Консультативний висновок спеціаліста (форма № 028/о)

Міністерство охорони здоров’я України

Код форми за ЗКУД 1 1 1 1 1 1 1 1 1

_{К ЗКПО} 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Код закладу за ЗКПО

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 037-1/0 *

Затверджена наказом МОЗ України №181 від 15.05.2001

Найменування закладу

за

місяць 20 р.

ЛИСТОК

щоденного обліку роботи лікаря-стомат

олога-ортопеда

(прізвище, ім’я, по батькові лікаря)

№

п/

п

м

О

й

S

п

S

н

S

д

о

U

Прізвище І. П.

_ів

_кі

О

X

и

н

в

о

п

А

н

О

_кі

А

л

2

я

н

_ан^н

в

у

_ід

_ві

5

'S

%

й

и

в

§

_яд^к

р

о

с

№ мед. карти стомат. хворого, № наряду

а

л

е

с

а

т

_іс

_мі

А

л

е

_ит^е

*

я

н

н

е

л

е

с

я

н

а

п

у

р

U

Діагноз

Комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності

я

н

н

а

в

_юв

л

о

Э *8 03 £

ь

ц

и

н

и

д

о

х

и

н

в

о)

5. Е

^ о

н(

аі

п н ос ьо цк

5. и

Б 8 ■ 3 Б

03 л п

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

карні!

Для дру

гЛ

при ьшигиьлсиш докуме нта використати формат А4

Підпис лікар

я

Фактично відпра “ ” год.

цьовано

за графіком ” хвл.

Код форми за ЗКУД І І І І І І І І

Код закладу за ЗКПО І І І І І І І І

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № | 0 1 71 01 / 1 о 1 Затверджена наказом МОЗ України 1 2 1 7. 1 1 1 2. 1 9 1 9 1 р. 1 № 1 3 1 0 | 2 |

ДОВІДКА для одержання путівки

Дана довідка не заміняє санаторно-курортної карти і не дає хворому права на санаторне або на амбулаторно - курсове лікування.

^Дійсна д^о і

(число, місяць, рік)

Видана

(прізвище,

в тому, що він (вона) страждає

ім’я, по батькові)

(вка

_з)

о

Я

_ді

и

_ат^и

з

Для друкарні !

При виготовленні

документа

і що йому (їй) рекомендується лікування:

використати формат А5

курортне

(вказати рекомендовані курорти)

а) в санаторії

б) амбулаторно-курсове (підкреслити) в місцевому санаторії (поза курортом)

(вказати профіль)

(вказати профіль санаторію)

Пора року: зимою, весною, літом, восени (підкреслити).

Довідка дійсна лише за місцем проживання або роботи хворого.

Вона подається при одержанні путівки і залишається в профкомі. Після одержання довідки необхідно звернутися за санаторною картою в лікувальний заклад, який ви­дав довідку.

М.П.

Лікуючий лікар

Заввідділом

сс ??

р.

Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА № | 0 1 9 1

4

-

1 1 / 1 о 1

Затверджена наказом МОЗ України 1 0 1 4. 1 0 1 8. 1 9 1 8 1 р. 1 № 1 2 | 3 | 6 |

ДОВІДКА про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації

(довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)

Видана р. народження,

(прізвище, ім’я та по батькові)

проживаючого(ої) за адресою

в тому, що він(вона) дійсно зна відділенні/п

ходивс

оліклін

я(лась) на лікуванні у

іці

(назва медичного закладу)

з “ ” р. по “ ” р. з “ ” р. по “ ” р.

Направлений(а) на МСЕК “ ” р.

( в разі потреби направлення)

Довідка видана на підставі

“ ” р. Головний лікар

(підпис)

Для д р ука р н і !

При виготовленні документа використати формат А5

(П.І.Б. розбірливо)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України 08.08. 2006 № 545

Назва міністерства, іншого центрального органу

виконавчої влади, органу місцевого

МЕДИЧНА

ДОКУМЕНТАЦІЯ

самоврядування, у сфері управління якого

_лад^,

_ак

з

є

а

в

у

б

е

р

е

п

Форма первинної облікової документації

Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення,

№ 103/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

08 .08. № 545 2006

Медичне свідоцтво про народження

(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)

№

Дата видачі “ ”

20

р.

І. Я, лікар (фельдшер, акушерка),

цим підтверджую, що у громадянки

(прізвище, ім’ я,

по батькові)

яка проживає за адресою: держава

(прізвище, ім’ я, по батькові) республіка, область

район

,

населений пункт

вулиця , буд №

кв №

в

найменування лікувального закладу, удома, іншому

місці

народилась: рік

місяць

число

година

дитина: хлопчик, дівчинка (підкреслити) вагою

грамів.

1

2

3

ІІ. Спеціальні відомості:

Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена (підкреслити), на тижні вагітності.

Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із двійні, другим із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити ).

Яка за рахунком дана вагітність

4

Які пологи за рахунком

5

Скільки у матері живих дітей

6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік)

7

Число попередніх вагітностей, які закінчилися

: народженням живої дитини

мервонародженням , мимовільним викиднем , штучним абортом

8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої дитини, мертвонародженням, мимовільним викиднем, штучним абортом (підкреслити).

9. Батьки дитини перебувають: у зареєстрованому шлюбі, мати дитини в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити).

10. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, указати категорію та серію посвідчення:

а) мати: категорія серія

б) батько: категорія

серія

Підпис лікаря (фельдшера, акушерки)

(підпис)

З вищевикладеним згодна

( прізвище, ім’

я, по батькові матері)

(підпис)

Підпис одержувача свідоцтва

М.П

( прізвище, ім

я, по батькові)

( підпис)

До відома батьків :

• Згідно із статтею 144 Сімейного кодексу України реєстрація дитини в органах реєстрації актів цивільного стану обов’язкова і повинна бути проведена не пізніше одного місяця з дня народження дитини.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М.В. Голубчиков

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України 08.08.2006 № 545

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління яких перебуває заклад,

МЕДИЧНА

ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної

облікової документації

Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення ,

№ 103-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Наказ МОЗ України 08.08. 2006 № 545

Медична довідка № про перебування дитини під наглядом лікувального закладу

(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі “ ” 20

_р.

і.

Прізвище, ім’я, по батькові матері новонародженого

2.

Дата взяття на облік дитини

3.

Рік, місяць, число народження (зі слів матері)

4.

5.

Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити)

Вага при взятті на облік, довжина тіла

Дитина народилась при одноплідних пологах, першою із двійні, другою із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).

Число попередніх вагітностей, які закінчились народженням живої дитини , мертвонародженням , мимовільним викиднем ,

8.

штучним абортом

Місце проживання матері (адреса): держава

, республіка,

область , район

населений пункт

вулиця ,буд.№

_, кв. №

9.

Місцезнаходження жіночої консультації, у якій жінка перебувала під наглядом

10

Дата взяття на облік в жіночій консультації , термін вагітності

іі.

Передбачений термін пологів З вищевикладеним згодна

( прізвище, ім’я, по батькові матері)

(підпис)

Підпис лікаря

(прізвище, ім’я, по батькові)

(підпис)

Підпис керівника закладу

(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)

М. П.

Підпис одержувача довідки

(прізвище, ім’я, по батькові)

(підпис)

• Медична довідка видається у разі народження дитини вдома чи надання медичної допомоги

іншому місці без

Начальник Центру медичної

статистики МОЗ України М.В. Голубчиков

Код форми за ДКУД

Код закладу за ЄДРПОУ

МОЗ України

Медична документація

Форма №|0|2|5|-|5|/|о|

Найменування закладу

Затверджена наказом МОЗ України 1 0 1 1 1 1 1 2 1 2 1 0 1 0 1 4 1 № 1 5 1 8 | 8 |

Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги

1. Лікар

кабінет №

(прізвище, ім’я, по-батькові)

код

2. Спеціальність

3. Пацієнт

(прізвище, ім’я, по-батькові) № амб. карти

4. Дата народження 1 1 1 1 1 1 1 1 1

число місяць рік

4. Стать: чол. - 1; жін. - 2 | | 6. Працює: так - 1; ні - 2 | |

7. Адреса

7.1. Житель: міста - 1; села - 2 | |

7. Контингенти:

інваліди війни - 1 евакуйовані - 6

учасники бойових дій - 2 проживаючі на території радіоек. контролю - 7 учасники війни - 3 призовник - 8 інші інваліди - 4 медпрацівник - 9

ліквідатори аварії на ЧАЕС - 5 інші категорії - 10 | |

7. Ким направлений хворий:

ЦРЛ - 1 обласні ЛПЗ - 7 НЛ - 2 РВК, ОВК - 8

міська лікарня - 3 при виїздах в райони спеціалістами закладу - 9 ДЛ - 4 прикріплений контингенти - 10 СЛА/ЗПСМ - 5 інші - 11

дитяча лікарня - 6 без направлення - 12 | |

10. Випадок обслуговування: первинний - 1, повторний - 2 | |

11. Мета звернення

лікувально-діагностична - 1 МСЕК - 5 консультативна - 2 на експертизу - 6 диспансерний нагляд - 3 інша - 7 | | профогляд - 4

10. Діагноз при направленні:

(основний)

код за МКХ-10

13. Діагноз консультативної поліклініки:

1 1 1 1

1

1

(основний)

код за МКХ-10

14. Результат консультації

видано консультативний висновок - 1 заповнено акт в військомат - 5

госпіталізовано в ОКЛ - 2 повторна явка - 6

направлено в інші обл. заклади - 3 інші - 7 | |

направлено в клінічні НДІ - 4

15. Дефекти (зауваження) при направленні:

0 - непрофільний

8 - без огляду гінекологом

00 - без дефектів

9 - без оглядів суміж. спеціалістами

1 - без довідки про (для дітей)

10 - без онко-профоглядів чоловіків

2 - не повністю зазначені чи відсутні дані

11 - без загального аналізу крові

2 - без ФОГК

12 - без загального аналізу сечі

4 - без ЕКГ

13 - без біохімічного аналізу

5 - без рентгенограм

14 - нетранспортабельний

6 - без УЗД дослідження

15 - інші дефекти

7 - без ендоскоп. дослідження

16. Проведені додаткові спец. дослідження:

17. Додаткові консультації

функціональні - 1

професора - 1

ЕКГ - 2

доцента - 2

томографічні - 3

зав. відділенням - 3

лабораторні - 4

рентгенологічні - 5

інші - 6 1 1

Дата 1 1 1 1 1 1

число місяць рік

Підпис лікаря

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 025 - 6/о Затверджена наказом МОЗ України 27.10.99 р. № 302

Найменування закладу

ТАЛОН

амбулаторного пацієнта

1. Код лікаря, який розпочав лікування

2. Код терапевтичної дільниці

3. Прізвище, ініціали пацієнта

4. Стать: чол. - 1; жін. - 2 □

5. Дата народження

(число, місяць, рік)

6. Адреса: вул. буд. № корп. кв.

7. Працює: так - 1; ні - 2 □

8. Контингенти: інваліди війни - 1; учасники війни - 2; учасники бойових дій - 3; інші інваліди - 4; ліквідатори аварії на ЧАЕС - 5; евакуйовані - 6; жителі, які проживають на території радіоекологічного контролю - 7; діти, які народилися від батьків 1 -3 груп, постраждалих від аварії на ЧАЕС - 8 □

9. Мета обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профогляд - 4; медико-соціальна - 5; інша - 6; □

10. Випадок обслуговування: первинний - 1; повторний - 2 □

11. Місце обслуговування

Дати відвідувань (число, місяць)

Всього відвідувань

Поліклініка

Вдома

12. Діагноз заключний: основний

Для друкарні !

При виготовленні документа використати формат А5

Код за МКХ - Х

супутні

Для кожного із захворювань: гостре захворювання - 1; вперше зареєстроване хронічне - 2; раніше відоме хронічне - 3; загострення хронічного - 8 □

13. Травми

пов’язані з виробництвом: в промисловості - 1; в сільському господарстві - 2; дорожньо-транспортні - 3; інші - 4;

не пов’язані з виробництвом: побутові - 5; вуличні - 6; дорожньо-транспортні - 7; спортивні - 8; шкільні - 9; інші - 10. □

стор. 2 ф. № 025-6/о

14. Оперативна допомога (операції) виконана на прийомі

15. Диспансеризація: перебуває на обліку, група (1, 2, 3)

взятий(а) на облік, група (1, 2, 3) Знятий(а) з обліку

(число, місяць, рік)

Знятий з обліку з причини: поліпшення - 1; смерті - 2;

вибув(ла) - 3; зміни діагнозу - 4

Дата наступної явки

(число, місяць, рік)

16. Інвалідність: встановлена вперше (гр. 1, 2, 3)

в т. ч. потерпілі від аварії на ЧАЕС (гр. 1, 2, 3) підтверджена (гр. 1, 2, 3)

17. Документ про тимчасову непрацездатність лікарняний листок виданий

(число, місяць, рік)

закритий довідка видана

(число, місяць, рік)

закрита

(число, місяць, рік)

18. Результат лікування: одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 2; госпіталізація в стаціонар - 4; помер - 5; санаторно-курортне - 6; реабілітація - 7

19. Випадок обслуговування: закінчений - 1;

незакінчений - 2.

20. Код лікаря, який закінчив лікування

Підпис

Дата “ ” р.

Код форми за ДКУД | | | | | | | |

Код закладу за ЄДРПОУ | | | | | | | |

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № ЮІ2|5|-|6М1Ио| Затверджено наказом МОЗ України Від 08.01.2004р. №1

Найменування закладу

Т А Л О Н

амбулаторного пацієнта в закладі ЗП-СМ

1. Код сімейного лікаря, який розпочав лікування | | |

2. Код сімейної дільниці 1 1 1

3. Прізвище, ініціали пацієнта

4. Код пацієнта 1 1 1 1 1 1

5. Дата народження 1 1 1 1 1 1 1

(число, місяць, рік)

4. Стать: чол.- 1; жін. - 2 | |

5. Адреса: село, місто, вул. буд. № корп. кв

8. Працює: так - 1; ні - 2 | |

9. Контингенти: інваліди війни - 1; учасники війни - 2; учасники бойових дій - 3; інші інваліди - 4; ліквідатори аварії на ЧАЕС - 5; евакуйовані - 6; жителі, які проживають території радіоекологічного контролю - 7; діти, які народились від батьків І-ІІІ груп, постраждалих від аварії на ЧАЕС - 8

□

8. Мета обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2;

диспансерний нагляд - 3; профогляд - 4; медико-соціальна - 5; інші - 6 | |

8. Спосіб життя 1 1

9. Група ризику | | 13. Група здоров’я | | 14. Випадок обслуговування: первинний - 1; повторний - 2 | |

15. Місце обслуговування

Дати відвідувань (число, місяць)

Всього відвідувань

Поліклініка

Вдома

16. Діагноз заключній:

основний 1 1 1 1 1 1 1

(Код за МКХ-10)

супутні

Для кожного із захворювань: гостре захворювання - 1; вперше зареєстроване

хронічне - 2; раніше відоме хронічне - 3; загострення хронічного - 4 | | 17. Травми:

пов’язані з виробництвом: в промисловості - 1; в сільському господарстві - 2; дорожньо-транспортні - 3; інші - 4;

не пов’язані з виробництвом: побутові - 5; вуличні - 6; дорожньо-транспортні - 7;

спортивні - 8; шкільні - 9; інші - 10 | |

18. Оперативна допомога (операції ) виконана на прийомі

п

19. Диспансеризація: перебуває на обліку

(вказати сімейний лікар, вузький спеціаліст)

п

взятий(а) на облік з року

п

Знятий(а) з обліку I I I I I I I

(число, місяць, рік)

Знятий(а) з обліку з причини: поліпшення -

зміни діагнозу

; смерті - 2; вибув(ла) - 3 - 4

п

Дата наступної явки І І І І І І І

(число, місяць, рік)

20. Надані медичні послуги: діагностичні

п

п

п

лікувальні

п

п

п

Направлений на консультацію (вказати спеціаліста)

п

Направлений на госпіталізацію (вказати заклад)

21. Інвалідність: встановлена вперше (гр. 1,2,3)

□

в т.ч. потерпілі від аварії на ЧАЕС (гр. 1,2,3)

□

підтверджена (гр. 1,2,3)

□

22. Документ про тимчасову непрацездатність

лікарняний листок виданий |

(число, місяць, рік)

закритий 1

(число, місяць, рік)

довідка видана |

(число, місяць, рік)

закрита |

(число, місяць, рік)

23. Результат лікування: одужання - 1; поліпшення -

2; без змін - 3; смерть -4

□

24. Випадок обслуговування: закінчений - 1; незакінчений - 2

□

25. Код лікаря, який закінчив лікування | |

1 1 1 1 1

Підпис

Дата “ ”

р.

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 10.01.2006 №1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації № 058/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України 1 1 1 0 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 1 6 1 №| 1 1 1 1

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення

Ідентифікаційний код і і і і і і і і і ЄДРПОУ 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

„ „ 20 року.

(дата заповнення повідомлення)

Повідомлення направлено до

(найменування закладу охорони здоров’я)

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Дата народження

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого

5

(повна поштова адреса): країна , район ,

5

, будинок № , кв. №

область

населений пункт вулиця

5. Мешкає у: місті - 1, селі - 2

6. Телефон

7. Місце роботи, навчання, дит

ячого закладу та їх адреса

8. Діагноз шифр за МКХ-10

(вписати)

9. Дати:

захворювання 1 1 1 1 1 1

(число, місяць, рік)

первинного звернення 1 1 1 1 1 1 1

(число, місяць, рік)

встановлення діагнозу 1 1 1 1 1 1 1

(число, місяць, рік)

подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу

(число, місяць, рік)

госпіталізації 1 1 1 1 | 1 1

(число, місяць, рік)

9. Місце госпіталізації

(найменування лікувального закладу)

11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням - 1, клінічно - 2, інші - 3 (вписати)

Міністерство охорони здоров’я України

Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА№ |о| 9 І7І — |і|/|о 1 - Затверджена наказом МОЗ України 1 2 1 9. 1 1 1 2. 1 2 1 0 1 0 1 0 1 р. 1 № 1 3 1 6 | 9 |

ВИПИСКА

із карти розвитку новонародженого

Дитина (прізвище, ім’я новонародженого)

Дата і час народження

Зріст , окружність голівкі

Мати (ПІП)

Вік Професія Домашня адреса Спадковість

Відомості про попередні вагітнос

Група крові і резус-фактор матері Перебіг даної вагітності (кількісті перенесені захворювання, результ жінка приймала під час вагітності

Перебіг пологів

Характеристика плаценти, навкол

Фактори ризику

Стан дитини після народження

Оцінка за шкалою Частота Апгар серцебиття

1'

5'

Реанімаційні заходи

Попередній діагноз Обстеження

20

і , ок ті

ь відвідувань гати УЗД, іні )

оплідних во Дихання

р. год. хв. Стать , маса тіла ружність грудей . Гестаційний вік

Сімейний стан дитини

жіночої консультації, ускладнення вагітності, пих додаткових методів обстеження; препарати, які

д

_тг . . М’язовий _ ,

Колір шкіри Рефлекси Бали ^{г г} тонус ^т

Терапія, режим

Сумісне перебування матері з дитиною з години після пологів.

Прикладання до грудей на годині після пологів. Лактація достатня: так/ні Режим вигодовування (вільний/по годинах)

Протипоказання до раннього прикладання до грудей

Догодовування молочною сумішшю, допоювання (вказати , чим саме) в об’ємі

Фізіологічна втрата маси тіла г, вага стабілізувалась на добу Залишок пуповини відпав на добу, пупкова ранки (чиста, суха, інше)

пуповинний катетер

Стан в динаміці

Стан при переведенні

БЦЖ 20 р., 0,05 мг в 0,1 мл; серія контроль

строк придатності 20 р. виробник

Інше щеплення

Скринінг на ФКУ: дата результат Для подальшого лікування переводиться в

дата " " 20 р.

на день життя з вагою г. Переведення узгоджено із завідуючим відділенням

Клінічний діагноз:

Додаткові дані та рекомендації

" " 20 р. Лікар

(прізвище, підпис)

Зав. відділенням новонароджених

Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОР

Затве 1 2 1

МА № 1 1 2

9

/

0

рджена наказом МОЗ України

7. 1 1 1 2. 1 9 1 9. 1 р. 1 № 1 3 1 0 1 2 1

П Р О Т О К О Л медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп’ яніння “ ” р.

1. Прізвище, ім’я, по батькові

Дата

народження

особу

_|

Назва та номер посвідчення, що підтверджує обстежувану

(число, місяць, рік)

Для др укарні !

При виготовленні документа використати формат А4

Де та ким працює

а

н

а

ч

5S

и

н

ч

о

и

«

о

к

а

т

м

и

равлений на огляд

Назва та номер посвідчення, що підтверджує особу, яка доставила обстежуваного на огляд

Дата та точний час огляду

Ким оглянутий

2. Причини огляду: підозр перебування на роботі в не допомоги - 4, інше - 5 (вк

3. Зовнішній вигляд обст (поранення, забиті місця, т

4. Поведінка: адекватний, н агресивний; ейфоричний, б загальмований (підкреслити), скарги на свій

5. Стан свідомості, орієнтувг

6. Мовна здатність: не пор змазаність мови та інше (г

а в управлінні транспортом у стані сп’яніння - 1, ДТП - 2 ;тверезому стані - 3, огляд у зв’язку з наданням медичної азати причину) |

?

1

ежуваного: стан огляду, шкіри, наявність пошкоджень очна локалізація, характер пошкодження тощо)

апружений, замкнутий, роздратований, збуджений, алакучий, метушливий; настрій нестійкий, млявий,

стан (на що саме)

іння на місці, в часі та власній особистості

ушена, зв’ язаність висловлення, порушення артикуляції, [ідкреслити)

стор. 2 ф. № 129/0

7. Вегетативно-судинні реакції (стан шкіряних покровів, слизових очей, язика, спітніння, слинотеча)

Дихання: не змінене, прискорене, уповільнене (підкреслити), кількість подихів у хвилину

пульс артеріальний тиск

зіниці, не змінені, звужені, розширені; реакція на світло: жива, млява (підкреслити)

ністагм при погляді у бік 8. Рухова сфера

Міміка: звичайна, млява, жвава

Ходьба (коливаючи, розкидування ніг при ходьбі), ходьба із шкідливими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромб ерга (підкреслити)

точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба)

тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)

9. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження. Перенесені травми (зі слів обстежуваного)

10. Відомості про останнє вживання алкоголю або інших психоактивних речовин: суб’єктивні та об’єктивні (згідно документів, інших джерел, зі слів обстежуваного

11. Запах алкоголю чи іншої речовини з рота

12. Наявність алкоголю чи іншої речовини у видихуваному повітрі та біологічних середовищах організму:

а) повітря досліджувалось на пристрої методом Рапопорта, індикаторною трубкою

Час та результати дослідження

Час та результати повторного дослідження

б) біологічне середовище (сеча, слина, кров; змиви поверхні губ, шкіри обличчя, пальців рук)

досліджувались

методами , час забору проби Час та результати дослідження

12. Інші дані медичного огляду або представлених документів

14. ВИСНОВОК ОГЛЯДУ:

Підпис працівника, який проводив огляд

(П.І.Б. - розбірливо)

15. Підпис обстежуваного про ознайомлення з результатами огляду