Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_10_17

Эпилептический статус — (ЭС) (по Н. Gastaut [7]) оп-

Выполнение основного алгоритма лечения ЭС является

ределяют как «любой припадок, длящийся не менее 30 мин,

простой мерой, которая снижает смертность и инвалидиза-

или интермиттирующая приступная активность такой же или

цию больных [16].

большей продолжительности, во время которой изменено

Проведено несколько контролируемых рандомизиро-

сознание». Термин ЭС изначально включал три понятия: ге-

ванных исследований лечения ЭС на ранней стадии гене-

нерализованный ЭС, парциальный ЭС и унилатеральный

рализованного судорожного ЭС. Установлено, что на ран-

ЭС. В дальнейшем были предложены более детальные клас-

них стадиях ЭС можно внутривенно вводить бензодиазе-

сификации, учитывающие тип приступа и эпилептический

пины. Показана эффективность диазепама и лоразепама

синдром. Но к настоящему времени общепринятой класси-

для купирования судорожного ЭС [1]. К препаратам, при-

фикации ЭС не существует [13]. Основным недостатком со-

меняемым для лечения ЭС, относятся также фенобарби-

временной и ранее предложенных классификаций является

тал, фенитоин, диазепам в сочетании с фенитоином и

отсутствие указаний на этиологический фактор. Самой про-

лоразепам. Лоразепам более эффективен, чем фенитоин

стой и удобной является классификация, согласно которой

[15], но с другими препаратами значительных различий

ЭС делятся на судорожные и бессудорожные.

не обнаружено. Общепринятые дозы в лечении ЭС препа-

По эпидемиологическим данным, частота ЭС варьиру-

ратами первого выбора у взрослых: диазепам 0,15—0,25

ет от 10 до 60 на 100 000 человек в год [18]. Более часто ЭС

мг/кг, лоразепам 0,1 мг/кг (доза 4—8 мг), фенитоин 15—

возникает в первый год жизни и после 65 лет [8]. Более по-

20 мг/кг и фенобарбитал 10—20 мг/кг. Следует, однако,

ловины случаев ЭС являются симптоматическими, что под-

отметить, что не существует лечения, купирующего ЭС

черкивает значимость выявления их причины. Инфекцион-

более чем у 65% пациентов.

ные заболевания с лихорадкой являются основным этиоло-

После неудачной попытки лечения препаратами пер-

гическим фактором ЭС у детей (почти в половине случаев).

вого выбора, необходима срочная госпитализация больного

У взрослых основными причинами ЭС являются низкий уро-

в отделение интенсивной терапии, где проводится анесте-

вень противоэпилептических препаратов, цереброваскуляр-

зия. Она осуществляется барбитуратовыми и небарбитура-

ная патология, гипоксия, метаболические нарушения и зло-

товыми препаратами. К наиболее часто используемым ане-

употребление алкоголем [5]. Диагноз ЭС ставится на основе

стетикам относятся внутривенно вводимые барбитураты,

клинических характеристик и данных ЭЭГ.

небарбитурат — пропофол для внутривенного введения или

Смертность при генерализованных тонико-клонических

мидазолам для продолжительной инфузии. Обзор исследо-

ЭС составляет около 20%. При этом большинство пациентов

ваний использования мидазолама, пропофола или фенобар-

умирают не от ЭС, а от причины их вызвавшей [5, 11, 14].

битала для лечения резистентного ЭС показал отсутствие

Различия в показателях смертности в исследованиях разных

различий между этими группами препаратов по показателю

авторов поэтому зависят в основном от спектра этиологи-

смертности. Но фенобарбитал может быть признан более

ческих факторов. ЭС при их частом возникновении могут

эффективным, чем мидазолам в связи с меньшим влияни-

приводить к нарастающему неврологическому и психиче-

ем на артериальное давление [3].

скому дефициту и инвалидизации [4].

Резистентный ЭС встречается приблизительно у 30%

ЭС — это неотложное медицинское состояние, требую-

пациентов. Для диагностики и лечения ЭС необходим ЭЭГ-

щее быстрого применения соответствующего лечения для

мониторинг в отделении интенсивной терапии. Анестези-

предотвращения органического поражения ЦНС и систем-

рующие препараты обычно титруются до подавления эпи-

ных осложнений. Целями лечения в случаях судорожного ЭС

лептической активности на ЭЭГ, хотя уровень анестезии,

являются прекращение приступной активности, поддержа-

необходимый для достижения этого эффекта, может вызы-

ние гомеостаза и лечение осложнений.

вать гипотензию. В связи с этим следует иметь в виду, что

Системные влияния ЭС можно разделить на ранние и

контроль над приступом у многих пациентов может быть

поздние. В ранней фазе происходит массивный выброс в кровь

достигнут на фоне продолжительной медленноволновой

катехоламинов, что приводит к увеличению сердечного вы-

активности на ЭЭГ и нет необходимости прибегать к боль-

броса, артериального давления и содержания глюкозы в

шему риску, увеличивая дозы анестетиков, подавляющих

крови. В этой фазе часто можно наблюдать сердечные арит-

вспышки [18].

мии, которые могут угрожать жизни больного. По мере про-

Бессудорожный эпилептический статус (БСЭС) состав-

должения ЭС часто развиваются гипертермия и ацидоз. ЭС

ляет треть всех случаев ЭС [17]. В этих случаях возникают

может переходить во вторую и последнюю фазу, во время

большие трудности в диагностике [6]. БСЭС традиционно

которой нарушается функция церебральных и системных

подразделялся на две категории: абсансный ЭС и сложный

защитных систем, что приводит к падению артериального

парциальный ЭС. Однако БСЭС включает в себя различные

давления, изменению церебральной ауторегуляции и гипо-

синдромы и поэтому были предложены некоторые другие

гликемии, связанной с истощением запасов гликогена, и

классификации. Такой статус можно подразделить на БСЭС

увеличению нейрогенной секреции инсулина. Последующие

у пациентов только с эпилепсией, БСЭС у пациентов с ост-

осложнения могут включать рабдомиолиз и нарушение функ-

рыми медицинскими (системными или неврологическими)

ций печени. Основными принципами неотложной помощи

проблемами и БСЭС при коме. БСЭС при коме часто разви-

являются базовое поддержание жизненных функций, а имен-

вается после судорожного ЭС и может встречаться при дру-

но обеспечение дыхания и адекватного кровоснабжения [2,

гих тяжелых состояниях с незначительными клиническими

18].

симптомами или полным их отсутствием. Прогноз при раз-

личных категориях БСЭС существенно рзличается [9, 10,

© К. Мальмгрен, 2005

12, 17]. При БСЭС необходимо подтверждение диагноза по

ЭЭГ. Однако все еще не достигнут консенсус в вопросе о

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005

69