Стоматология (редкие атласы и книги) / Заболевания пародонта у детей

41

установления этой силы является помещение зонда под ноготь большого пальца и нажатие до появления дискомфорта.

Потеря прикрепления

Информация о потере прикрепления собирается для оценки деструкции пародонтального прикрепления в течение жизни. Это позволяет провести

коды:

0 – Потеря прикрепления 0 - 3 мм (ЦЭС - цементно-эмалевое соединение не видимо и код CPI 0 - 3).

Если ЦЭС невидимо, а код CPI – 4, или ЦЭС видимо, то тогда: 1 - Потеря прикрепления 4 - 5 мм (ЦЭС в черной области зонда)

2 - Потеря прикрепления 6 - 8 мм (ЦЭС между верхней границей черной области зонда и 8,5 мм кольцом).

3 – Потеря прикрепления 9 - 11 мм (ЦЭС между кольцами 8,5 и 11,5

мм).

4 – Потеря прикрепления 12 мм или более (ЦЭС за кольцом 11,5 мм). Х – Исключенный секстант (присутствует менее 2 зубов).

9 – Не регистрируется (ЦЭС не видимо и не может быть выявлено).

Индекс Рамфьерда (Ramjorde, 1959).

Состоит из двух компонентов: воспаление (гингивит) и деструкция тканей пародонта (глубина пародонтальных карманов).

Методика определения. Изучают состояние пародонта около 6-ти зубов: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Если учитываемые зубы отсутствуют, то оценку проводят у соседних зубов.

Выражают в баллах:

А - для гингивита: 0 - воспаление отсутствует; 1 - легкий гингивит (воспаление не распространяется вокруг зуба); 2 - гингивит средней тяжести (охватывает десну вокруг зуба); 3 - тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, кровоточивость, изъязвление, но эпителиальное прикрепление не нарушено).

42

Б - для пародонтальных карманов: 4 - расстояние от дна кармана до эмалево-цементной границы не более 3 мм; 5 - расстояние от дна кармана до эмалево-цементной границы от 3,1 до 6 мм; 6 - расстояние от дна кармана до эмалево-цементной границы свыше 6 мм.

(А + Б)

6

где (А + Б) - сумма баллов для гингивита и пародонтального кармана у каждого зуба; 6 - число обследованных зубов.

Интерпретация:

•минимальный индекс: 0

•максимальный индекс: 6

•Более высокое значение индекса – тяжелая форма.

Комбинированный пародонтальный индекс (КПИ, Т.В.Никитина, 1982).

Учитывает состояние мягких тканей и костной структуры. Методика определения: оценивают воспаление десны (В) по вакуум-пробе или клинически и убыль костной ткани (Д) возле каждого зуба в баллах.

Оценка воспаления (В): 0 - вакуум-проба по Кулаженко в пределах нормы (клинически - кровоточивость отсутствует); 1 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 1,5 раза, но не более чем в 3 раза (клинически - кровоточивость слабая); 2 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 3 раза, но не более чем в 4 раза (клинически - кровоточивость значительная); 3 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 4 раза и более (клинически - кровоточивость спонтанная).

Оценка убыли костной ткани (Д): 0 - отсутствие зубодесневых карманов; 2 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана не более 2 мм; 4 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 2 до 4 мм; 6 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 4 до 6 мм; 8 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 6 мм и более. Вычисление КПИ проводят по формуле:

КПИ = (В + Д) / n,

где (В + Д) - сумма баллов возле каждого зуба; n - число обследуемых зубов.

Комплексный периодонтальный индекс (КПИ, П.А. Леус, 1988)

Для количественной оценки состояния околозубных тканей у детей в возрасте до 12 лет определяют индекс КПИ, определение которого проводят с помощью обычного набора инструментов. Исследование проводят в области следующих зубов:

43

Оценка КПИ:

0 – здоровый пародонт; 1 - зубной налет – любое минимальное количество налета,

определяемое при зондировании межзубных промежутков, придесневой области или поверхности коронок зубов;

2 – кровоточивость – определяется при легком зондировании зубодесневого желобка;

3 – зубной камень – шероховатость на поверхности зуба или в поддесневой области;

4 - карман – десневой или пародонтальный, определяемый зондом; 5 – подвижность зуба – патологическая подвижность II-III степени.

В возрасте до 3 лет и в 5-7 лет использование КПИ не рекомендуется, т.к. ткани пародонта в эти периоды находятся в стадии формирования.

КПИ рассчитывают по формуле:

КПИ = баллов / n; где n – количество исследуемых зубов. Критерии результатов исследования:

0,1-1,0 – риск болезней пародонта;

1,1-2,0 – легкая степень поражения;

2,1-3,5 – средняя степень поражения;

3,6-5,0 – тяжелая степень поражения.

Индекс Мюхлемана-Коуэлла (Sulcus Bleeding Index, MühlemannCowell,1975)

Определяет степень кровоточивости десневой борозды при зондировании (пуговчатый зонд) или при давлении на зубной сосочек в области «зубов Рамфьѐрда» с щечной и язычной (небной) сторон. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно проводят в направлении от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала: 0 - если после исследования кровоточивость отсутствует; 1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с; 2 - кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования или в пределах 30 с; 3 - кровоточивость отмечается при приѐме пищи или чистке зубов.

44

Индекс кровоточивости

(Papilla Bleeding Index, Mühlemann – Saxer, 1975)

Осуществляют зондирование на язычной поверхности первого и третьего квадрантов и на вестибулярной поверхностях второго и четвертого квадрантов.

Значение индекса определяют для каждого квадранта и затем выводят среднее значение для всего прикуса. Оценка

индекса осуществляется в течение 30 сек после зондирования. В индексе PBI принята

следующая кодировка:

0 степень – кровоточивость

отсутствует;

Рис14. Классификация рецессии десневого края по P.D.Miller (1985) 1 степень –

появление отдельных точечных

кровотечений; 2 степень – наличие многочисленных точечных кровотечений или

линейного кровотечения; 3 степень – заполнение кровью межзубного десневого треугольнока;

4 степень - после зондирования появляется интенсивная кровоточивость, кровь течет по зубу или десне.

Степень рецессии десневого края (Miller P.D. 1985)

Наиболее распространенной во всем мире является классификация, предложенная P.D.Miller в 1985 году (см. рис.14).

I класс — рецессия в пределах свободной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует (подкласс А — узкая, подкласс

Б— широкая)

II класс — рецессия в пределах прикрепленной десны. Потеря кости и/или десны в межзубных промежутках отсутствует (подкласс А — узкая, подкласс Б — широкая).

III класс — рецессия II класса сочетается с поражением апроксимальных поверхностей (подкласс А — без вовлечения соседних зубов, подкласс Б — с вовлечением соседних зубов). При этом десна в

45

межзубных промежутках находится апикальнее цементно-эмалевого соединения, но корональнее десневого края с вестибулярной поверхности зуба.

IV класс — потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная (подкласс А — у ограниченного количества зубов, подкласс Б

— генерализованная горизонтальная потеря десны).

Классификация имеет большое практическое значение для определения прогноза хирургического лечения. При рецессии I и II класса возможно закрытие поверхности корня на 100%. При рецессии III класса поверхность корня на 100 % закрыть нельзя. Закрытие корня при рецессии IV класса невозможно.

Биологические пробы. Проба Шиллера–Писарева

Проба Шиллера–Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здоровых десен гликоген либо отсутствует, либо имеются его следы. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Шиллера-Писарева меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается. Проба может также служить критерием эффективности проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия снижает количество гликогена в десне.

Для характеристики воспаления принята следующая градация:

–окрашивание десны в соломенно-желтый цвет – отрицательная проба;

–окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет – слабоположительная проба;

–окрашивание в темно-бурый цвет – положительная проба.

В отдельных случаях проба применяется с одновременным использованием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера– Писарева проводят при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако, если невозможно использовать другие тесты, может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

У детей до 3-х летнего возраста в слизистой оболочке полости рта, в том числе и эпителии десны много гликогена, к периоду окончания формирования временного прикуса гликоген в эпителии десны не обнаруживается, в отличие от других участков слизистой полости рта. Поэтому положительная проба Шиллера–Писарева после 3-х лет свидетельствует о патологическом процессе воспалительного характера десны.

46

Определение числового значения пробы Шиллера–Писарева

Для определения глубины воспалительного процесса Л.Свраков и Ю.Писарев предложили смазывать слизистую оболочку йод-йодидно- калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках глубокого поражения соединительной ткани. Это объясняется накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно чувствительна и объективна. При затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

При обследовании больного смазывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования участки интенсивного потемнения десны, для объективизации можно выражать в цифрах (баллах): окраска десневых сосочков – 2 балла, окраска десневого края – 4 балла, окраска альвеолярной десны – 8 баллов. Общую сумму баллов делят на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6):

Йодное число = Сумма оценок у каждого зуба / Число обследованных зубов;

Интерпретация полученных данных: слабовыраженный процесс воспаления – до 2,3 баллов; умеренно выраженный процесс воспаления – 2,3-5,0 баллов; интенсивный воспалительный процесс – 5,1-8,0 баллов.

Проба Kötzschke (1968)

Бензидиновая проба позволяет определить наличие гнойного экссудата. Турунду, смоченную раствором, состоящим из смеси (бензидин 0,5 г, полиэтиленгликоль – 10,0 г, цефирол (1:1000) + капля 3% перекиси водорода, вводят в зубо-десневой карман. Окрашивание турунды в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет свидетельствует о наличии гнойного экссудата. Цвет зависит от количества гнойного содержимого.

Проба Parma (1960)

Формалиновая проба применяют для выявления изъязвлений на стенках и дне кармана. Раствор, состоящий из 5,0 мл 40% формалина, 20,0 мл глицерина, 175 мл дистиллированной воды, вводят в карман. При наличии изъязвлений возникает боль.

Определение насыщенности организма витамином С

Проба Rotter (1936) проводят следующим образом: в область предплечья вводят 0,1 мл 0,1% нормального раствора краски Тильманса (2,5- дихлорфенолиндофенол). При физиологическом обеспечении организма витамином С цветное пятно исчезает в течение 10 мин.

Видоизмененная проба Rotter – «язычный С-витаминный тест» (Ringsciori и Cheraski, 1963). Одну каплю 1/300 нормального раствора краски Тильманса наносят на спинку сухого языка и определяют время обесцвечивания.

47

Определения количества эмигрирующих лейкоцитов по М.Я. Ясиновскому (1931).

Активность патологического процесса определяют подсчетом интенсивности эмиграции лейкоцитов по М.Я. Ясиновскому. Исследования проводят следующим образом: больной полощет рот 10 см3 физиологического раствора в течение 30 с. Полоскание повторяют 8 раз с промежутками в 5 мин. Последние 3 порции собирают в пробирки для исследования. Каждую порцию разводят в 8 раз, подкрашивают 1% водным раствором трипанового синего и 1% водным раствором Конго красного (по 1 капле), тщательно взбалтывают. Пипеткой заполняют специальную камеру глубиной 1 мм. После этого подсчитывают количество лейкоцитов и клеток десквамированного эпителия в каждой порции и делают расчет на 1 мм3 промывной жидкости. В норме 80% эмигрировавших в полость рта лейкоцитов жизнеспособны, сохраняют подвижность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 часа. В 1 мм3 смывной жидкости количество лейкоцитов равно 90-150, плоского эпителия – 25-100.

Проба Р.Е. Кавецкого (1944), в модификации С.М. Базарновой

(1956)

Проба направлена на определение степени реактивности организма. Больному в слизистую оболочку губы вводят 0,1 мл 0,25% раствора трипанового синего. Непосредственно после введения краски и спустя 3 часа измеряют радиус образующегося пятна, вычисляют коэффициент отношений этих двух показателей. В норме он равен 5-7 мм. Коэффициент менее 5 мм свидетельствует об угнетении реактивности организма, выше 7 мм – об усилении реактивности соединительной ткани.

Проба Мак-Клюра – Олдрича (волдырная проба)

Применяется для определения гидрофильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта.

Изотонический раствор хлорида натрия (0,2 мл) тонкой иглой вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы, щеки или десны. Образуется прозрачный пузырѐк, который в норме рассасывается через 50-60 мин. С целью получения более достоверных данных необходимо ставить параллельно 2-4 пробы.

Определение количества десневой жидкости (ДЖ)

(Brill и Krasse, I958).

Метод основан на взвешивании двух кусочков фильтровальной бумаги

— сухой и погруженной в парадонтальный карман и вычислении разницы между ними.

Десневую жидкость (ДЖ) получают при помощи стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 4х15 мм, один конец которых заострѐн. Перед введением полосок в десневую щель, десну и зубы осторожно

49

небольшие шажки, определить наиболее глубокий уровень прикрепления и записать его в графу измерения со щечной стороны. Делают измерения с язычной стороны и записывают в соответствующую графу. Держа зонд под углом к длинной оси зуба, не отклоняют его слишком сильно, иначе можно получить преувеличенную глубину карманов.

Во время измерения глубины кармана движения должны быть твердыми и уверенными, но без чрезмерного давления, т. к. при измерении глубины карманов в воспаленных участках можно легко перфорировать ткани, в результате чего можно получить неверные результаты измерений. Во избежание этой ошибки следует сохранять контакт кончика зонда с поверхностью зуба. Во время измерения глубины карманов необходимо помнить, что на корне зуба могут быть значительные поддесневые зубные отложения, которые могут помешать правильному определению глубины. «Гуляющая» методика поможет избежать этой ошибки.

Исследование пародонтальных карманов проводят при изучении:

1.Измерение рецессии производится пародонтологическим зондом с вестибулярной и небной (язычной) поверхностей каждого зуба. Данные заносятся в графу «рецессия».

2.Измерение уровня прикрепленной десны. Определяется с помощью пародонтологического зонда. Расположите зонд горизонтально над слизистой альвеолярного отростка и, прижав к ней зонд, сделайте движение в сторону зуба. Место образовавшейся складки покажет границу прикрепленной десны. Этот параметр является диагностически важным при планировании объема и вида хирургического вмешательства, а также влияет на прогноз дальнейшего увеличения рецессии.

3.Вовлечение фуркации. С помощью специального закругленного пародонтального зонда определяется степень вовлечения фуркации. Проникновение зонда в область фуркации указывает на ее вовлечение в патологический процесс.

4.Подвижность зубов.

Для измерения подвижности зубов используйте ручки двух инструментов, надавливая попеременно с вестибулярной и небной (язычной) стороны каждого зуба.

Норма - клинически подвижность незаметна.

1-я степень - подвижность зубов до 1 мм (в вестибулярном и язычном направлениях).

2-я степень - подвижность зубов в обоих направлениях более 1 мм 3-я степень - подвижность зубов в обоих направлениях более 1 мм с

легко определяющимися вертикальными движениями.

Причиной подвижности может быть окклюзионная травма. Для выявления патологии прикуса рекомендуется определить первый контакт в центральной окклюзии.

50

Рентгенологический индекс (X-ray index).

На рентгенограмме с помощью планиметрических методов или методов наложения эталонов (градуированная сетка, специальные линейки и т.д.) определяют процент деструкции костной ткани по отношению к общей длине корня зуба. Получают представление о степени деструкции кости в области каждого зуба.

Измеряется расстояния между альвеолярным гребнем и эмалевоцементной границей зуба. Обычно у здорового человека это расстояние составляет 1 - 2 мм, любое отклонение может рассматриваться как потеря альвеолярной кости. При этом следует знать, что рентгеновский снимок отражает и позволяет распознать отличия, если кость деминерализована на 30-50%. Разные потемнения снимка, а также погрешности при проявке могут повлечь за собой и различные интерпретации. Лучше всего распознается потеря костной ткани, если есть два или несколько рентгеновских снимка, сделанных с интервалом.

Появившаяся потеря костной ткани может быть оценена только спустя 6-8 месяцев. Традиционные снимки по технике половины угла имеют очень сильные искажения, зависящие от индивидуальной установки рентгеновского аппарата. Эти искажения редко позволяют точно распознать расстояние между Margo alveolaris и эмалево-цементной границей и приводят к неточным суждениям. Поэтому можно рекомендовать не применять традиционные рентгеновские снимки для точной диагностики определения альвеолярной деструкции. Вместо них можно использовать прикусные снимки, при которых происходит выравнивание между зубной осью и осью снимка. Недостатком является тот факт, что хотя жевательные поверхности и представлены очень хорошо, однако нет верхушки корня.

Ортопантомограмма имеет то преимущество, что дает общий обзор челюстной области, челюстного сустава, реже челюсти и гайморовых пазух. Однако она имеет два весомых недостатка при применении в пародонтальной диагностике у взрослых пациентов. В первую очередь речь идет о сильном смещении шейного отдела позвоночника у пожилых пациентов в результате сильной минерализации (кальциноза) и вместе с тем очень плохого отображения фронтальной области. С другой стороны могут быть очень большие искажения жевательной области. Обычно для детальной диагностики ортопантомограммы не применяются. Альтернативой может служить дополнение имеющихся ортопантомограммных снимков отдельными рентгеновскими снимками.

Классификация внутрикостных пародонтальных дефектов

Goldman и Cohen (1980): применяют для оценки костных карманов (см. рис. 17)

A. Трехстеночный костный карман ограничен одной поверхностью зуба и тремя костными поверхностями.