Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_01_13

Опиоидная зависимость (опийная наркомания) представляет собой одно из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний аддиктивного круга [2, 3, 6]. Болезнь проявляется широким спектром психических нарушений, в структуре которых преобладают пограничные (непсихотические) расстройства [4, 7, 8]. Несмотря на большое количество научных публикаций, посвященных различным аспектам опиоидной зависимости, вопросам психопатологии опийной наркомании и, в частности, механизмам развития психических расстройств у лиц, злоупотребляющих опиоидами, в литературе уделяется недостаточное внимание.

При обсуждении рассматриваемых вопросов мы считаем необходимым разграничение понятий психических нарушений у больных опийной наркоманией и психопатологиче- ских проявлений опиоидной зависимости. Первое понятие включает все психические расстройства, в том числе коморбидные (сопутствующие) наркотической зависимости и приобретенные; второе — лишь психические нарушения, имманентные злоупотреблению опиоидами и обусловленные этим злоупотреблением.

Выдвигаемые ниже положения основаны на наших клинических наблюдениях 377 лиц с опиоидной зависимостью, проходивших лечение в 1995—2003 гг. В числе пациентов было 314 мужчин (83,3%) и 63 женщины (16,7%). Возраст больных находился в диапазоне от 16 до 64 лет, при этом молодые (пациенты до 25 лет) составляли большинство (308 чел.; 81,7%). Продолжительность употребления опиоидов находилась в пределах 0,5—16 лет и в среднем равнялась 3,9±2,4 года. Основным методом исследования являлось кли- нико-катамнестическое наблюдение. Кроме того, анализировались данные анамнеза и стандартизованные самоотче- ты больных. Катамнестическое наблюдение (спустя 6 мес и более после первичного консультирования) было проведено в 115 случаях (30,5%).

Проанализированные наблюдения дают основания для выделения следующих основных регистров непсихотических психических расстройств у больных опийной наркоманией: 1) расстройства невротического спектра; 2) мотивационные нарушения и стойкие изменения личности; 3) аффективные расстройства; 4) расстройства пищевого поведения. Психические нарушения перечисленных типов отмечались в том или ином виде у всех без исключения наблюдавшихся нами больных.

Основными психопатологическими проявлениями опиоидной зависимости являлись невротические расстройства и стойкие изменения личности. Именно они создавали психопатологическую основу патологических влечений, формировали специфический психический облик больных,

© Ю.П. Сиволап, 2006

определяли неблагоприятные течение и прогноз наркомании.

Расстройства невротического спектра у наблюдавшихся нами больных были в первую очередь представлены тре- вожно-ипохондрическими и фобическими нарушениями, а также нарушениями сна. Одним из ключевых проявлений расстройств невротического круга, во многом определявшим неблагоприятное течение болезни, являлись стойкие опасения тягостного абстинентного психофизического дискомфорта, обозначенные нами термином фобия отмены.

Тесную связь с расстройствами невротического спектра обнаруживали формирующиеся одновременно с ними личностные изменения.

Стойкие личностные сдвиги у больных опийной наркоманией, отражающие тяжелые мотивационные расстройства как проявления нажитой психической конституции, представляется уместным обозначать такими терминами, как

аддиктивная деформация личности или патологическое развитие личности по аддиктивному типу. Можно выделить следующие ключевые проявления этой деформации.

1.Поведение, направленное на получение удовольствий, в первую очередь от психоактивных веществ (ПАВ), обусловленное перманентной потребностью больных в позитивных эмоциональных переживаниях (аттрактивный1

таксис).

Стремление к получению удовольствий и избеганию ситуаций, являющихся источником отрицательных эмоций, характерно и для здоровых индивидов. У здоровых лиц эти тенденции в той или иной степени уравновешиваются социальными мотивациями, которые у больных наркоманией подавлены болезненными влечениями. Память о наркотике

èпроизводимом им эффекте наслаждения у лиц, злоупотребляющих опиоидами, обусловливает постоянное стремление к воспроизведению этого наслаждения, выраженное тем сильнее, чем более тяжелым является психический (или психофизический) дискомфорт, переживаемый больными. Предельная и — в большинстве случаев — не уменьшаемая никакими противовесами желанность этих состояний формирует постоянную субъективную потребность в опиоидах (или альтернативных ПАВ), что на клиническом уровне проявляется систематической актуализацией патологического влечения к наркотику.

2.Резкое снижение переносимости психофизического дискомфорта.

3.Снижение порогов восприятия психогенных раздражителей, следствием которого является повышенная психическая уязвимость лиц, злоупотребляющих опиоидами.

4.Стойкое стремление к модуляции собственного психофизического состояния с помощью психоактивных веществ (ПАВ).

5.Мотивационный коллапс.

Многие исследователи связывают возникновение психических нарушений у наркологических больных с токси- ческим действием ПАВ на ЦНС. М.Л. Рохлина и А.А. Козлов [4], представляя весьма подробную и наглядную характеристику изменений личности у больных наркоманией, объясняют эти изменения формированием своеобразного «психоорганического дефекта» [5].

Формирование психоорганических расстройств у больных опийной наркоманией, связанное с систематическим злоупотреблением опиоидами, является очевидным фактом. Вместе с тем не вызывает сомнений то, что психоорганиче- ские расстройства у больных опийной наркоманией выражены значительно меньше, чем у лиц, злоупотребляющих кокаином или психомоторными стимуляторами амфетаминового ряда. Лишь у 22 из 377 наблюдавшихся нами больных опийной наркоманией (5,8%) было констатировано наличие выраженных психоорганических изменений, но при этом тяжесть изменений личности по аддиктивному типу в этой группе пациентов не превосходила соответствующего показателя у других больных.

Значение психоорганического фактора как ведущего в генезе личностных изменений при опийной наркомании является спорным по следующим основным соображениям: 1) наблюдавшиеся нами характерные (и нередко злокаче- ственные) личностные изменения развивались у больных наркоманией уже на ранних стадиях формирования наркотической зависимости, когда ни дозы употреблявшихся ПАВ, ни частота их употребления не могли вызывать клинически значимых нейроорганических изменений; 2) на отдаленных стадиях болезни, в период сформированной наркотической зависимости, несмотря на развитие и усугубление церебральных нарушений у больных, личностные расстройства не проявляли заметного утяжеления в сравнении с ранними стадиями наркомании. Психопатологический профиль и тяжесть этих расстройств отличались известной стабильностью и не обнаруживали прямой связи с продолжительностью болезни и величиной дозы употреблявшихся ПАВ; 3) в периоды стойкой ремиссии проявления аддиктивной деформации личности часто и в непродолжительные сроки претерпевали обратное развитие, в некоторых случаях — практически ad integrum, несмотря на сохраняющиеся у отдельных пациентов нейроорганические нарушения, проявляющиеся характерными психопатологическими, патопсихологическими и электроэнцефалографическими признаками.

Отсутствие четкой взаимосвязи между нейроорганиче- скими (психоорганическими) и личностными изменениями иллюстрируется также и тем, что в 24 случаях (11,6%) катамнестического наблюдения больных в период ремиссии нарастание когнитивного дефицита, выявляемого с помощью патопсихологических методик, происходило при неизменности или даже смягчении основной (личностной) психопатологической симптоматики.

Ограниченность влияния психоорганического фактора на клиническую симптоматику опийной наркомании проявляется и тем, что ни у одного из больных мы не наблюдали судорожных припадков, связанных с развитием абстинентного синдрома, а также грубых когнитивных расстройств корсаковского типа. Несмотря на то что у 42 пациентов на высоте синдрома отмены опиоидов были отмече- ны делириозные психотические расстройства, ни в одном из этих случаев мы не наблюдали исхода психоза в состояние, хотя бы отдаленно напоминающее алкогольную энцефалопатию.

В качестве одного из основных факторов, лежащих в основе злоупотребления ПАВ, рассматривается нарушение синтеза и метаболизма дофамина и других нейромедиаторов [1]. Роль катехоламинов в формировании нейробиологических сдвигов, связанных со злоупотреблением ПАВ, доказана многочисленными исследованиями, в том числе экспериментами на животных, и не вызывает сомнений.

Вместе с тем прямое влияние дофаминергических процессов на формирование специфических изменений личности у больных опийной наркоманией нуждается в более весомых доказательствах, чем результаты биологических исследований (простая корреляция между клиническими феноменами и нейрохимическими изменениями не может рассматриваться в качестве подобного доказательства).

Клинико-психопатологический и динамический анализ состояния наблюдавшихся нами больных позволяет предложить дуалистическую модель патогенеза психопатологи- ческих проявлений опиоидной зависимости, основанного на взаимодействии двух основных факторов — фармакогенного и психогенного — фармакогенеза и психогенеза.

Фармакогенез (или физиогенез) психических нарушений определяется систематическим употреблением опиоидов со свойственным этим веществам специфическим фармакологическим воздействием на ЦНС. Постепенное повышение толерантности к опиоидам (как основы физического компонента наркотической зависимости) приводит к возникновению выраженных и стойких нейрофизиологических сдвигов. Приобретенные нейрофизиологические сдвиги в свою очередь определяют возникновение таких клиниче- ских феноменов, как циклические колебания аффективного состояния, нарушения сна и изменения циклов сна и бодрствования, вегетативные нарушения, расстройства пищевого поведения и другие проявления фазных состояний опиоидной зависимости.

Психогенез (или неврогенез) психических нарушений тесно связан с фармакогенным фактором и обусловлен эссенциальной субъективной потребностью больных в регулярном употреблении опиоидов. В основе этой потребности лежат как невротические феномены (фобия отмены и тре- вожно-ипохондрические реакции), так и мотивационные изменения (первичные формы влечения к наркотику). С функционированием психогенного механизма связано формирование вторичных, реактивных психопатологических наслоений на первичную аддиктивную симптоматику.

Проводя дихотомическое разделение психопатологиче- ских проявлений опийной наркомании, можно сказать, что первый из рассматриваемых патогенетических факторов отражает физический компонент опиоидной зависимости, а второй — ее психический компонент.

Дуалистический характер механизмов развития психи- ческих нарушений при опийной наркомании иллюстрируется нарушениями сна у больных, приобретающими максимальное клиническое выражение на высоте синдрома отмены опиоидов. Очевидно, что расстройства сна при опийной наркомании обусловлены как фармакогенным фактором — физической зависимостью от опиоидов и бессонницей при их отмене, так и психогенно обусловленным тревожным ожиданием бессонницы (агрипнофобией).

Двойственный характер психопатологических проявлений опиоидной зависимости отмечается при анализе всех психопатологических феноменов невротического спектра у больных опийной наркоманией. Основной и по сути системообразующий невротический феномен — тревога — с одной стороны, является прямым психопатологическим проявлением синдрома отмены опиоидов, а с другой, отражает вторичные, психогенные наслоения на абстинентный синдром.

Дуализм патогенеза психических расстройств при опийной наркомании находит отражение и в таком, выделенном нами, симптоме, как феномен аддиктивного опережения. Данный феномен заключается в том, что многие больные опийной наркоманией, испытывая стойкие опасения, связанные с ожиданием абстинентного дискомфорта, принимают наркотик раньше и в большей дозе, чем этого требует их объективное состояние. Наряду с фармакологиче- ской толерантностью как патофизиологическим феноменом, постоянно возрастающей вследствие систематического употребления опиоидов, у больных еще более стремительными,

ОБСУЖДЕНИЕ

опережающими темпами возрастает “психическая толерантность” к наркотику как психопатологический феномен. Таким образом, феномен аддиктивного опережения, как специфичный для опиоидной зависимости психопатологиче- ский механизм, в известной мере отражающий фобию отмены, лежит в основе ускоренного повышения ежедневной дозы наркотика и, следовательно, усугубления физического компонента опиоидной зависимости.

Предложенная модель позволяет заключить, что психопатологические проявления опиоидной зависимости представляют собой феномен не столько органического (или психоорганического), сколько функционального порядка (при всей условности подразделения соматических, неврологи- ческих и психических расстройств на функциональные и органические). Можно предположить, что природа функциональных сдвигов в психике больных опийной наркоманией в известной мере определяется позитивным и негативным подкрепляющим действием опиоидов на ЦНС.

Предложенная модель патогенеза психопатологических проявлений опиоидной зависимости представляет, по нашему мнению, не только теоретический, но и практиче- ский интерес, позволяя объяснить различную степень фармакореактивности отдельных типов психических нарушений у больных опийной наркоманией. Психопатологические

проявления опиоидной зависимости характеризуются относительными обратимостью и восприимчивостью к действию лекарственных препаратов в той мере, в какой они являются фармакогенно обусловленными и отражают физический компонент опиоидной зависимости. Психогенный характер стойких изменений личности и аддиктивных мотиваций как ядерных психопатологических проявлений прогностически неблагоприятного заболевания (наркомании) определяет их выраженную резистентность к действию психотропных лекарственных средств. Аддиктивное мировоззрение и связанное с ним поведение лиц с опиоидной зависимостью, основанное на патологических установках, представляет собой не только психопатологический, но и аномальный психологический феномен. Первичные формы влечения к наркотикам и другие аддиктивные мотивации у больных наркоманией представляют конечное клиническое выражение этого аномального психологического феномена. В данном качестве они несводимы к таким нейрофизиологическим изменениям, каковыми являются нарушения синаптической передачи дофамина или других нейротрансмиттеров, и на которые (хотя бы теоретически) способны повлиять психотропные лекарственные средства — нейролептики, антидепрессанты и препараты других фармакологических групп.

ЛИТЕРАТУРА

1.Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). М: Медпрактика-М 2002; 1: 33—41.

2.Гофман А.Г. Клиническая наркология. М: Миклош 2003; 215.

3.Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. Подростковая наркология: Руководство для врачей. М: Медицина 2002; 256.

4.Рохлина М.Л., Козлов А.А. «Наркоманическая» личность. Журн неврол психиат 2000; 100: 7: 23—27.

5.Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. М: Анахарсис 2001; 208.

72

6. Brust J.C.M. Neurological aspects of substance abuse. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Inc 2004; 477.

7. Gossop M., Stewart D., Browne N., Marsden J. Factors associated with abstinence, lapse or relapse to heroin use after residential treatment: protective effect of coping responses. Addiction 2002; 97: 10: 1259—1267.

8. Staehelin E. Неалкогольные наркомании. В кн.: Клиническая психиатрия. Пер. с нем. Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. МайерГросса, М. Мюллера. М: Медицина 1967; 221—248.

Поступила 17.06.05

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2006