Стоматология (редкие атласы и книги) / dostupy_stom

Еще 37

46 зуб

Иногда из-за сложности с каналами приходилось спиливать медиально-щечный бугор и даже выводить полость на щечную поверхность. 36 зуб

А это вне темы 11

штифтов в 11 зубе, но один по моему лишний

довольно большом протяжении (приблизительно около 1 см, но это индивидуально), острым сильно не делать. Полировать не надо, пусть будет шершавым. Кончиком полученного инструмента цепляем за устьевые щели и потихоньку, осторожно убираем все мешающее, как бы вытягиваем появляющиеся устья в отмеченную на рисунках сторону. При этом общее направление движения отмечено стрелками, заштрихована приблизительная площадь обхвата. Причем в верхних молярах сначала раскрывается МБ1 и от него в поиске МБ2 делаем по дну борозду возле мезиальной стенки в сторону небного канала. При нахождении тоже обрабатывается как на рисунке.

Верхний

Нижний

Вот на примере 26 зуба видно что то что увидели при вскрытии и истинные устья несколько различаются. Конечно не очень удачные фотки - здесь не было больших заместительных процессов в пульповой камере, но все же разница присутствует. А так разница в местоположении может достигать значительных величин.

Итак прода. Все нависающее убрали и устья более или менее видны.

Если канал широкий (к примеру, в резцах, клыках, небных верхних моляров, дистальных нижних и вообще любых хорошо проходимых) берем пульпоэкстрактор и убираем нерв. Можно пройтись файлом, но не стараясь специально сразу на всю длинуглавное чтоб не кровило и не мешало обзору. На освободившееся место заливаем лимонку или хлорку и закрыть ватой устьепусть канальчик квасится. Эти процедуры можно сделать еще до того как ультразвуком начнем работать с устьями.

В каналы, требующие полноценной механической обработки и расширения, пробуем вставить К файл или риммер - в зависимости от канала это может быть 6-25 размер. Иногда 30. Нежно, как будто лаская любимую девушку перед долгой разлукой, продвигаем файл по каналу на сколько возможно, при этом пальцами держащими файл совершать реципрокные движениянебольшие проворачивание по часовой стрелке и против нее – примерно на пол оборота или меньше- туда-сюда. В зависимости от проходимости и изгиба канала мы можем пройти сразу как минимум пару устьевых миллиметров, а как максимум 2/3 канала. Конечно можно сразу и до апекса, но нам это не нужно - мы не сторонники грубостей и насилия над личностью. Вытащили файл, убрали с него опилки и обрывки нерва. Тут на устья капаем или по возможности через иглу вводим лимонку – не забываем, что каналы как женщина и оружиелюбят ласку и смазку. Этот же файл (или большего диаметра, если первый к примеру был 6-10) повторно теми же движениями вводим в канал уже почти совсем не прилагая усилия для продвижения вглубь и оставляем его там. А сами смотрим не мешает ли где край полости и не препятствует ли прямолинейному входу файла в канал, если файл опираясь на стенку коронковой части зуба сильно на входе в канал изгибаетсято убираем бором в полости все (по возможности) мешающее. Еще очень важно - смотрим и запоминаем по ориентирам, куда направлен файл, как наклонен, в какую сторону - это нам понадобится

для хорошей и правильной работы гейтсами. Также эти процедуры позволяют убрать пульпу. Всефайл убираем, обычно выше перечисленное уже позволяет мне пройденное пространство заполнить лимонкой из очень тонкой иглы инсулинового шприца. Теперь берем микромотор со вставленным гейтсем.

Я пользовался номерами с 1 по 4, чаще всего это 2 и 3, реже 1 – он очень нежный, 4 - иногда для широченных каналов – вместо файла насколько можно стенки осторожно обработать. Скорость выставляем примерно среднюю. Начинаем с гейтса наименьшего необходимого размера (я делал и наоборот с большего, но так сложней, хуже и добавляются повторные манипуляции), вводим в канал уже вращающийся инструмент по памяти соответственно углам наклона и направления которые мы запомнили, нежно, плавно прикладывая небольшое усилие - при правильном проведении процедуры создается ощущение что гейтс сам как бы ввинчивается в канал, таща вашу руку за собой и путем передачи напряжения в какую-либо боковую сторону показывает истинное прямолинейное движение, поэтому мы незначительно смещая наконечник в какую надо сторону значительно облегчаем инструменту работу- к примеру вы чувствуете, что за счет упругости гейтса наконечник старается сместиться в сторону от вашего движения – не препятствуйте. Дошел гейтс до упора, тут можно осторожно усилить давление на него, чтоб еще продвинулся. Не стоит забывать, что если в этом месте значительный изгиб канала то не стоить сильно налегать - инструмент хоть и не особо активный, но может сломаться (ломается возле наконечникапочти по его срезу, так что легко вытащить отломок), проделать ненужную борозду по внешней кривизне, сильно нагреть стенки канала. Понятное дело, что руку фиксируем на пациенте также как и при препаровке, чтоб не висела в воздухе. Выводим гейтс, очищаем.

Вообще для нормальной работы должен быть ассистент, она и очищает тампоном смоченным, к примеру, в 70% спирте и инструменты в наконечнике меняет и прочее. Ваш асс это как вторая жена: вы и время с ней проводите не намного меньше и зачастую знаете секреты друг друга, но простите за выражение выдрессировать ее необходимо от и доно так чтоб и обиды не былобудьте справедливым, делайте скидку если она блондинка, но в тоже время она должна знать кто вожак в стае. Вам даже не надо будет голову поднимать от полости рта, а только говорить короткие фразы и делать незначительные жесты рукой для замены инструмента. Это я к тому, что при ненадобности гейтсов их необходимо сразу из наконечников вынимать, а то у меня был на установке рукав со столиком и нижней подачей инструментов постоянно близко и я неоднократно царапал , буквально разрывал до крови правое предплечье от локтя до ладони и соответственно гнул гейтсыбудьте осторожны.

Еще одно отступление, гейтсами я обрабатывал по очереди все каналы, какие наметил для них. Потом уже файлами каждый по очереди доводил до ума.

Дальше, если необходимо берем большего размера гейтс и повторяем процедуруон обычно заходит на меньшую глубину. Между 1 и 2 инструментами желательно промыть пройденную часть. Все с гейтсами закончили, промываем и каналы из шприца и полость

из пистолета. Теперь берем тонкий 10 или 15 К файл или риммер и пытаемся продвинуться к апексу. Движения могут быть как реципрокные (туда-сюда) так и круговые. Зачастую удается дойти до апекса сразу, поэтому присоединяем апекслокатор обязательно. Но стремиться к верхушке не надо, главное нам надо проверить не обработанную часть канала, чтоб не была забита опилками, но и пройти расширяя естественно.

Дальше вообще все просто: после разведки тонким файлом заливаем лимонку, берем к примеру 40 файл и обрабатываем им насколько возможно он заходит, но не долгопрокрутили пару оборотов, вывели, очистили, еще раз его вставили, затем 35 также повторяя процедуру, дальше 30- с ним уже поосторожней – у меня сложилось впечатление что они чаще ломаются, затем 25. Между файлами промываем и если надо тонким файлом проверяем незабитость канала опилками. Если для больших файлов можно не цеплять апекслок, то для более тонких необходимо.

Если канал сильно изогнут или склерозирован то начать с более толстых может не получиться. Поэтому начинаем с тонких, но до апекса не доходим ими и движемся к более толстым, естественно отступая постепенно от апекса в сторону устья, периодически промывая и ревизируя самым тонким.

Теперь, когда мы создали что-то похожее на конус в канале у нас остались (если раньше не дошли) необработанными апикальные примерно 1-3 мм. Все каналы из шприца сначала хорошо промываем водой, затем заливаем хлорку, берем ультразвук с 25 файлом , вводим его в канал но не до упора и чтоб не заклинивалосвободно должен находиться, то есть не касаемся апекса, включаем и плавно круговыми движениями немного обрабатываем не особо надавливая на стенки зубапусть будет 10-30 секунд. Это необходимо чтоб встряхнуть, выбить опилки, накопившиеся в апексе. Промываем хлоркой, берем тонкий файл, присоединяем апекслокатор и доходим до нужной точки

апекса (выходить за него не надо, если только случайно ), дошли – поставили стопер, выводим прикладываем к линейке и диктуем ассу длину и название канала, она записывает. Промываем канал, берем следующий больший файл, устанавливаем на какую надо длину стопер, но также цепляем апекслок и к апексу, длину проверяя по стоперу и локатору. В общим после каждого файла новая хлорка (это не для растворения а больше для очистки от опилок).

Я всегда старался сделать не меньше 35 размера, но бывало и больше и меньше. Меньше 25 практически и не припомню – может пару раз в год 20 размер в совсем уже забубенном и вытрепавшем все нервы канале. Можно апикальную часть обрабатывать и от большего файла к меньшему, но я так не делал, ибо думается мне, что так больше вероятность забить опилками не пройденную часть.

Все, допустим канал готов: 35 размера уступ на 0,5 мм от верхушки. Окончательный размер продиктовали ассу под запись. Заливаем в каналы хлорку, берем гутту на размер меньше, загибаем по линейке какой надо длины, вставляем во все каналы, затрамбовываем ватой аккуратно и идем на калибровочный снимок.

Если во время обработки файлами апикальной части из какого-нибудь канала пошла кровьесть основания предполагать о перфорации апекса из-за вранья апекслокатора, или не удается до апекса пройтито снимок делается на этом этапе, а после корректировки упора и прохождения ступени еще раз повторяем рентген.

Со всем справились, рентген подтвердилзначит канал СФОРМИРОВАЛИ. Теперь приступаем к его ОЧИСТКЕ.

На этом этапе кто хочет гарантированно получить паф берет к примеру 15 К файл и осторожно и медленно проходит апикальную констрикцию с подключенным апекслокатором до первого красного звоночка, но чтобы апикальный упор был сохранен.