Vnutrennie_bolezni_6-e_izd_Makolkin
.pdfвызванной клебсиеллой. Чаще обнаруживают поражение верхней доли преимущественно правого легкого.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый с помощью физических методов. Часто он образуется при стрептококковых пневмониях, а также при заболевании, вызванном палочкой Пфейффера, локализующемся в нижней доле, а у двух третей пациентов захватывающем более одной доли.
Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.
Данные рентгенологического обследования особенно важны при обнаружении заболевания со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В таких случаях для уточнения диагноза рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ). Ее также проводят для диагностики пневмоний, протекающих с выраженными клиническими признаками, но без четких рентгенологических изменений. КТ легких в этой ситуации позволяет обнаружить инфильтрацию легочной ткани.
При необходимости проведения дифференциальной диагностики пневмонии с туберкулезом и раком легкого проводят бронхоскопию.
Бронхография позволяет обнаружить полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возникают инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония).
Исследование мокроты помогает уточнить этиологию заболевания. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, присутствие атипичных клеток - о раке легкого и перифокальной пневмонии. Микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна служат свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечают отсутствие гноеродной микрофлоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности первых.
По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно определить грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, обитающие в бронхах, уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).
Бактериологическое исследование мокроты (бронхиальных смывов) до назначения антибактериальных препаратов помогает обнаружить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике пневмонии пневмоцистной этиологии.
Вдиагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования.
Впоследние годы особое значение придают определению антигенов в моче.
Обнаружение антигена Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila прово-
31
дят с помощью уреазного теста. Он бывает положительным, даже если пациент накануне получал антибиотики. При обследовании больных, не поддающихся общепринятому лечению, в случае атипичного течения заболевания или развития тяжелых осложнений обязательно применяют все сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы.
Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и динамике их изменений (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание α2-глобулинов, фибриногена, СРБ, сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, при этом степень ее повышения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При орнитозных пневмониях отмечают значительное повышение СОЭ. Для парагриппозных и аденовирусных пневмоний, как правило, характерна тенденция к лейкопении, но СОЭ в этих случаях не изменена.
При тяжелом течении пневмонии проводят повторные посевы мокроты, результаты которых могут помочь в определении этиологии заболевания.
Лабораторные и инструментальные методы исследований имеют дополнительное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений:
•ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда;
•эхокардиография (ЭхоКГ) при осложнении ИЭ помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца;
•показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.
Диагностика
Диагностика пневмоний основана на определении основного и дополнительных диагностических критериев. Основной критерий - синдром локальной воспалительной инфильтрации легочной ткани (клинико-рентгенологические данные). К дополнительным критериям относят:
•синдром общих воспалительных изменений;
•интоксикационный синдром;
•синдром вовлечения других органов и систем;
•существование факторов риска.
Большая роль в установлении этиологического диагноза принадлежит правильной оценке эпидемиологической обстановки в сочетании с клинической картиной заболевания и данными рентгенологического исследования. Помощь при этом оказывают результаты бактериоскопии, которую следует выполнять в первые сутки заболевания и интерпретировать с учетом клинических данных.
32
Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя выражены не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологического и серологического исследования в ходе лечения. Даже используя широкий круг микробиологических исследований, определить этиологию заболевания удается едва ли в половине случаев.
Формулировка развернутого клинического диагноза включает:
•условия возникновения (клинико-этиологическая классификация);
•этиологию (если она установлена);
•локализацию и распространенность;
•тяжесть течения;
•наличие осложнений;
•фазу течения (разгар, разрешение, реконвалесценция).
Лечение
Принципы лечения больного пневмонией представлены в табл. 1-2.
Таблица 1-2. Принципы лечения больного пневмонией
Ниже перечислены проводимые лечебные мероприятия.
•Лечебный режим и рациональное питание.
•Медикаментозное лечение:
-этиотропное;
-патогенетическое;
-симптоматическое.
•Физиотерапевтическое воздействие.
33
• Диспансерное наблюдение.
Лечебный режим и рациональное питание
Больные пневмонией подлежат госпитализации. Показаниями к ней служат возраст пациента старше 65 лет при любой степени тяжести заболевания, существование серьезных сопутствующих заболеваний и (или) признаков нарушения жизненных функций организма, а также отсутствие полноценного ухода в домашних условиях. В остальных случаях можно организовать стационар на дому. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В это же время больному необходимы обильное питье, богатое витаминами и белками питание.
Медикаментозное лечение
Осуществляют с помощью лекарственных препаратов, воздействующих на возбудителя (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные признаки болезни (гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и развившиеся осложнения. Основной метод лечения пневмонии - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Его результаты становятся известными спустя 2-3 сут после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения (табл. 1-3).
Этиотропное лечение пневмоний. Применяют антибактериальные препараты, при назначении которых следует соблюдать три основных условия:
•как можно более раннее начало лечения, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе режима дозирования на особенности клинической картины и данные рентгенографии;
•назначение препаратов в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани была создана и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
•контроль эффективности лечения с помощью клинического наблюдения и по возможности бактериологического исследования.
Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом особенностей возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначение полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, при грамотрицательной - фторхинолонов, аминогликозидов и имипенема (имипенем + циластатин). Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими и защищенными пенициллинами.
Таблица 1-3. Режим дозирования антибактериальных препаратов (при проведении эмпирической антибактериальной терапии)
34
Окончание табл. 1-3
35
* В первые сутки назначают в двойной дозе 0,5 г.
Субъективный ответ на антибиотики обычно отмечают в течение 3-4 сут с начала лечения. Объективный ответ включает оценку лихорадки, симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений. Средняя динамика этих параметров представлена в табл. 1-4.
Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2-3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения препарата в течение трех дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность выделенной микрофлоры. Несмотря на высокую эффективность, при длительной антибактериальной терапии антибактериальное средство заменяют другим через 10-12 дней.
Таблица 1-4. Средняя скорость разрешения клинических и лабораторных признаков при неосложненной внебольничной пневмонии
36
Лечение внебольничной пневмонии
Больные могут лечиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов:
•I группа - возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;
•II группа - возраст более 60 лет и (или) имеются сопутствующие заболевания.
Как правило, продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.
Проведение антибактериальной терапии у пациентов I группы
Препараты выбора - амоксициллин (внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки) или амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки). Альтернативные препараты - макролиды: кларитромицин (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки), рокситромицин (внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки), азитромицин (внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки), спирамицин (внутрь по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки). При подозрении на атипичного возбудителя препаратами выбора считают макролиды, а альтернативными препаратами могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин в дозе 0,4 г 1 раз в сутки).
Проведение антибактериальной терапии у пациентов II группы
Препараты выбора - амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки), цефуроксим (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки). Альтернативные препараты: левофлоксацин (внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки), моксифлоксацин (внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки) или цефтриаксон (внутримышечно по 1,0- 2,0 г 1 раз в сутки).
Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и пневмонии, предположительно вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Показание к парентеральному введению лекарственных средств - невозможность их приема внутрь.
Антибактериальная терапия в стационарных условиях
Медикаментозное лечение в стационаре зависит от тяжести течения пневмонии.
Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести. Препараты выбора:
амоксициллин + клавулановая кислота (внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки), ампициллин (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 4 раза в сутки), бензилпенициллин (внутривенно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки), цефотаксим (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки), цефуроксим (внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки). Альтернативные препараты: левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки).
Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов
37
заболевания) следует переходить с парентерального введения лекарственных средств на прием внутрь. Общая продолжительность лечения - 7-10 сут.
Лечение пневмонии тяжелого течения. Препараты выбора: сочетание кларитромицина (внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки), или спирамицина (внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки), или эритромицина (внутрь по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки) с амоксициллином + клавулановой кислотой (внутривенно по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки) или цефепимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки), или цефотаксимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), или цефтриаксоном (внутривенно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки). Альтернативные лекарственные средства: сочетание левофлоксацина (внутривенно по 0,5 г 1-2 раза в сутки), или моксифлоксацина (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), или офлоксацина (внутривенно по 0,4 г 2 раза в сутки), или ципрофлоксацина (внутривенно по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки) с цефотаксимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки) или цефтриаксоном (внутривенно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки). Парентерально препараты вводят в течение 7-10 сут. Общая продолжительность лечения - 14-21 сут.
Лечение внутрибольничной пневмонии
При лечении следует учитывать, что часто возбудителями заболевания служат полирезистентные грамотрицательные бактерии (включая синегнойную палочку), стафилококки, а также анаэробы. Лечение внутрибольничной пневмонии антибактериальными средствами зависит от существования или отсутствия сопутствующих факторов риска. Длительность применения антибактериальных препаратов определяют индивидуально. При лечении внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний с учетом наиболее распространенных возбудителей (синегнойная палочка, золотистый стафилококк) на первое место выходят цефалоспорины III-IV поколения, устойчивые к действию бета-лактамаз, фторхинолоны и имипенем.
Антибактериальное лечение внутрибольничной пневмонии, возникшей у пациентов без сопутствующих факторов риска
Препараты выбора: амоксициллин + клавулановая кислота (внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки), цефотаксим (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки), цефуроксим (внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки). Альтернативные лекарственные средства: левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки), моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), сочетание цефепима (внутривенно по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки) с амикацином (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) или гентамицином (внутривенно в дозе 3-5 мг/кг 1 раз в сутки).
Антибактериальное лечение внутрибольничной пневмонии, возникшей у пациентов с сопутствующими факторами риска
Препараты выбора: имипенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки), или цефтазидим (внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки), или цефепим (по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки), или меропенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки) в сочетании с амикацином (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) или ванкомицином (внутривенно по 1,0 г 2 раза в сутки). Альтернативные лечебные средства: азтреонам (внутривенно или внутримышечно по 0,5-2,0 г 2-3 раза в сутки), или левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки), или моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), или сочетание амикацина (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) с пиперациллином + тазобактамом (внутривенно по 4,5 г 3 раза в сутки) или с тикарциллином + клавулановая
38
кислота (внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки). Вместо амикацина можно использовать гентамицин (внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки).
Лечение аспирационной пневмонии
Аспирационные пневмонии почти всегда вызваны анаэробной и (или) грамотрицательной микрофлорой, что требует назначения аминогликозидов, защищенных пенициллинов в сочетании с метронидазолом и карбапенемов. Препараты выбора: амоксициллин + клавулановая кислота (внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, или бензилпенициллин (внутривенно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки) в сочетании с метронидазолом (внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки). Альтернативные лекарственные средства: имипенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки) или меропенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки). Хороший эффект оказывает внутривенное введение клиндамицина (по 0,3-0,9 г 3 раза в сутки). Продолжительность антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии определяют индивидуально.
Лечение пневмонии при иммунодефицитных состояниях
Лечение пневмонии в сочетании с тяжелыми дефектами иммунитета следует проводить только в условиях стационара. У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии в большей степени зависит от происхождения возбудителя. Наиболее распространенная схема - назначение аминогликозидов в сочетании с современными цефалоспоринами. У больных СПИДом при развитии пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, принятой схемой лечения считают парентеральное введение пентамидина, котримоксазола и септрима. Лечение пневмоцистной пневмонии проводят котримоксазолом (внутривенно в дозе 20 мг/кг в сутки в 3-4 приема). Длительность лечения - 21 сут.
При плохой переносимости антибиотиков и высокой чувствительности выделенной микрофлоры к нитрофуранам назначают фуралтадон (внутрь по 0,1 г 4 раза в день), фуразидин (внутривенно капельно по 300-500 мл 0,1% раствора в день; на курс - 3-5 вливаний). При неэффективности антибиотиков можно с успехом использовать производные хиноксалина (гидроксиметилхиноксалиндиоксид).
Для профилактики кандидоза (особенно при массивной и длительной антибактериальной терапии) рекомендовано применение нистатина и леворина (внутрь по 500 тыс. ЕД 4 раза в день).
При пневмонии грибковой этиологии назначают противогрибковые средства: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.
Патогенетическое лечение пневмоний. Для восстановления неспецифической резистентности при тяжелых и затяжных пневмониях используют средства иммуномодулирующего действия (препараты интерферона, азоксимера бромид, тимуса экстракт).
При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию анатоксином стафилококковым.
Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхолитические средства и средства, разжижающие бронхиальный секрет (прием внутрь ацетилцистеина, амброксола, бромгексина, горячее щелочное питье). Бронхолитические препараты
39
предпочтительно вводить ингаляционно: адреномиметические (фенотерол, сальбутамол) и антихолинергические средства (ипратропия бромид, внутрь - теофиллин).
При затяжном течении пневмонии решающую роль иногда играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.
Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойка женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).
Больным, у которых возможно заболевание вирусной этиологии, рекомендовано введение иммуноглобулина человека противогриппозного и противовирусных препаратов (рибоверин, ганцикловир и др.). В амбулаторных условиях используются ингаляции фитонцидов (сок чеснока и/или лука, приготовленные ex temporae, в изотоническом растворе хлорида натрия).
Симптоматическое лечение пневмоний. При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, преноксдиазин, глауцин, бутамират + гвайфенезин, бутамират и др.); при затрудненном отхождении мокроты - отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.) и муколитические препараты (алтея лекарственного травы экстракт, амброксол, ацетилцистеин). В случае плохой переносимости высокой температуры тела показаны жаропонижающие средства (метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующими патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы (особенно пожилым), а также при тяжелом течении заболевания назначают инъекционное введение камфоры, прокаина + сульфокамфорной кислоты.
Существование одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационное лечение (внутривенное введение декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000], гемодеза* и других растворов).
Больным с тяжелой формой пневмонии, выраженной интоксикацией и инфекционнотоксическим шоком рекомендовано внутривенное введение глюкокортикоидов.
Физиотерапевтическое воздействие
При лечении больных пневмонией используют отвлекающие процедуры (банки, горчичники, горчичные обертывания), которые при невысокой температуре тела проводят с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клетки и лечебная физкультура (ЛФК).
Аэрозольтерапию с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами применяют в стадии разрешения.
Диспансерное наблюдение
Критерии выздоровления:
40