температуру до 400С. При первичном осмотре врачами скорой медицинской помощи был диагностирован: Грипп, назначены жаропонижающие средства. Однако через сутки состояние больной ухудшилось, а на правой голени появилось ярко красное пятно с неровными четкими контурами. Ваш диагноз и тактика.

5.Девушку 17 лет беспокоят боли в области ногтевого валика II пальца правой кисти, которые появились вчера. При осмотре – ногтевой валик отечен, гиперемирован, пальпация его резко болезненно. Ваш диагноз и тактика лечения.

6.Пожилая женщина наколола палец иглой во время шитья три дня назад. Сегодня плохо спала ночь, а при осмотре под ногтевой пластинкой просвечивает капля гноя. Ваш диагноз и тактика.

7.Мужчина 42 лет жалуется на боли в I пальце левой кисти. Болен четыре дня. При осмотре – палец булавовидно утолщен, полусогнут, попытка движения резко болезненна, однако, наблюдается боковая флотация ногтевой фаланги. Ваш диагноз и тактика.

8.Больной 45 лет жалуется на сильные боли в левой кисти. При осмотре: сглаживание и набухание ладонной вогнутости, отек тыла кисти, пальцы полусогнуты, не разгибаются, движения их ограничены и болезненны. При ощупывании зондом резкая болезненность в зоне ладонной чащи. Ваш диагноз и тактика.

9.Больной 15 лет жалуется на слабость, недомогание, высокую температуру, озноб. В правом бедре сильная локализованная

141

боль, носящая рвущий, сверлящий характер. При осмотре: конечность полусогнута, деформации и видимых изменений кожи нет. Движения резко болезненны. Ваш диагноз и тактика.

10. Больной 68 лет жалуется на гнойное отделяемое из свища, расположенного в средней трети левой голени. В анамнезе огнестрельное ранение голени с повреждением обеих костей 10 лет назад. При осмотре: конечность деформирована, движения несколько ограничены, по передней поверхности свищ до 2 мм в диаметре в котором стоит капля густого желтого гноя. Ваш диагноз и тактика.

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Хирургическая инфекция»

1.Возбудители гнойной инфекции. Патогенез острой гнойной инфекции. Пути распространения инфекции в организме.

2.Фурункул. Определение, клиника, диагностика, лечение. Понятие о ’’злокачественном фурункуле’’.

3.Гидраденит. Определение, клиника, диагностика, лечение.

4.Рожистое воспаление. Определение, классификация, клиника, лечение.

5.Карбункул. Определение, клиника, диагностика, лечение.

6.Абсцесс. Определение, клиника, диагностика, лечение.

7.Флегмона. Определение, клиника, диагностика, лечение.

8.Панариций. Определение, классификация, клиника, диагностика, обезболивание и техника операции в зависимости от вида.

9.Флегмоны кисти. Определение, классификация, клиника, диагностика, лечение.

10.Остеомиелит. Определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

11.Этиология, патогенез острых абсцессов легких. Клиника. Специальные методы диагностики. Лечение.

12.Эмпиема плевры. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

13.Гангрена легкого. Этиология. Клиника. Диагностика.

Лечение.

14.Столбняк. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

15.Неспецифическая и специфическая профилактика столбняка. Принципы лечения.

16.Анаэробная хирургическая инфекция. Возбудители, клиника, хирургическая тактика.

142

17.Сепсис. Определение, этиология, патогенез, классификации, клиника, диагностика, лечение.

18.Некрозы. Определение. Этиология, патогенез, клиника.

19.Язвы. Этиология и патогенез, клиника.

20.Свищи. Определение. Классификация. Клиническая картина и диагностика.

Литература по теме «Хирургическая инфекция» Учебники

1.Общая хирургия: учебник. Гостищев В.К. 5-е изд., перераб.

идоп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 728с.: ил.

2.Общая хирургия : учебник. Петров С.В. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

3.Хирургические болезни: учебник. Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

4.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1.Клиническая хирургия: национальное руководство: 1 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа,

2008. – 858с.

2.Сепсис: классификация, клинико–диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перераб. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.- 352с.

3.Шурыгина Е.П., Ермолаев В.Л., Столин А.В. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей: учебно–методическое пособие. – Екатеринбург: УГМА, 2012. – 52 с. www.educa.usma.ru

ОСНОВЫ ОНКОЛОГИИ

Цель. Ознакомиться с определением онкологии, понятиями курабельность, операбельность, резектабельность, комбинированное лечение, этиологией онкогенеза, классификацией опухолей, особенностями злокачественных и доброкачественных опухолей, путями распространения, принципами лечения, показаниями и противопоказаниями к хирургическому лечению, типами операций при

143

опухолях. Ознакомиться с факторами риска, классификациями, особенностью клинической картины, диагностикой и лечением рака пищевода, желудка, ободочной кишки. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организму в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

•Определение понятия опухоль.

•Отечественную и международную классификации онкологического процесса.

•Роль профилактических осмотров по выявлению онкологических больных на ранних стадиях.

•Основные методы верификации онкологических заболеваний: рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический, гистологический.

•Дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

•Современное лечение онкологических заболеваний (хирургическое, лучевое, гормональное, химиотерапевтическое, комбинированное).

•Законы абластики и антибластики при хирургическом лечении онкологических больных.

•Характеристику оперативных вмешательств (радикальные и паллиативные операции, операбельность и резектабельность) у онкологических больных.

•Виды симптоматического лечения у иноперабельных онкологических больных.

•Клинические группы онкологических больных.

•Предраковые заболевания желудка.

•Факторы риска, классификации, клинику, диагностику и лечение рака пищевода.

•Факторы риска, классификации, клинику, диагностику и лечение рака желудка.

144

• Факторы риска, классификации, клинику, клинические формы, диагностику и лечение рака ободочной кишки.

Студент должен уметь

•Собрать жалобы и анамнез у онкологического пациента.

•Представить тактику предполагаемого лечения онкологического пациента.

Студент должен владеть

• Методикой сбора жалоб, анамнеза, обследования онкологических больных.

Конспект по теме «Основы онкологии» Опухоль – это патологическое образование, самостоятельно

развивающееся в органах и тканях организма, отличающееся автономным ростом (не контролируется организмом), полиморфизмом (в опухоли могут находиться разнородные по морфологическим признакам клетки) и атипией (в опухоли клетки могут находиться морфологически отличные от тех, из которых она развивалась) клеток. Опухоли делят на доброкачественные и злокачественные опухоли. При названии доброкачественных опухолей к названию тканей, из которых они произошли, добавляют суффикс – ома. Например, фиброма, липома, ангиома. Злокачественные опухоли делят на опухоли эпителиального происхождения – рак и опухоли, происходящие из соединительной ткани – саркома.

Признаки доброкачественной опухоли: гистологически ма-

ло отличается от материнской ткани, экспансивный рост (не прорастает окружающие ткани, а сдавливает их), имеет капсулу, медленный рост, редко изъязвляется, не даёт метастазов и рецидивов, общее состояние страдает больше за счёт сдавления соседних органов.

Признаки злокачественной опухоли: резкое атипичное от-

клонение от материнской ткани, инфильтративный рост (прорастает и разрушает окружающие ткани), не имеет капсулу, быстрый рост, часто изъязвляется, даёт метастазы и рецидивы, страдает общее состояние. Основные пути распространения опухолевых клеток: лимфогенный, гематогенный, периневральный, имплантационный.

Существует три вида классификаций злокачественных опухолей. Клинические классификации основываются на признаках, которые выявляет врач при расспросе и осмотре больного, эти классификации дают возможность сформулировать предварительный

145

диагноз, проявить онконастороженность и обосновать дополнительные способы обследования. Классификация Всемирной организации здравоохранения – система TNM, где Т первая буква латинского термина Tumor – опухоль, характеризует местное распространение процесса. Буква N от латинского слова Nodulus – узел, характеризует лимфогенное распространение опухолевых клеток. Буква М от термина Metastasis – распространение, характеризует распространение опухоли по кровеносным сосудам. Третья классификация злокачественных опухолей носит название – отечественной классификации по стадиям онкологического процесса, включает в себя четыре стадии, где II и III стадии имеют подстадии а и b. Эта классификация позволяет выбрать тактику хирургического лечения пациента: I, II и III стадии подлежат радикальному хирургическому лечению, а IV стадия – только симптоматическому, в том числе и паллиативным оперативным вмешательствам.

Показания к хирургическому лечению определены приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 915-н: злокачественность процесса, нарушение функции поражённого органа, угроза перехода доброкачественного в злокачественный процесс, предраковые заболевания, резистентность к другим методам лечения, наличие косметического дефекта.

Противопоказания к радикальному хирургическому лече-

нию: генерализованный процесс (отдалённые метастазы), общее состояние больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания.

Клинические группы онкологических больных

I а – больные с предраковыми заболеваниями

I б – больные с подозрением на онкологическое заболевание

II – больные со злокачественной опухолью, подлежащие специальному лечению (лучевая, химио-, гормонотерапия)

IIа – больные со злокачественной опухолью, подлежащие радикальному оперативному (хирургическому) лечению

III – лица, излеченные от злокачественной опухоли (прошедшие соответствующее лечение), не имеющие рецидивов и метастазов

IVбольные со злокачественной опухолью в последней стадии, подлежащие симптоматическому лечению.

146

Рак пищевода

РП встречается чаще у мужчин в возрасте 50-60 лет. Развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи и над нижним пищеводным сфинктером. Поражает чаще среднегрудной отдел пищевода (60%). Метастазирует РП большей частью лимфогенно, в поздней стадии заболевания и гематогенно. В 90% случаев РП бывает плоскоклеточным и реже аденокарциномой. Отдалённые метастазы чаще встречаются в печени, реже – в лёгких, костях и др.

Основными симптомами РП являются прогрессирующая дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание. Дисфагия встречается у 70-80% больных (вначале трудно глотать плотную пищу, а затем полужидкую и жидкую), является поздним симптомом, возникновению её могут предшествовать ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения, проявляющееся при проглатывании твёрдой пищи. При значительном стенозировании просвета пищевода появляются срыгивание пищей и пищеводная рвота. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации. При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара-Горнера. При прорастании опухоли в аорту возникает смертельное кровотечение, в трахею и бронхи – пищеводнотрахеальный или бронхопищеводный свищи (кашель при приёме жидкости), аспирационной пневмонией, абсцессом или гангреной лёгкого. Вследствие перехода инфекционного процесса с пищевода на окружающие ткани могут развиться периэзофагит, медиастинит, перикардит.

При диагностике РП исключают другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией, проводят эзофагоскопию с биопсией, рентген пищевода с контрастированием, возможно эндоскопическое УЗИ, компьютерную томографию лёгких, средостения и печени, УЗИ брюшной полости, медиастино- и бронхоскопию.

Основным методом лечения рака пищевода остаётся хирургическое вмешательство. Однако расположение органа глубоко в грудной полости и строение его стенки обуславливает высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно переносимой для них, поэтому

147

при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным вмешательствам.

Паллиативные вмешательства: гастростомия – образование искусственного свища желудка для питания больных, лазерная реканализация пищевода – денатурация ткани опухоли высокоэнергетическим лазерным излучением, подведенным через рабочий канал эзофагоскопа.

Радикальные операции: резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы, резекция пищевода с одновременным наложением пищеводно–желудочного внутригрудного анастомоза, резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком, резекция или экстирпация пищевода с одномоментной пластикой пищевода трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее.

Рак желудка

РЖ чаще наблюдается у мужчин в возрасте 50-70 лет. К предраковым заболеваниям относят H.pylori –ассоциированные гастрит и язвенную болезнь желудка, аденоматозный полип желудка, ахлоргидрию после резекции желудка, ваготомии, длительного приёма антисекреторных препаратов, пернициозную анемию и болезнь Менетрие (множественные гиперпластические полипы). Гистологически это аденокарциномы и карциномы. Метастазирует РЖ преимущественно лимфогенно (орто- и ретроградно), а также гематогенно и имплантационно.

Ранние симптомы РЖ маскируются симптомами других заболеваний желудка. Общие симптомы: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость, депрессия, анемия, повышение температуры тела. Местные симптомы: диспепсия, желудочный дискомфорт, чувство переполнения и распирания в эпигастрии, тупая ноющая боль в эпигастрии, снижение или отсутствие аппетита, отвращение к мясу или рыбе, тошнота, рвота.

Для диагностики РЖ используют ФГДС с биопсией, рентгеноконтрасное исследование желудка, УЗИ брюшной полости, компьютерная и магниторезонансная томография, а также лапароскопия и пробная лапаротомия (для выявления метастазов в печень, диссеминации по брюшине, резектабельности опухоли).

Лечение РЖ хирургическое: радикальные (субтотальная резекция желудка и гастрэктомия с лимфаденэктомией или с расширенной лимфаденэктомией) и паллиативные операции (резекция

148

желудка, гастроэнтеростомия, гастростомия, еюностомия). Пятилетняя выживаемость среди радикально прооперированных зависит от стадии и степени дифференцировки клеток, поражения лимфоузлов и в среднем составляет 50% (при T1N0M0 – более 90%).

Рак ободочной кишки

Встречается он обычно в возрасте 50-75 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Довольно длительное время РОК распространяется только местно (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто развивается в сигмовидной ободочной (50%) и слепой кишке (15%). РОК в 90% случаев имеет строение аденокарциномы, реже слизистого, перстневидно-клеточного, плоскоклеточного и недифференцированного рака. Метастазирование происходит гематогенным (50%), лимфогенным (30%) и имплантационным путём (20%). Метастазы чаще всего возникают в печени, реже в лёгких, костях и поджелудочной железе.

Выделяют шесть клинических форм течения рака ободочной кишки:

токсико-анемическую: слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, бледность кожи, анемия,

энтероколитическую: вздутие живота, урчание, чувство распирания, запоры, поносы, тупая ноющая боль в животе, примесь крови и слизи в кале,

диспепсическую: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, тупая ноющая боль в верхней половине живота,

обтурационную: периодически возникающие схваткообразные боли в животе, вздутие, урчание, чувство распирания, неотхождение кала и газов, может быть примесь крови и слизи в кале,

псевдовоспалительную: боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоза и СОЭ, может быть примесь гноя, крови и слизи в кале,

опухолевидную: наличие пальпирующейся опухоли в жи-

воте.

Для рака правой половины ободочной кишки характерны экзофитная форма роста и токсико-анемическая, энтероколитическая,

149

псевдовоспалительная и опухолевидная формы, а для рака левой половины – эндофитный рост и обтурационная клиническая форма.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический: радикальные операции (правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки) и паллиативные (наложение обходного анастомоза, колостомия). Пятилетняя выживаемость среди радикально прооперированных зависит от стадии и степени дифференцировки клеток и в среднем составляет 50% (при локализации опухоли в подслизистом слое – по-

чти 100%).

Вопросы тестового контроля по теме «Основы онкологии»

1.Для доброкачественных опухолей характерен: а) медленный экспансивный рост, б) быстрый инфильтративный рост, в) интоксикационный синдром, г) рецидив,

д) ранний метастатический процесс.

2.Выберите признаки характерные только для злокачественных опухолей:

а) тканевой атипизм, б) рецидив, в) экспансивный рост,

г) инфильтративный рост, д) отсутствие метастазирования.

3.Наиболее информативный метод диагностики рака желудка:

а) рентгенография, б) гастроскопия с биопсией,

в) прицельное ультразвуковое исследование, г) радиоизотопное сканирование, д) селективная ангиография.

4. Клинические симптомы рака пищевода: а) кашель с прожилками крови, б) холецистокоронарный синдром, в) прогрессирующая дисфагия, г) слюнотечение, д) жидкий стул.

150