Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_03_056

Актуальность исследования навязчивых состояний

ров [3]. Лечение БГТ базируется на применении антидоф-

связана с высокой их распространенностью при психиче-

аминергических средств (антипсихотиков) [2, 4, 8]. Не-

ских расстройствах, а также недостаточной эффективно-

смотря на довольно веские факты, говорящие о генетиче-

стью лечения. Изученные нами состояния рассмотрены в

ской детерминированности, по крайней мере, части слу-

рамках двух нозологических форм: невроз навязчивых со-

чаев синдрома Туретта, попытки картировать ген либо

стояний (ННС) — рубрики F42.0-F42.9 по МКБ-10 и бо-

гены, ответственные за развитие синдрома, до настоящего

лезнь генерализованных тиков (БГТ) — болезнь Туретта

времени оказались безуспешными. Для решения вопроса

— рубрика F95.2 [4, 7, 8].

об объяснении эффекта антидофаминергических средств

Несмотря на очевидные клинические различия ука-

у части больных ведется поиск возможного сцепления ге-

занных групп заболеваний, их этиологические аспекты

на болезни Туретта с генами D1 и D2 дофаминовых рецеп-

имеют общие черты. Доказанной, в частности, является

торов [5, 6, 8, 9]. Но пока не получено убедительных до-

триггерная роль в запуске психопатологического процес-

казательств, подтверждающих возможность подобного

са стресса, в первую очередь, психоэмоционального [1, 3,

сцепления, что, очевидно, обусловливает недостаточную

4]. Накопленный нами опыт [1] позволяет утверждать так-

клиническую эффективность антипсихотических средств

же значимость не только психотравмирующей ситуации,

[2, 4, 5, 8]. Это может свидетельствовать о вовлечении в

но и наличие иммунного и нейроэндокринного дисбалан-

патогенез болезни генерализованных тиков и других ме-

са в момент действия психогении.

ханизмов, модифицирующих функционирование указан-

Традиционная терапия ННС включает прицельное

ных рецепторных систем.

фармакотерапевтическое воздействие на ГАМКА-

Достаточно обоснованной может быть гипотеза о

бензодиазепиновый рецепторный комплекс с помощью

стресс-опосредованной активации свободнорадикальных

анксиолитиков — агонистов бензодиазепиновых рецепто-

процессов в головном мозге, нейроэндокринном и им-

© В.Г. Подсеваткин, С.В. Кирюхина, 2010

1e-mail:mrpb@moris.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:3:56

2e-mail: krsv57@mail.ru

56

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

57

Степень выраженности в баллах (частота симптома в %)

Симптом

1-я группа

2-я группа

1-й день

10-й день

20-й день

1-й день

10-й день

20-й день

Навязчивые мысли

2,51±0,18

2,31±0,21

1,72±0,20*

2,64±0,20

1,96±0,24*

0,99±0,19*А

(66,1)

(50,1)

(34,7*)

(71,3)

(48,1)

(24,3*)

Навязчивые действия (тики, патологические при-

1,60±0,19

1,33±0,19

1,43±0,15

1,82±0,19

1,24±0,19*

0,55±0,15

вычные действия)

(32,3)

(30,3)

(29,8)

(28,1)

(22,3)

(10,3*)

Навязчивые сомнения

2,30±0,17

1,83±0,17*

1,32±0,14*

2,45±0,14

1,32±0,16*А

1,07±0,17*А

(57,4)

(42,4)

(34,6*)

(49,9)

(37,4)

(19,2*)

Навязчивый счет

1,72±0,17

1,52±0,18

1,27±0,17*

1,88±0,15

1,42±0,17*

0,93±0,20

(41,3)

(31,8)

(25,4*)

(48,3)

(31,3)

(25,5*)

Аффективные расстройства

1,13±0,15

1,11±0,14

0,74±0,15*

1,29±0,20

0,93±0,18

0,72±0,19*

(76,2)

(52,0)

(34,1*)

(87,1)

(48,0)

(21,1*)

Расстройства внимания

2,62±0,19

2,16±0,20

1,81±0,18*

2,23±0,29

1,71±0,18*А

1,16±0,16*А

(86,3)

(63,1)

(56,4*)

(79,9)

(55,2*)

(42,4*)

Внутреннее беспокойство

1,51±0,20

1,34±0,16

1,11±0,19

1,59±0,24

1,38±0,20

0,91±0,17*

(64,2)

(41,1)

(35,3*)

(68,8)

(34,4*)

(22,3*)

Инсомния

2,11±0,19

1,07±0,21*

0,62±0,14*

1,93±0,16

1,52±0,18*А

0,39±0,14*

(48,5)

(40,1)

(22,1*)

(51,1)

(23,9*)

(17,7*)

Снижение продуктивности в учебе, труде

2,11±0,18

2,20±0,29

1,74±0,17*

2,20±0,15

0,96±0,17*А

0,91±0,19*А

(98,1)

(71,3)

(56,5*)

(87,2)

(41,3*)

(29,1*)

Идеаторная и двигательная заторможенность, сни-

1,72±0,12

1,68±0,20

1,46±0,19

1,84±0,23

1,01±0,25*А

0,79±0,18*А

жение побуждений

(38,3)

(44,1)

(38,1)

(45,1)

(25,1*)

(18,3*)

Чувство вялости

1,61±0,20

2,20±0,26

1,88±0,14

1,92±0,31

1,63±0,19А

0,71±0,20*А

(33,3)

(27,3)

(19,1)

(40,0)

(29,1)

(6,7)

Истощаемость физическая, чувство слабости

1,78±0,16

1,62±0,18

1,55±0,17

1,63±0,23

1,48±0,19

0,82±0,27*А

(58,3)

(61,2)

(53,9)

(60,3)

(41,4)

(27,5*)

Истощаемость умственная

1,67±0,14

1,53±0,20

1,24±0,19*

1,59±0,11

0,78±0,20*А

0,66±0,19*А

(54,3)

(43,1)

(36,9)

(51,6)

(35,1)

(29,3*)

Общая оценка адаптации

2,10±0,19

2,0±0,16

1,52±0,24*

2,30±0,23

1,82±0,16*

0,73±0,22*А

(98,3)

(51,3*)

(23,1*)

(99,1)

(40,3*)

(18,1*)

лечения данный симптом полностью редуцировался у 6

группы редукция обсессивно-фобических расстройств

пациентов (26% от обследуемых 4-й группы), у остальных

наблюдалась в более ранние сроки в сравнении с 1-й груп-

пациентов (56%) с данным нарушением степень выражен-

пой: к 10-му дню терапии выявлено снижение степени

ности сложных тиков значительно уменьшилась — с

выраженности обсессивных мыслей (с 2,64±0,20 до

2,72±0,19 до 1,88±0,20 балла, при этом простые тики и во-

1,96±0,24 балла), навязчивых действий (с 1,82±0,19 до

кализмы сохранялись. К 10-му и, в большей степени, к 15-му

1,24±0,19 балла), счета (с 1,88±0,15 до 1,42±0,17 балла),

дню лечения уменьшилась частота дистонических и кло-

сомнений (с 2,45±0,14 до 1,32±0,16 балла), расстройств

нических сложных моторных тиков, значительно снизи-

внимания (с 2,23±0,29 до 1,71±0,18 балла) и была более

лась степень выраженности сложных вокальных тиков и

полной к 20-му дню терапии. Следует отметить, что по-

речевых ритуалов у пациентов 4-й группы. Редукция на-

ложительная динамика к 10-му и 20-му дням лечения при

вязчивых действий происходила от более сложных к про-

болезни Туретта была достигнута в 4-й группе без приме-

стым: к 20-му дню терапии у большинства пациентов 4-й

нения нейролептиков. Показатели психической активно-

группы — 19 (82,6%) человек полностью исчезли вокализ-

сти (см. табл. 1, 2) под влиянием лекарственной комбина-

мы и сложные двигательные тики, у ряда пациентов с не-

ции во 2-й и 4-й группах также восстанавливались, что

полной редукцией данных расстройств выраженность

значительно повышало общую оценку адаптации.

симптомов была минимальной: сложные моторные тики

В иммунном статусе пациентов с ННС и БГТ выявле-

клонического характера сохранялись у 2 (8,6%) больных,

ны однотипные, но, в зависимости от заболевания, — раз-

степень выраженности симптома снизилась до 0,65±0,23

личной степени выраженности неспецифические дис-

балла, тики дистонического характера выявлялись у 1

функции иммунных реакций (см. рисунок). При ННС,

(4,3%) пациента, степень выраженности расстройств со-

несмотря на достоверное изменение показателей относи-

ставляла 0,69±0,19 балла, вокализмы наблюдались у 3

тельно группы здоровых доноров, показатели иммуно-

(12,9%) с выраженностью симптома 0,75±0,21 балла. Про-

граммы оставались в большинстве случаев в пределах фи-

стые двигательные расстройства в виде поворотов головы,

зиологической нормы, и только при применении моноте-

подергиваний плечами, вздрагивания, непроизвольных

рапии диазепамом наблюдались депрессия функциониро-

движений в конечностях в 4-й группе были крайне редки-

вания нейтрофильных гранулоцитов и изменение систем-

ми, слабо выраженными и появлялись лишь при волне-

ных параметров иммунитета (см. рисунок, 1-я группа).

нии у 5 (21,7%) пациентов. При ННС у пациентов 2-й

При БГТ изменения на иммунограмме носили дезадап-

58

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

Степень выраженности в баллах (частота симптомов в %)

Симптом

3-я группа

4-я группа

1-й день

10-й день

20-й день

1-й день

10-й день

20-й день

Простые моторные тики (моргание, подергивания

2,81±0,18

2,61±0,21

1,42±0,20*

2,84±0,20

1,56±0,21

0,89±0,29*

различными частями тела)

(96,1)

(76,1)

(55,7*)

(98,3)

(68,1*)

(21,3*)

Сложные моторные тики клонического характера

2,60±0,19

2,33±0,20

1,23±0,25*

2,72±0,19

1,88±0,20*А

0,65±0,23*А

(подпрыгивания, касания людей и предметов, эхо-

(78,3)

(67,3)

(31,8*)

(82,6)

(45,3)

(9,3*)

праксия, копропраксия)

Сложные моторные тики дистонического характера

2,11±0,28

2,01±0,22

1,12±0,20*

2,14±0,20

1,56±0,24*

0,69±0,19*А

(медленные повороты и натяжения нескольких

(10,1)

(8,1)

(6,7)

(11,3)

(6,1)

(4,3*)

групп мышц)

Простые вокальные тики (звуки, шумы, лай, свист,

1,63±0,19

1,51±0,18

1,01±0,25*

1,62±0,18

1,08±0,19*А

0,75±0,21*

шипение)

(82,3)

(60,3)

(35,8*)

(88,1)

(45,1*)

(8,9*)

Сложные вокальные тики (слова, фразы, предло-

2,35±0,18

1,93±0,17*

0,92±0,24*

2,45±0,18

1,02±0,16*А

0,57±0,19*

жения)

(51,4)

(31,4)

(30,6*)

(49,9)

(27,4*)

(12,2*)

Речевые ритуалы, копролалия, палилалия, эхола-

1,78±0,19

1,32±0,18*

1,17±0,17*

1,85±0,25

0,82±0,17*А

0,33±0,20*А

лия

(11,3)

(9,8)

(9,4)

(12,3)

(7,3)

(2,5*)

Навязчивые мысли

1,19±0,15

1,18±0,18

0,94±0,25

1,21±0,20

0,83±0,18

0,53±0,19*

(56,2)

(52,0)

(38,1*)

(57,1)

(39,0*)

(20,1*)

Навязчивый счет

2,02±0,19

2,0±0,20

1,71±0,19

2,03±0,29

1,61±0,18А

0,76±0,17*А

(66,3)

(43,1)

(32,4*)

(70,9)

(45,2)

(32,4*)

Аффективные расстройства

1,71±0,20

1,54±0,16

1,31±0,16*

1,79±0,21

1,28±0,20*А

0,51±0,16*А

(84,2)

(66,2)

(45,3*)

(82,7)

(44,2*)

(21,1*)

Расстройства внимания

2,21±0,19

1,57±0,21*

0,92±0,18*

2,23±0,16

1,12±0,17*А

0,29±0,19*А

(88,5)

(60,7)

(48,1)

(81,1)

(43,8*)

(27,3*)

Снижение продуктивности в учебе, труде

2,51±0,16

2,20±0,19

1,84±0,17*

2,60±0,18

0,86±0,17*А

0,79±0,19*А

(75,1)

(61,9)

(66,5)

(77,2)

(40,0*)

(28,3*)

Идеаторная и двигательная заторможенность, сни-

1,68±0,18

1,69±0,21

1,48±0,16

1,64±0,20

1,03±0,22*А

0,59±0,16*А

жение побуждений

(45,3)

(44,3)

(37,1)

(44,1)

(27,1*)

(17,2*)

Чувство вялости

1,71±0,21

2,18±0,23*

1,98±0,18

1,81±0,22

1,53±0,19А

0,69±0,20*А

(41,2)

(38,3)

(45,1)

(40,0)

(34,1)

(9,7*)

Истощаемость физическая, чувство слабости

1,82±0,17

1,69±0,16

1,43±0,17*

1,78±0,21

1,32±0,19*А

0,64±0,23*А

(39,3)

(43,2)

(40,3)

(40,1)

(32,4)

(29,3*)

Истощаемость умственная

1,55±0,18

1,43±0,23

1,14±0,16*

1,58±0,19

0,98±0,25*

0,54±0,17*А

(45,2)

(36,1)

(38,9)

(46,0)

(34,1)

(25,1*)

Общая оценка адаптации

2,71±0,18

2,08±0,19*

1,52±0,25*

2,62±0,22

2,13±0,17*

0,63±0,21*А

(99,5)

(67,1)

(52,3*)

(99,6)

(45,4*)

(16,2*)

тивный характер. Наблюдалось повышение напряженно-

6,3±0,5 относительно группы здоровых доноров (3,9±0,2),

сти функционирования, а также нарушение взаимосвязи

однако выявленные расстройства не достигали степени

между отдельными показателями иммунитета, что отра-

иммунодефицита.

зилось в повышении системных параметров — лейкоци-

При исследовании иммунного гомеостаза во 2-й и 4-й

тозного Т-индекса (5,3±0,2 у.е.) и индекса нагрузки

группах были выявлены иммуномодулирующие свойства

(6,0±0,2 у.е.). Дисбаланс гуморальных иммунных реакций

комбинации гипербарической оксигенации, антиокси-

выразился в гипоиммуноглобулинемии класса А

данта мексидола, иммунокорректора тимогена и анксио-

(117,1±9,1), повышении мелких ЦИК (73,3±6,4). Изуче-

литика диазепама (см. рисунок). Наблюдалось восстанов-

ние функционально-морфологических характеристик

ление фагоцитарной и метаболической активности сег-

нейтрофильных гранулоцитов периферической крови

ментоядерных нейтрофилов, некоторое снижение мелких

выявило повышение НСТ-теста в спонтанном варианте

ЦИК, в группе ННС системные показатели иммунитета

(37,3±4,2), что говорит о раздражении их метаболической

соответствовали уровню здоровых доноров, что говорит о

функции. Традиционная психофармакотерапия (3-я груп-

повышении согласованности функционирования различ-

па) усугубляла дисфункцию нейтрофилов: угнетение фа-

ных звеньев иммунологической защиты. В 4-й группе при

гоцитарной активности (45,2±6,4) на фоне еще большего

БГТ индекс нагрузки оставался повышенным (4,2±0,2)

повышения показателей НСТ-теста (44,3±5,2). Нарушен-

относительно здоровых доноров (2,9±0,3), однако его

ные при поступлении параметры иммунитета не восста-

значение стало соответствовать физиологической норме.

навливались, у 6 (26%) пациентов развивалось иммуноде-

Были установлены также значительные нарушения

фицитное состояние с депрессией Т-клеточного звена

эндокринного статуса у пациентов с синдромом навязчи-

иммунитета, у остальных пациентов 3-й группы наблюда-

востей (табл. 3). В наибольшей степени были выражены

лось повышение системного показателя Т-индекса до

изменения со стороны гормонов гипофизарно-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

59

Показатель

Здоровые

1-я и 3-я группы

2-я и 4-я группы

1-й день

10-й день

20-й день

1-й день

10-й день

20-й день

Гормоны гипофиза

Соматотропный

1,71±1,01

ННС

8,54±2,31*АБ

10,29±3,39*

9,17±2,24*

9,23±1,12*

6,37±3,29Б

3,83±2,16АБ

гормон, мМЕ/мл

БГТ

10,14±3,12*

15,90±3,80*

16,70±4,21*

11,30±2,14*

10,31±3,87*

7,37±2,15*Б

Адренокорти-

11,98±2,32

ННС

27,23±5,51*

35,27±4,31*

29,52±6,13*

25,18±6,42*

21,32±5,19*Б

15,66±4,18Б

котропный гор-

БГТ

39,32±7,54*

45,21±4,11*

36,27±5,16*

40,19±6,50*

43,40±5,70*

27,50±5,28*

мон, пг/мл

Тиреотропный

1,58±0,17

ННС

1,29±0,39

1,17±0,21

0,83±0,12*

1,41±0,24

1,53±0,26

1,55±0,32Б

гормон, мкМЕ/мл

БГТ

0,55±0,31*

0,72±0,20*

1,38±0,11А

0,41±0,23*

1,23±0,26

1,58±0,31А

Гормоны щитовидной железы

Тироксин общий,

61,31±7,14

ННС

94,12±12,61*

96,32±13,38*

85,41±12,62*

97,92±17,30*

76,17±16,18

67,33±9,42

нмоль/л

БГТ

114,2±10,10*

110,30±14,80*

95,40±11,20*

116,90±14,50*

108,70±17,80*

97,30±11,40*

Тироксин свобод15,36±3,09

ННС

17,19±2,63

16,20±3,29

16,31±2,90

17,91±2,63

15,14±4,20

10,31±2,10АБ

ный, нмоль/л

БГТ

24,70±2,71*

23,20±3,20*

20,10±2,20*

25,60±2,10*

18,40±4,20

12,50±2,30АБ

Трийодтиронин

1,42±0,08

ННС

2,82±0,05*

2,14±0,09*А

3,02±0,08*А

2,67±0,09*

2,12±0,05*А

1,94±0,09*АБ

общий, нмоль/л

БГТ

2,90±0,07*

2,10±0,07*А

2,02±0,05*А

2,70±0,07*

2,51±0,07*Б

1,81±0,06*АБ

Гормоны надпочечников

Кортизол,

354,6±29,5

ННС

456,4±26,9*

448,0±31,2*

394,9±39,5

464,6±21,5*

314,6±50,5

304,6±23,1

нмоль/л

БГТ

568,5±31,9*

473,0±23,2*

467,9±29,4*

544,7±21,5*

414,6±24,5*А

385,6±23,1АБ

60

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

ТЕРАПИЯ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

надпочечниковой системы и системы гипофиз—щито-

гормона (с 0,41±0,23 до 1,58±0,31 мкМЕ/мл) и гормонов

видная железа. Вектор их изменений соответствует обще-

периферических эндокринных желез, в некоторых случа-

принятым представлениям об обусловленных стрессом

ях (11 пациентов, 48%) достигая уровня здоровых.

сдвигах. Традиционная терапия (в 1-й и 3-й группах) не

Проведенное исследование свидетельствует о высо-

оказывала корригирующего влияния, но и не усугубляла

кой эффективности комплексной терапии с применением

гормональный профиль пациентов.

мексидола, гипербарической оксигенации, тимогена и

Назначение средств с антиоксидантной, антигипок-

диазепама в комплексной терапии изучавшихся психиче-

сической и иммуномодулирующей активностью сопрово-

ских расстройств. Фармакологический синергизм при со-

ждалось достоверной положительной динамикой концен-

четании традиционных психофармакологических средств

трации гормонов гипофиза. В частности, во 2-й группе

и препаратов метаболического типа действия проявляется

повышенные под влиянием стресса концентрации сома-

не только в выраженном клиническом эффекте, но и в

тотропного и адренокортикотропного гормонов снизи-

снижении частоты развития нежелательных эффектов

лись в 2,4 и 1,4 раза соответственно. У пациентов с БГТ в

психотропных средств, а также в оптимизации нейроим-

4-й группе нормализовывался уровень тиреотропного

муноэндокринных взаимодействий.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

61