Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык розовый, влажный, не обложенный. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут,мягкий, безболезненый. Выпячиваний, западений и рубцов нет. Видимые перистальтика и пульсация отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания слабо.

Симптом Менделя и симптом Щеткина - Блюмберга отрицательны

Ректальное исследование: в 3-4 см от анального канала определяется бугристое блюдцеобразное образование со следами крови на перчатке до 6-7 см в Д.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии справа - 9 см. По срединной линии - 9 см. По краю левой реберной дуги - 7 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезенки - 7х4 см.

Ректально: область ануса не изменена, тонус сфинктера нормальный, чуть выше сфинктера пальпируется плотное бугристое неподвижное образование до 6 см., на перчатке остались следы крови.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, в среднем 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается.

Эндокринная система

Шея не деформирована. Видимого увеличения щитовидной железы нет; пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Видимая пульсация отсутствует.

Нервная система

Поведение больного адекватное, на вопросы отвечает конкретно. Патологических рефлексов не отмечается.

Предварительный диагноз

Опухоль прямой кишки

План обследования

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ.

5. УЗИ

6. Ректороманоскопия с повторной биопсией

ДНЕВНИКИ предоперационные

27.02.2015г. Обход зав. ХО

ФИО. Малацион. Состояние удовлетворительное. Активна себя обслуживает. Пульс-84 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, б/б. Мочится самостоятельно, мочится 1-2 раза в сутки с тенезмами. Диагноз: Н/ампулярный рак прямой кишки, множественные полипы прямой кишки. Неоднократные ЭПЭ с 2006 года. Больная обследуется. Повторно взята биопсия из опухоли прямой кишки. Планируется колоноскпопия.

02.03.2015г. Обход зав. ХО

ФИО. Малацион. Состояние удовлетворительное. Активна себя обслуживает. Пульс-84 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, б/б. Мочится самостоятельно, мочится 1-2 раза в сутки с тенезмами. Диагноз: Н/ампулярный рак прямой кишки, множественные полипы прямой кишки. Неоднократные ЭПЭ с 2006 года. Больная обследуется. Повторно взята биопсия из опухоли прямой кишки. Планируется колоноскпопия.

Предоперационный эпикриз

Ф.И.О. Малацион Л. И.

10.03.2015г.

Состояние стабильное. АД 120/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, б/б.Мочится самостоятельно, 1-2 раза в сутки с тенезмами.

Больной выполнена колоноскопия, выявлены полипы толстой кишки. Биопсия №5190-93 гиперпластический полип восходящей и поперечно-ободочной кишки.

Интерпретация анализов

Общий анализ крови:

	Результат	Репрезентативное значение
Гемоглобин	143 г/л	130,0 -160,0 г/л
Эритроциты	4,7*1012 /л	4,0 – 5,0 *1012 /л
Цветовой показатель	1,0	0,85 – 1, 05
Лейкоциты	9,2*109 /л	4-9*109 /л
Сегментоядерные	82	47 – 72%
Эозинофилы	-	0,5 – 5%
Базофилы	-	0 – 1%
Лимфоциты	12	19 – 37%
Моноциты	4	3 – 11%
СОЭ	12 мм/ч	2 - 10 мм/ч

Заключение: повышение СОЭ.

Общий анализ мочи

Цвет – желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Удельный вес - 1023 г/л.

Реакция – кислая.

Белок – нет.

Сахар – нет.

Эпителий плоский - 1-2 в п/з.

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эритроциты - 1-2 в п/з.

Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Исследуемый Компонент	Результат
Общий белок	43,5 г/л
Фибриноген	2,3 г/л
АсАТ	18,1 мкмоль/мл*ч
АлАТ	8,5 мкмоль/мл*ч
Билирубин общий	15,7 мкмоль/л
Мочевина	3,45 ммоль/л
Креатинин	43 ммоль/л

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ЭКГ (от 26.03.2013г.)

Эктопический ускоренный предсердный ритм. ЧСС 75. ЭОС не отклонена. Блокада правой ветви пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде, более выраженные в левом желудочке

УЗИ

Заключение: состояние после холецистэктомии - диффузные изменения поджелудочной железы. Эхокартина может соответствовать хроническому панкреатиту.

Биопсия № 10643-44

Описание доставляемого материала: прямая кишка длиной 32,0 см. Края резекции 60 86-87. В 7 см от нижнего края резекции опухолевидное образование диаметром 6,0 см, блюдцеобразной формы со стенозом просвета кишки, прорастанием всех слоев ее стенки. При исследовании параректальной клетчатки – 2 плотных лимфатических узла, диаметром 1,0 и 1, 5 см, на разрезах белого цвета- 6090-91.

Микроскопическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома, инвазивный рост, метастазы в регионарных лимфоузлах. Рост опухоли в краях резекции отсутствует.

Ректороманоскопия: глубокий осмотр 20 см., в нижнеампулярном отделе имеется образование до 6,0 см. в длину как пальпаторно контактно-кровоточащее, просвет кишки сужен, но проходим для ректоскопа.

Диагноз: Н/ампулярный рак прямой кишки, множественные полипы прямой кишки. Неоднократные ЭПЭ с 2006 года. Учитывая данные обследования, первым этапом решено выполнить ЭПЭ. Больная согласна. Наличие опухоли прямой кишки, ее размеры, локализация являются показанием для БПЭ. Больная согласна. Противопоказаний для оперативного лечения не выявлено. О стомии больная предупреждена.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Диагноз: Рак н/ампулярный Т3НхМ0.

Операция: Брюшно -промежностная эсктирпация прямой кишки.

Наркоз: эпидуральная анестезия + ЭТН

Хирурги: Моисеева А.Е., Сергеев Е.А., Суспицын Ю.В., Таращук Н.И

Анестезиолог: Шевелев А.С.

Операционные сестры: Харитонова, Порекина.

Время операции: 09:40-13:15 12.03.2015.

Длительность операции: 3 часа 35 минут.

После обработки анального канала, промежности, брюшной стенки иодонатом трижды проведена серединная лапаротомия. При ревизии: печень запаяна, пальпаторно оценена только левая доля – без патологии. Параортальные, подвздошные и тазовые лимфоузлы не пальпируются. Опухоль в брюшной полости не пальпируется.

Больной придано положение по Тренделенбургу. Петли тонкой кишки отгорожены пеленкой. Произведена мобилизация сигмовидной кишки. Перевязаны, пересечены нижне-брыжеечные сосуды выше отхождения левой ободочной артерии. Сигмовидные сосуды пересечены на зажимах. Сигмовидная кишка пересечена аппаратом УО.

Кишка выделена до тазового дна. Далее выделение прямой кишки продолжено совместно с бригадой, выполняющей промежностный этап.

После ушивания кожи в области ануса, пересечения копчико-анальной связки и порции леваторов синхронно двумя бригадами острым путем мобилизована прямая кишка, удалена через промежностную рану. Полость малого таза промыта 2-мя литрами раствора йод-повидон. Через отдельный разрез в области промежностной раны в полость таза установлены тампон и дренажная трубка. Ран промежности ушита.

В левом мезогастрии сделан круговой разрез до 2,0 см в длину.

Сформирован брюшинный канал, через который выведен прксимальный конец резецированной кишки. Контроль на гемостаз, инородные тела. Послойные швы на рану. Формирование сигмостомы викриловыми швами. Максимальная кровопотеря до 300,0 мл.

Послеоперационные дневники

ФИО: Малацион Л.Н. 13.03.2015. Переведена из отделения реанимации. 1-е сутки. Состояние соответствует тяжести операции. АД-120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области операции. Мочится по катетеру. Колостома «живая». Швы промежности и срединной раны- без признаков воспаления. Дренаж промежности выпал, по дренажу брюшной полости отделяемого нет. Тампон промежности умеренно промокает серозно-геморрагическим отделяемым. Дренаж брюшной полости промыт раствором новокаина. Смена повязок. Лечение назначено. Диагноз: Н/ампулярный рак прямой кишки. Множественные полипы толстой кишки. Неоднократыне ЭПЭ с 2006 года. БПЭ 12.03.2015г.

ФИО: Малацион Л.Н. 16.03.2015. 4-е сутки. Состояние соответствует тяжести операции.Активна, поднялась. АД-140/70 мм. рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, чувствительный в области операции. Мочится по катетеру. Колостома «живая». Выделяются газы. Швы промежности и срединной раны- без признаков воспаления. Дренаж промежности выпал, по дренажу брюшной полости отделяемое серозное до 200,0 мл. Тампон промежности умеренно промокает серозно-геморрагическим отделяемым,смена тампона промежности. Смена повязок. Лечение назначено. Диагноз: Н/ампулярный рак прямой кишки. Множественные полипы толстой кишки. Неоднократыне ЭПЭ с 2006 года. БПЭ 12.03.2015г.

ФИО: Малацион Л.Н. 18.03.2015. 6-е сутки. Состояние соответствует тяжести операции.Активна, поднялась. АД-140/70 мм. рт. ст. , периодически повышается до 180/100 мм. рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, чувствительный в области операции. Мочится по катетеру. Колостома «живая». Выделяются газы. Появились каловое содержимое. Швы промежности и срединной раны- без признаков воспаления. Дренаж промежности выпал, по дренажу брюшной полости сохраняется отделяемое серозное до 200,0 мл. Тампон промежности умеренно промокает серозно-геморрагическим отделяемым, тампона промежности удален. Смена повязок. Лечение назначено.

Диагноз: Н/ампулярный рак прямой кишки. Множественные полипы толстой кишки. Неоднократыне ЭПЭ с 2006 года. БПЭ 12.03.2015г.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Ф.И.О: Малацион Л.Н.

Дата рождения: 16.04.1946г

Адрес: г. Обнинск, улица Гагарина,д.24, кв. 264. Место работы: пенсионерка.

Стационарное лечение в ХО-2 с 24. 02. по 22. 03. 2015г.

Диагноз: Рак н/3 сигмовидной кишки Т3Н1М0 с обтурационной непроходимостью. Дивертикулярная болезнь, левостороннее поражение.

Поступила в ХО с жалобами на боли внизу живота с правой стороны тупого характера, на тенезмы, заканчивающиеся выделением слизи, а иногда и крови.

Больной делали колоноскопию в течение 10 лет с 2003 года. В феврале 2006 года операцию по удалению полипов лапорскопически. Последняя колоноскопия была произведена в 2013 году в декабре, затем по семейным обстоятельствам не наблюдалась у врача.

По абсолютным показаниям выполнена БПЭ 12.03.2015г. При ревизии: печень запаяна, пальпаторно – без патологии. Произведена мобилизация сигмовидной кишки . Сигмовидная кишка пересечена аппаратом УО. Кишка выделена до тазового дна. Далее выделение прямой кишки продолжено совместно с бригадой, выполняющей промежностный этап. Затем мобилизована прямая кишка, удалена через промежностную рану. Через отдельный разрез в области промежностной раны в полость таза установлены тампон и дренажная трубка. Рана промежности ушита.

В послеоперационном периоде получала инфузионную терапию, включая альбумин, антимикробные препараты (квинтор, метрогил). Послеоперационное течение гладкое.

Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение колопроктолога.

Рекомендовано оформление группы инвалидности. Консультация онкологая о назначении ХМТ.

Анализы: 28.04.2014г: Гем.-122, Л.-6,4,П-1, С-80, лимф. – 18, СОЭ – 7 мм/час. Общ.белок – 61, Мочевина – 3,6, Креаинин – 42, Сахар крови – 4,6.

Анализ мочи 05.11.2013г – без патологии.

ЭКГ: 02.04.2014г: Эктопический ускоренный предсердный ритм. ЧСС 75. ЭОС не отклонена. Блокада правой ветви пучка Гиса. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Биопсия № 10643-44

Описание доставляемого материала: прямая кишка длиной 32,0 см. Края резекции 60 86-87. В 7 см от нижнего края резекции опухолевидное образование диаметром 6,0 см, блюдцеобразной формы со стенозом просвета кишки, прорастанием всех слоев ее стенки. При исследовании параректальной клетчатки – 2 плотных лимфатических узла, диаметром 1,0 и 1, 5 см, на разрезах белого цвета- 6090-91.

Микроскопическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома, инвазивный рост, метастазы в регионарных лимфоузлах. Рост опухоли в краях резекции отсутствует.