Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_10_18

До 60-х годов болевое ощущение считали ответом на повреждение ткани. Аффективному аспекту оценки этого сложного переживания уделялось чрезвычайно мало внимания и практически не изучалась роль генетических разли- чий, прошлого опыта, тревоги, ожидания. В последние годы достигнуты значительные успехи в понимании механизмов, лежащих в основе болевого ощущения, и в лечении испытывающих боль людей. Биологически обусловленные разли- чия между мужчинами и женщинами часто объясняют разную степень ощущения боли и особенности проявления болевых синдромов у представителей разного пола. Кроме того, определенную роль в восприятии боли и ее переживании играют факторы, внешние относительно организма че- ловека. Так, в 90-е годы было показано влияние на проявления боли гендерных различий — между мужчинами и женщинами, обусловленных социокультуральными факторами. Нет сомнений в том, что мужской и женский организм переживает боль по-разному. Эти различия могут быть сложными и вариабельными, и их происхождение не всегда ясно. В связи с этим оценка вклада биологического фактора и гендерной специализации в перцепцию и переживание боли представляется весьма актуальной. При изучении проблемы «пол, гендер и боль» мы выделяем три аспекта: степень половых (гендерных) различий при разных видах боли (болевых синдромах), механизмы, лежащие в их основе, и клиническое значение этих различий.

Эпидемиология

Во многих работах последних лет отмечается, что женщины чаще испытывают боли при различных заболеваниях, чаще жалуются на боль, боли у них интенсивнее и про-

должительнее, чем у мужчин, что объясняет большую представленность многих болевых синдромов у лиц женского пола [1, 9]. Поскольку боль является сложным, многоуровневым психофизиологическим феноменом, половые различия в распространенности хронических болевых синдромов определяются на разных уровнях. Вероятны анатомические или физиологические различия между мужчинами и женщинами в функционировании ноцицептивных систем, передающих болевой сигнал или модулирующих его передачу [4, 10]. Женщины могут быть перцептуально чувствительнее мужчин и соответственно более готовы обнаруживать физиологические сигналы [9]. Когнитивное и эмоциональное переживание боли, подходы к ее преодолению (копинг-стра- тегии) [16] также могут быть неоднозначными у мужчин и женщин, что определяет у последних бульшую склонность оценивать болевое ощущение как важное и заслуживающее внимания. Пол обусловливает различия в болевом поведении, «болевом отчете» при одинаковом болевом стимуле. Различия в готовности констатировать боль и давать такой отчет вследствие дифференцированной социализации муж- чин и женщин могут существенно влиять на эпидемиологи- ческие показатели [12]. И наконец, то, что мужчины и женщины в соответствии со своей социальной специализацией выбирают разный вид деятельности, в том числе профессионально, также может определять различия в риске развития боли. Разница в роли мужчин и женщин в семье, в отношении к работе, системе социальной защиты, здравоохранению также способно влиять на формирование болевого синдрома [6]. Скорее всего одновременный вклад различий между мужчинами и женщинами на самых разных уровнях обусловливает неодинаковую распространенность болевых синдромов (см. таблицу).

Важно учитывать также неоднозначное у мужчин и женщин влияние биологических, психологических и социальных факторов на разных этапах жизненного цикла. Биологи- ческие факторы у тех и других включают периоды роста (развития), пубертатный, старения. Помимо того, для женщин характерны специфические гормональные изменения — менархе, менопауза, беременность и деторождение. Изменения социальной роли в связи с женитьбой (замужество), разводом, родительством (отцовство, материнство), полу- чением образования, профессиональной занятостью, выходом на пенсию, вдовством часто сопровождаются сдвигами в психологическом статусе. Все эти изменения — на биологическом, психологическом и социальном уровнях определяют особенности психологического переживания боли представителями разного пола. Столь драматические изменения на протяжении жизненного цикла и участие в этом фактора пола способны влиять на проявления боли, а потому эпидемиологию болевых синдромов необходимо рассматривать также с учетом возраста и социального статуса.

Паттерн распространенности болевых

синдромов в зависимости от возраста и пола

Хроническая боль

В последние годы особое внимание привлекают хрони- ческие боли. Основной их характеристикой служит длительное (сверх нормального срока заживления), часто монотонное проявление. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клиниче- ские соотношения. Клинические проявления хронической боли и ее психофизиологические корреляты в большей степени определяются психологическими, личностными особенностями индивидуума, а также эмоциональными, когнитивными, социальными и культуральными факторами.

К сожалению, работ с оценкой распространенности хронической боли в целом мало. В основном анализируется распространенность какого-либо одного болевого синдрома. Тем не менее несколько исследований было посвящено изу- чению распространенности более чем одного болевого синдрома. M. Von Korff и соавт. [17] определяли распространенность головной боли, болей в спине, в животе, в груди, темпоромандибулярную боль с учетом возраста. У женщин она оказалась выше во всех возрастных группах. С возрастом различия между мужчинами и женщинами по этому параметру сокращались. Для лиц с несколькими болевыми синдромами была характерна бульшая выраженность аффективных (психологических) нарушений по сравнению с предъявлявшими жалобы на один болевой синдром [8]. Распространенность трех болевых синдромов и более была значи- тельно выше среди женщин вплоть до 65 лет. Данный факт свидетельствует о том, что по крайней мере до этого возраста женщины более мужчин склонны испытывать боль, причем для них характерны жалобы на одновременное присутствие нескольких ее видов (болевых синдромов).

Головная боль

К числу самых распространенных жалоб, которые женщины предъявляют чаще мужчин, относятся головные боли. В одной из работ с использованием мета-анализа [14], вклю- чившей 29 эпидемиологических исследований, показано, что около 60% мужчин на протяжении жизни время от времени испытывают их. Распространенность этой боли у женщин составила 75—80% до возраста 45 лет, после чего проявила тенденцию к уменьшению. По достижении возраста 60 лет этот показатель у женщин и мужчин практически сравнялся. Однако оценка распространенности головной боли с уче- том возраста значительно разнится при рассмотрении ее отдельных видов. Женщины в 2—3 раза чаще мужчин страдают ее основными видами — мигренью и головной болью напряжения. Однако есть довольно редкие виды головной

боли, распространенность которых выше у мужчин (пучковая, оргазмическая).

Боли в спине

Другой весьма актуальной проблемой являются боли в спине: 58—84% взрослого населения на протяжении жизни испытывают хотя бы один такой эпизод [7]. Однако данные о распространенности этих болей у лиц разного пола и возраста неоднозначны. Например, в исследовании M. Vоn Korff и соавт. [17] она была достоверно выше у молодых женщин, чем у молодых мужчин, но с возрастом у мужчин постепенно возрастала и к 45—64 годам превышала таковую у женщин. После 65 лет этот показатель у представителей разного пола сравнялся. В то же время в другом исследовании [18], охватившем 2667 лиц в возрасте 20—60 лет из мелких городов и сел Великобритании, распространенность боли в спине в молодом возрасте была выше у мужчин, при этом с возрастом постепенно, хотя и незначительно увеличивалась, тогда как у женщин варьировала [18]. Результаты других работ, проведенных на большой выборке [3, 5, 19], противоречивы. В проведенном нами исследовании (800 человек) распространенность боли в спине в целом оказалась выше среди женщин, и для обоих полов было характерно ее увеличение с возрастом. При этом род и характер деятельности (с учетом пола) по-разному влияли на этот показатель.

Таким образом, для болей в спине нет характерного паттерна распространенности в зависимости от возраста и пола. По-видимому, влияние рода деятельности, образа жизни, проживания в селе или городе и других социоэкономических факторов настолько значимо в появлении таких болей, что иногда перекрывает специфические влияния возраста и пола на их распространенность.

Боль в суставах

Очевидно, что распространенность такой боли увели- чивается с возрастом как у женщин, так и у мужчин. Некоторые различия определяются вовлеченностью конкретных суставов. В широкомасштабном исследовании, проведенном на Севере Англии [11], распространенность суставной боли в коленях и пальцах у молодых мужчин и женщин была одинаковой, но с возрастом увеличивалась у женщин в большей степени.

Боль в животе

Имеются свидетельства того, что распространенность этой боли во взрослом населении выше у женщин, даже если исключать «менструальную». С возрастом показатель снижается и у женщин, и у мужчин [2].

Темпоромандибулярные боли

Такие боли — в жевательных мышцах области височнонижнечелюстного сустава также чаще наблюдаются у женщин на протяжении всего жизненного цикла. Пик заболеваемости для лиц обоего пола приходится на 40—50 лет, затем она постепенно уменьшается [13].

Фибромиалгия

Хотя по сравнению с другими болевыми синдромами фибромиалгия встречается достаточно редко, в плане эпидемиологии она интересна тем, что подавляющее большинство таких пациентов составляют женщины. Проведенные исследования показали низкую представленность этого синдрома у молодых лиц, постепенное повышение в среднем возрасте, особенно у женщин, и затем некоторое снижение. Распределение по возрасту у мужчин и женщин несколько различалось, при этом сохранялась бульшая распространенность такой боли у женщин во всех возрастных группах.

Приведенные данные свидетельствуют о неоднозначной связи между полом и встречаемостью боли. Хотя у женщин болевые синдромы, особенно множественные (несколько видов боли), встречаются чаще, их распространенность оп-

ЛИТЕРАТУРА

1.Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М 2001.

2.Agreus L., Svardsudd K., Nyren O., Tibblin G. The epidemiology of abdominal symptoms: prevalence and demographic characteristics in s Swedish adult population. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 102— 109.

3.Bergstrom G., Bjelle A., Sundh V., Svanborg A. Joint disorders at ages 70, 75 and 79 years — a cross-sectional comparison. Br J Rheumatol 1986; 25: 333—341.

4.Berkley K.J. Sex differences in pain. Behav Brain Sci 1997; 20: 371— 380.

5.Croft P.R., Rigby A.S. Socioeconomic influences on back problems in the community in Britain. J Epidemiol Community Health 1994;

48:166—170.

6.Crook J. Comparative experinces of men and women who have sustained a work related musculoskeletal injury. Abstracts: 7th Worls Congress on Pain. Seattle: IASP Press 1993; 293—294.

7.Dionne C.E. Low back pain. In: I.K. Crombie. P.R. Croft, S.J. Linton, L. LeResche, M. Von Korff (eds). Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press 1999; 283—297.

8.Dworkin S.F.,Von Korff M.R.,LeResche L. Multiple pains and psychiatric disturbance: an epidemiologic investigation. Arch Gen Psychiat 1990; 47: 239—244.

9.Fillingim R.B., Maixner W. Gender differences in the responses to noxious stimuli. Pain Forum 1995; 4: 209—221.

10.Gear R.W., Miaskowski C., Gordon N.C. et al. Kappa-opioids produce significantly greater analgesia in women than in men. Nat Med 1996; 2: 1248—1250.

11.Lawrence J.S., Bremner J.M., Bier F. Osteo-arthorosis: prevalence in the population and relationship between symptom and x-ray changes. Ann Rheum Dis 1966; 25: 1—23.

12.LeResche L. Gender differences in pain: epidemiologic perspectives. Pain Forum 1995; 4: 228—230.

13.LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997; 8: 291—305.

14.Scher A.L.,Stewart W.F.,Lipton R.B. Epidemiology of migraine and headache: a meta-analytic approach. In: I.K. Crombie, P.R. Croft, S.J. Linton, L. LeResche, M. Von Korff (eds). Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press 1999; 159—170.

15.Somerville B.W. The influence of progesterone and estradiol upon migraine. Headache 1972; 12: 93—102.

16.Unruh A.M. Gender variations in clinical pain experience. Pain 1996;

65:123—167.

17.Von Korff M., Dworkin S.F., LeResche L., Kruger A. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988; 32: 173—183.

18.Walsh K., Cruddas M., Coggon D. Low back pain in eight areas of Britain. J Epidemiol Community Health 1992; 46: 227—230.

19.Wright D., Barrow S., Fisher A.D. et al. Influence of physical, psychological and behavioural factors on consultations for back pain. Br J Rheumatol 1995; 34: 156—161.

Поступила 24.03.05