11.03.2017

Общее состояние: больная выздоровела. ЧСС 74 в мин., АД 125/80. Температура тела 36,6⁰С. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Симптом поколачивания – отрицательный.

Жалоб не предъявляет.

Стол: №14

Двигательный режим: общий

Диурез:1400 мл. Моча соломенно-желтого цвета.

Заключение: на фоне проводимой консервативного лечения отмечается улучшение состояние пациентки, отсутствие жалоб. Планируется выписка пациентки с рекомендацией дальнейшего амбулаторного наблюдения у уролога.

Прогноз заболевания

1) прогноз для здоровья – относительно благоприятный, при соблюдении всех назначений врача, ведении ЗОЖ;

2) прогноз для жизни – благоприятный при отсутствии осложнений;

3) прогноз для работы – временная потеря трудоспособности, при переводе заболевания в стадию ремиссии работоспособность будет полностью восстановлена.

Исход заболевания

Выписана на 10 сутки с выздоровлением.

Эпикриз

Шалиманова Нина Александровна. 31.10.1931 года рождения (85 лет) находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении-1 КБ №8 ФГУЗ ФМБА России г. Обнинска с 01.03.17 по 11.03.17 с диагнозом:

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь, камень в нижней трети правого мочеточника. Правосторонняя пиелокаликоэктазия. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 2. Гиперлипидемия.

На момент поступления больная жаловалась на боль интенсивного, ноющего характера в верхних отделах живота; острую боль в пояснице, иррадиирущую в паховую область; тошноту, рвоту, повышение температуры до 37,6, общую слабость, головокружение, снижение работоспособности.

Проведено обследование:

1. Общий анализ крови (01.03.17): гемоглобин 113 г/л, эритроциты 4,1 х 1012/л, лейкоциты 16,6 × 109/л, СОЭ 35 мм/ч; (02.03.17): гематокрит 36,27%, гемоглобин 111 г/л, эритроциты 4,09 х 1012/л, лейкоциты 11,62 × 109/л, лимфоциты 8,02%, гранулоциты 85,7%, СОЭ 24 мм/ч, Тромбоциты 268 × 109/л.

2. Общий анализ мочи (01.03.17): цвет желтый, мутная, реакция кислая, белок 0,5, лейкоциты 10-15, эритроциты 16-18.

3. Биохимический анализ крови: холестерин – 7,0 ммоль/л, креатинин- 110 ммоль/л, мочевина- 8,9 ммоль/л.

4. Коагулограмма: АЧТВ 35 сек, протромбиновый индекс 85%.

5. Анализ крови на ВИЧ-1,2 отрицательный, RW, HBC, HBsAG – отрицательно

6. Группа крови, резус-фактор: II (A), Rh(+)

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, мочевого пузыря с определением остаточного количества мочи

Заключение: Мочекаменная болезнь: камни правой почки до 8 мм. Кисты левой почки. Фиброзно-жировые изменения поджелудочной железы.

8. ЭКГ: ритм синусовый 100 в минуту, ЭОС отклонена влево. Без острой коронарной патологии

9. Обзорный снимок брюшной полости: пневматоз кишечника. Подозрение на камень в нижней трети правого мочеточника. Камни в правой почке. Для уточнения рекомендуется проведение экскреторной урографии.

10. Экскреторная урография: камень в нижней трети правого мочеточника, частично обтурирующий его просвет, размерами 0,5х0,3 см. Обструктивная эктазия чашечно-лоханочной системы правой почки, верхней и средней трети правого мочеточника. Камни в чашечках почки. Косвенные признаки парапельвикальных кист в левой почке.

11. Нативная спиральная компьютерная томография брюшной полости: на контрольной нативной спиральной компьютерной томографии конкремента в правом мочеточнике в настоящее время нет, мигрировал в полость мочевого пузыря.

Проведено консервативное лечение:

трамал 2,0 в 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/м;

цефтриаксон 2,0 в 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в;

но-шпа 2,0 х 2 р/д, в/м;

платифиллин 0.1%-1ml, в/м;

р-р Натрия Хлорид 0,9% - 800,0 в/в капельно 1 раз в день.

Наблюдается полное исчезновение жалоб. По лабораторным данным: полное восстановление оттока мочи, исчезновение признаков воспаления. По данным рентгенологического исследования: мигрирование конкремента в мочевой пузырь с перспективой его дальнейшего отхождения при мочеиспускании (размер камня 0,5х0,3 см).

Выписана на 10 сутки с выздоровлением.