Стоматология (редкие атласы и книги) / Ирригация, сложности

Анатомия в эндодонтии: ежедневный вызов специалисту

В первые годы работы в качестве стоматолога, прежде чем полностью посвятить себя эндодонтии, я занимался всеми стоматологическими дисциплинами. Я проводил удаление зубов, занимался реставрациями из амальгамы и композитной пластмассы, препарировал зубы под коронки, откидывал хирургические лоскуты и проводил ультразвуковой скейлинг. Осуществляя все вышеперечисленные манипуляции, я мог визуально контролировать операционную область (состояние десны, препарированные культи зубов, полости перед пломбированием и т.д. и т.п.) и, таким образом, непосредственнопроверятьработунаэтапееёизготовления.

Занимаясь эндодонтией, я не мог этого делать.

Даже при наличии рентгенологического оборудования, увеличения и микроскопа, эндодонтия последних нескольких миллиметров всегда проводится "в темноте" (особенно у моляров); это означает, что мы не может, например, непосредственно наблюдать работу К-файла в апикальной трети корневого канала.

Существенное отличие эндодонтии от других областей стоматологии, наряду с большим разнообразием анатомического строения зубов и сложностью системы корневых каналов, и привлекло меня к занятию этой таинственной и увлекательной дисциплиной.

Я решил полностью посвятить себя эндодонтии. Со временем я убедился, что эндодонтическая практика — это ежедневный вызов специалисту, которому нужно найти скрытую и непредсказуемую микро анатомию. Может быть, это и делает эндодонтию такой привлекательной!

Сейчас, имея многолетний опыт занятия эндодонтией, у меня сложилась четкая концепция о сложной анатомии, и я думаю, в данной статье будет целесообразным поговорить об узких, изогнутых и длинных каналах.

Определение сложного случая

Сложным случаем считается случай, когда невозможно вращающимся инструментом обработать весь канал до апекса, но возможно, при большой удаче, пройти ручным файлом малого размера. Такие случаи требует тщательной биохимической обработки последних нескольких миллиметров.

Однако, следует добавить, что в 99% случаев представляется

возможным обработать корневой канал на всю длину вплоть до апекса с помощью ручных и вращающихся инструментов; следовательно, частота встречаемости таких сложных случаев, к счастью, очень низка.

Сложныйслучайможнодиагностироватьпопредварительно сделанной рентгенограмме, которая позволяет обнаружить нетипичные контуры корня или просвет корневого канала,

который внезапно сужается или исчезает.

Чаще всего (в процессе лечения) врач узнаёт о сложности анатомического строения, когда даже файл наименьшего размера не достигает апекса.

Тогда ситуация развивается следующим образом: после удаления препятствий в коронковой полости, я подсоединяю предварительно изогнутый файл 0.6 размера к электронному апекс – локатору и, используя движения аналогичные подзаводу часов, я пытаюсь достичь апекса.

Будучи не в состоянии достичь апекса, я извлекаю файл и обращаю внимание на пластичную деформацию, созданную просветом канала. При этом легко сделать вывод, что файл размера 0.6 должен пройти двойной или тройной изгиб в различных направлениях пространства перед тем, как остановиться может быть в нескольких долях миллиметра от апекса. Тогда это сложный случай!

Раньше, в подобной ситуации, я бы начал вводить другие файлы размера 0.6, отчаянно пытаясь достичь апекса и трепетно ожидая того особого момента, когда мой электронный апекс – локатор, постоянный спутник на поле эндодонтического боя, сменит свой прерывистый тон на постоянный сигнал: «Вы у цели!"

Это случалось крайне редко, и, как в кошмарном эндодонтическом сне, конечный результат был всегда один и тот же: куча испорченных файлов малых размеров и недоведённая до апекса обтурация.

На основании своего опыта я изменил стратегию и результаты, к счастью, тоже изменились. Сейчас я даю файлу 0.6 размера всего один шанс, чтобы спуститься в "ад" этой сложной анатомической структуры; при этом я не продолжаю упорствовать в повторной и бесполезной попытке что-то изменить. Это может навредить делу. Я понимаю, что, несмотря на гибкость файлов малого размера,

они, скорее всего, создают крошечные ступеньки и выемки, которые при такой анатомии становятся непреодолимым препятствием.

Если при первой попытке введения файл 0.6 размера достигает апикального отверстия, я удовлетворён, поскольку теперь имею точную рабочую длину, и я также знаю, что имею дело с очень нестандартным корневым каналом.

Если я не достигаю апекса, я не отчаиваюсь, не паникую; я знаю, что имею дело с очень трудным каналом, и что, может быть, я очень близок к апексу.

В обоих случаях я останавливаю ручную и механическую

инструментальную обработку в миллиметре от нестандартного участка, я буду обрабатывать его биохимически с использованием ирригационных растворов.

Данная стратегия основана на знании, что анатомия корневых каналов с самой нестандартной конфигурацией является одновременно красивой и коварной.

С практической точки зрения, это означает, что мы не должны, вооружившись инструментами, проявлять упорство при прохождении корневых каналов, наоборот, нам нужно смирение и терпение, и мы должны верить в действие ирригационных растворов.

Я убеждён, что идеальная обработка нестандартных микро пространств заключается в их биохимическом очищении и трёхмерном заполнении горячей гуттаперчей и цементом.

Другим аспектом является вопрос о предсказуемости.

Я действительно думаю, что эта стратегия позволяет менее опытнымименееодареннымоператорампопытатьсярешить сложные задачи, используя инструменты на безопасном расстоянии от участков нестандартной анатомии, доверяя обработку данной части канала ирригационным растворам.

Другими словами, при лечении сложных случаев я

думаю, что такой подход более предсказуем, чем подход, основанный на "попытке" сформировать данный участок, имеющий нестандартное строение.

Ключевым фактором в данных аномальных случаях является то, что время лечения не может быть таким же, как в случаях простого лечения: другими словами, ирригационным растворам нужно время для химической обработки тех участков, которые не могут быть обработаны механически.

Первоначально я думал о лечении подобных случаев в два посещения. В первое посещение препарируется полость доступа, проводится формирование корневых каналов и первичная ирригация. Лечение заканчивается во второе посещение, которое почти полностью посвящается ирригации корневых каналов (учитывая, что обтурация занимает всего несколько минут).

Вскоре, по многим причинам я убедился, что лечение таких случаев лучше проводить в одно посещение. Поэтому, я увеличил время лечения, что выгодно отразилось как на процессе ирригации, так и на конечном качестве завершённого лечения.

Общее время, отводимое на обработку ирригационными растворами, по окончании формирования корневых каналов должно составлять не менее 60 минут.

Анекдот.

На одном стоматологическом конгрессе я показал свой протокол обработки коллеге, который имел обширные познания в области стоматологической литературы, и также был научным сотрудником университета. Он был потрясен столь долгим временем ирригации и не одобрил протокол, сказав, что такое длительное время ирригации может иметь разрушительное воздействие на структуру корня и может ослабить ее.

Правильное замечание, но далёкое от клинической реальности. На мой взгляд, лучше рискнуть и потерять зуб из-за перелома корня после ряда лет, чем потерять его по причине возникновения абсцесса или острого верхушечного периодонтита вскоре после окончания моего лечения из-за недостаточного времени ирригации в случае подобной нестандартной анатомии.

Если мы проанализируем данный вопрос с логической, а затем с физической точки зрения, то мы поймём, что разница между простыми и сложными случаями заключается в необходимости проводить ирригацию в течение более длительного времени.

Логика:

Впростых случаях я вполне убеждён, что могу доставить ирригационный раствор до верхушки корня; безусловно, средства, с помощью которых вносится ирригационный раствор, могут позволить вам приблизиться к апексу (ирригационные иглы в технике положительного давления) или достичь его (микро-канюли в технике отрицательного давления).

Всложных случаях, независимо от того, какая техника используется, ирригационный раствор вносится далеко от апикальной трети или в лучшем случае рядом с ней. Возможность ирригационного раствора достичь верхушки корня, таким образом, зависит от собственной способности ирригационного раствора двигаться вдоль стенок корневого канала.

Физика:

В ходе физических тестов изучались модули, имитирующие корневой канал (слепые микро-канальцы). Вовлечение воздуха продвигающимся фронтом жидкости является общепризнанным физическим явлением.

Способность жидкости проникать в эти слепые микроканалы зависит от контактного угла жидкости, а также от глубины и размера канала.

При любых обстоятельствах эти слепые микро – канальцы, в конечном счёте, будут заполнены после достаточного времени экспозиции (часы и дни!)[1 – 4].

Данное физическое явление вовлечения воздуха и временные рамки, в течение которых происходит полное заполнение канала, имеют клиническое применение, конечно, ирригация в эндодонтии проводится в течение минут вместо нескольких часов или дней. Риск, связанный со сложной анатомией, заключается в том, что ирригационный раствор никогда не достигнет апикальной трети, если вы не дадите ему достаточно времени.

В моей повседневной клинической работе, после формирования корневых каналов я установил, что 60 минут — вполне подходящее время для этих случаев. Это хороший компромисс между физическими законами и практической необходимостью. До сих пор результаты были удовлетворительными. (Рис. 1-12)

Рисунок 6: К счастью, К-файл достигает апекса дистального канала, вероятно, этому способствовало отсутствие пульпарной ткани.

Рисунок 7: Рентгенограмма после вмешательства показывает нестандартное строение, схожее с предыдущим случаем.

Рисунок 8: Первый нижний левый премоляр, поражённый острым верхушечным периодонтитом: пожалуйста, обратите внимание на периапикальную рентгенопрозрачность, многокорневые контуры и пространство корневого канала, которое внезапно исчезает между средней третью и апикальной третью корневого канала. После раскрытия пульпарной камеры я обнаружил один корневой канал, который разделялся на 4 канала с 4 отдельными выходными отверстиями между средней третью и апикальной третью.

Рисунок 9: Контроль рабочей длины первых 2 каналов.

Рисунок 10: Контроль рабочей длины оставшихся 2 каналов. Лечение проводилось в стоматологическом кабинете без операционного микроскопа; таким образом, я обработал эти сложные участки ручными инструментами, сделав всё возможное, но без прямого визуального контроля, который в подобных случаях был бы крайне полезен. Мне, несомненно, помогло длительное время ирригации после процедуры формирования корневых каналов (60 минут).

Рисунок 11: Горячая вертикальная обтурация.

Рисунок 12: Рентгенологический контроль спустя 6 месяцев демонстрирует заживление.

Эту концепцию нужно взять себе на заметку: в случаях со сложной анатомией я ожидаю от ирригационного раствора не только движения вдоль извилистых и нестандартных участков, но и открытия пространства канала, то есть раствор делает работу, которую обычно делают инструменты.

Чудодейственного ирригационного раствора не существует, поэтому дайте ему необходимое время!

Витальные зубы и зубы с некротизированной пульпой На мой взгляд, при прочих равных анатомических условиях,

с технической точки зрения проще иметь дело с зубами с некротизированной пульпой, чем с витальными зубами.

На самом деле, когда мы пытаемся достичь апекса, ткани пульпы, находящиеся в апикальной трети, могут быть потенциальным и опасным препятствием для файлов малого размера, которые мы используем на данном этапе.

В анатомически сложных зубах, с крутыми кривыми, двойными кривыми, би- и трифуркациями, само присутствие тканей пульпы достаточно, чтобы отклонить файл малого размера, повреждая его и не давая ему добраться до апекса.

Что касается витальных зубов, если на рентгенограмме до вмешательства видны конкретные анатомического трудности, мы должны удалить все пульпу одним движением

и позволяя файлам малого размера и ирригационным растворам свободно поступать в канал.

Очень часто мы получаем сведения о сложном анатомическом строении последних миллиметров канала в процессе проведения эндодонтического лечения. В таком случае невозможно удалить все ткани пульпы единым

целым, и тогда гипохлорит натрия делает это за нас.

Важно, чтобы гипохлорит и ЭДТА вносились и обновлялись на максимально возможной глубине, также важно использовать поверхностно-активные вещества, которые

улучшат проникновение этих препаратов вглубь корневого канала.

Рисунок 13: Острый пульпит нижнего третьего моляра, являющегося опорой мостовидного протеза. На основании рентгенограммы до вмешательства мы можем сделать вывод, что данный зуб анатомически сложен, он имеет большие шаровидные верхушки корней с просветом канала, который внезапно исчезает в апикальной трети.

Рисунок 14: После того, как ткани пульпы были благополучно извлечены из мезиального и дистального каналов, была определена рабочая длина. Мезиально – щечный и мезиально – язычный каналы объединяются в коронковой трети, а мезиально – язычный канал разделяется на два канала на расстоянии 2 мм от апекса. Когда я исследовал канал файлом малого размера, я обнаружил, что он имеет две разные рабочие длины.

Рисунок15:Рентгенограммасовторойрабочейдлиной,относящейся к мезиально – язычному каналу. Я решил сформировать мезиально

– язычный канал с помощью никель-титановых вращающихся инструментов Pathfile с конусностью 2%, не доходя 1 мм до бифуркации, а затем на меньшую длину использовать GTX 20-04 и GTX 20-06. Бифуркация, пройденная лишь однажды файлом малого размера, была обработана только биохимически.

Рисунок 16: Обтурация корневых каналов обтураторами GTX. Анатомия корневых каналов во всей свой красе и сложности.

Рисунок 18: Рентгенограмма с введёнными на рабочую длину инструментами. Мы видим необычный изгиб дистального корня дистально и коронально. Механическая обработка дистального канала проводилась вращающимися инструментами Pathfile с конусностью 2% до апикального отверстия, а затем немного короче с использованием GTX 20-04 и GTX 20-06.

Рисунок 19: Обтурация с помощью обтураторов GTX.

Рисунок 17: Острый верхушечный периодонтит нижнего второго моляра, являющегося опорой мостовидного протеза. На основании данных рентгенологического исследования мы можем видеть нестандартные и изогнутые контуры дистального корня.

Рисунок 20: Рентгенологический контроль спустя 6 месяцев и полное заживление.

Я также использую эти носители (движением вверх/вниз) для проталкивания ирригационных растворов в более сложные и атипичные участки системы корневых каналов.

Протокол для сложных случаев 1 – В случае витальных зубов, если возможно, удалить

все ткани пульпы до введения инструментов в корневые каналы. Это делается очень осторожно, используя пульпоэкстрактор, которым не нужно спускаться глубже коронковой трети канала.

2 – При лечении, как витальных зубов, так и зубов с некротизированной пульпой, после формирования корневых каналов время ирригации должно составлять 60 мин.

3 – Использовать ирригационный раствор с ПАВ

4 – Часто обновлять ирригационный раствор и работать на максимальной глубине 5 – Активировать ирригационный раствор, двигая

гуттаперчевый конус или пластиковый носитель вверх и вниз

Выводы

Я уверен, что из всех стоматологических дисциплин, эндодонтия является самой сложной, потому что мы сталкиваемся со скрытой, изменчивой и сложной микроскопической анатомией. Только поняв это, мы можем приступить к лечению с должным смирением, терпением и настойчивостью.

Ирригация корневых каналов в свете современных научных знанийидоступностиспециальногооборудования,является предсказуемой процедурой и вносит существенный вклад в успех всего эндодонтического лечения.

Тем не менее, в сложных случаях мне часто приходилось задавать вопросы, на которые ни коллеги, ни книги ответить не могут, и поэтому я был вынужден отвечать на них сам.

Я клиницист и мои ответы не базируются на фундаментальных научных знаниях, а скорее покрыты туманом эмпиризма. Несмотря на это, я надеюсь, что мой опыт может быть полезен для других коллег, которые, подобно мне, любят эндодонтию.