Deryagin_G_B

более травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Слизистую оболочку способны травмировать и ногти пальцев рук при брахиопроктии.

Пункт 4.2.5.5 Приказа № 161 регламентирует, что перед осмотром обследуемых выясняют, не страдают ли они каким-либо желудочнокишечным заболеванием, сопровождающимся запорами или поносами, не было ли у них заболеваний прямой кишки (геморроя, проктита, дизентерии, выпадения прямой кишки) и оперативных вмешательств по поводу заболеваний в области заднепроходного отверстия. Последствия, остающиеся после указанных заболеваний и оперативных вмешательств, могут быть ошибочно приняты за изменения, связанные с систематическими анально-генитальными контактами в качестве пассивного партнера.

Особо надо думать о возможности гонорейного проктита и гонорейного фарингита, которыми мужчины заражаются (за исключением казуистических случаев) только при анально-генитальных или орально-ге- нитальных контактах. У лиц женского пола конококки могут попасть в прямую кишку путем затекания гнойных выделений из половой щели. При этом поражаются только дистальный отдел прямой кишки и область анального сфинктера. Гонорейный проктит редко протекает остро, чаще наблюдается малосимптомное течение заболевания. В остром периоде могут ощущаться боль при дефекации или зуд в заднем проходе; окружность ануса с гиперемией, в анальных синусах скапливается гной, подтекающий при анальной дисфункции в радиальные складки кожи. Эрозии в перианальной области и трещины в области сфинктера дают примесь крови к калу, но все эти признаки не являются специфичными. В хроническом периоде заболевания жалобы отсутствуют, заболевание внешне ничем не проявляется, кроме способности заражать новых половых партнеров. Гонорейный фарингит и тонзиллит протекают подобно катаральному воспалению банальной этиологии; гонококки обнаруживаются лишь при бактериологическом исследовании, применение которого при соответствующем подозрении целесообразно.

Любое обследование потерпевших или подозреваемых в случаях половых преступлений необходимо начинать с осмотра кожи на наличие сыпи, а также с исследования лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, кубитальных, паховых), так как всегда есть риск столкнуться с наличием сифилиса. Шанкр или рубец от разрешившегося шанкра указывает на входные ворота сифилитической инфекции. Важно выявление экстрагенитальных шанкров. Шанкры на стенках прямой кишки указывают на бывший анально-генитальный контакт; шанкры в области анального сфинктера или на коже межягодичной складки могут образоваться и без анально-генитального контакта, например, при заражении в процессе анилингуса. Шанкры в полости рта могут появиться в результате инфицирования при поцелуях, фелляции, а

363

также после бытового заражения. Для сифилиса также специфично образование в перианальной области широких кондилом.

Для облегчения введения полового члена или иных предметов в задний проход обычно применяется смазка (любое жиросодержащее вещество, крем, мыло, слюна, сперма), которая может длительно оставаться в складках кожи перианальной области и имеет криминалистическое значение. Изъятие смазки с кожи перианальной области производится на марлю (сухую или слегка увлажнённую, в зависимости от состояния кожи) путём протирания кожи перианальной области. Экспертизу изъятого материала в таком случае необходимо проводить либо в судебно-медицинской либо в криминалистической лаборатории или совместно, в зависимости от предполагаемого объекта (объектов) обнаружения.

Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным подобным ему твёрдым тупым цилиндрическим предметом может приводить к возникновению продольных разрывов - трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке. Быстро, к концу первой недели они заживают, оставляя после себя рубцовую ткань. Иногда разрывы слизистой заднего прохода продолжаются на слизистую оболочку примыкающего к заднему проходу отдела прямой кишки. Изредка, особенно при форсированном введении в прямую кишку твердого тупого предмета без предварительного применения уменьшающих трение смазок, встречаются разрывы, имеющие вид прямых углов, с лучами в продольном и поперечном направлениях. Более серьёзные повреждения заднего прохода и прямой кишки от действия полового члена не образуются. Травматические разрывы надо дифференцировать с анальными трещинами (идеопатическими или вторичными), что в случае наличия кровоизлияний в основании разрывов сделать легко. Если гранулирующая трещина покрыта фибринозным налетом, у живых лиц дифференциация затруднена, но серия повторных осмотров через 4-5 дней обычно проясняет картину.

Кожа перианальной области имеет лучеобразные складки, радиально сходящиеся к заднему проходу. Половой член ссадин на складках никогда не оставляет. Если ссадины обнаружены, то следует думать о травмировании кожи ребром твёрдого тупого предмета. Часто этим предметом является ноготь пальца, но возможно воздействие и другого предмета, например, палки, выщербленного горлышка бутылки и т. п. Изолированные единичные ссадины от травматических воздействий следует отличать от эрозий при перианальном дерматите. Кровоизлияния в подкожную клетчатку перианальной области проявляются кровоподтёками.

364

4)наличие повреждений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки (кровоподтеки, ссадины, надрывы и разрывы слизистой оболочки и др.) и их локализацию;

5)при обнаружении рубцов указывают их характер (линейные, неправильной формы, втянутые, невтянутые, плотные, неплотные и т. д.)

илокализацию (по аналогии с циферблатом часов, с учетом положения обследуемого при осмотре);

6)состояние области заднепроходного отверстия (в виде небольшого углубления, широкой или втянутой воронки, не зияет, зияет незначительно, значительно).

При глубокой межягодичной складке осмотр заднего прохода следует выполнять в коленно-локтевом положении обследуемого на кушетке. Спина обследуемого должна быть прогнута, а ягодицы приподняты над уровнем прогнутой спины. Врач укладывает свои ладони на ягодицы осматриваемого, большие пальцы рук приближает непосредственно к самому заднему проходу, по обе стороны от него. Ягодицы раздвигаются, задний проход растягивается, при этом потерпевшей или потерпевшему можно предложить немного потужиться. Таким образом, задний проход открывается достаточно глубоко. При неглубокой межягодичной складке осмотр заднего прохода можно провести и на гинекологическом кресле.

В процессе осмотра заднего прохода указывают наличие и выраженность анального рефлекса, состояние кожи, её складок и видимой части слизистой оболочки заднего прохода (выраженность, сглаженность складок, их консистенция, окраска, наличие повреждений и рубцов, наличие или отсутствие кровоподтёков, их характер и цвет, наличие кондилом, язв, другой патологии). При обнаружении рубцов или разрывов описывают их характер (форму, направление, консистенцию, инфильтрацию, возвышение или западение, цвет, состояние краев, концов и дна разрыва), локализацию по аналогии с условным циферблатом часов с указанием положения обследуемого (коленно-локтевое или лежа на спине).

Далее отмечают наличие или отсутствие воронкообразной втянутости и зияния заднего прохода, цвет слизистой оболочки, тонус сфинктера. В необходимых случаях (при введении в прямую кишку различных предметов, кроме полового члена, при жалобах на боли в прямой кишке, при анально-генитальных контактах с малолетними детьми), но только после изъятия содержимого прямой кишки на предмет обнаружения сперматозоидов, проводят исследование слизистой оболочки и стенок прямой кишки с помощью ректоскопа. Считается, что для судебно-медицинских целей ректоскопическое исследование производят на глубину, не превышающую 10 см (п. 4.2.5.9.6 Приказа № 161), но ректосигмоидальные перфорации могут располагаться и выше.

На различных участках кожи тел обоих партнеров, особенно вблизи половых органов (низ живота, лобок, бедра, ягодицы), можно заме-

368