4. 01.03.17 Определение группы крови (по системе аво) и резус фактора.

Группа крови II (A), Rh(+)- положительный.

5. 01.03.17 Коагулограмма

Активированное частичное тромбопластиновое время 35 (35-45 сек)

Протромбиновый индекс 85% (80-100%)

Заключение: коагулограмма в пределах нормы.

6. 02.03.17 Анализ крови на инфекции

ВИЧ 1,2-отрицательный.

Сифилис-отрицательный.

Анти HCV, HBSAg-отрицательный.

7. 01.03.17 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, мочевого пузыря с определением остаточного количества мочи

Заключение: Мочекаменная болезнь: камни правой почки до 8 мм. Кисты левой почки. Фиброзно-жировые изменения поджелудочной железы.

8. 01.03.17 ЭКГ

Ритм синусовый 100 в минуту, ЭОС отклонена влево. Без острой коронарной патологии.

9. 01.03.17 Рентгенография органов грудной полости

Диффузный пневмосклероз, корни склерозированы. Синусы свободные. Сердце умеренно увеличено за счёт левого желудочка.

10. 02.03.17 Обзорный снимок брюшной полости

Пневматоз кишечника. Подозрение на камень в нижней трети правого мочеточника. Камни в правой почке. Для уточнения рекомендуется проведение экскреторной урографии.

11. 02.03.17 Экскреторная урография

Камень в нижней трети правого мочеточника, частично обтурирующий его просвет, размерами 0,5х0,3 см. Обструктивная эктазия чашечно-лоханочной системы правой почки, верхней и средней трети правого мочеточника.

Камни в чашечках почки. Косвенные признаки парапельвикальных кист в левой почке.

12. 02.03.17 Нативная спиральная компьютерная томография брюшной полости

На контрольной нативной спиральной компьютерной томографии конкремента в правом мочеточнике в настоящее время нет, мигрировал в полость мочевого пузыря из правого мочеточника. Камень фосфатный, размерами 0,5х0,3 см.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ds: Мочекаменная болезнь, камень в нижней трети правого мочеточника. Пиелокаликоэктазия.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб – боль интенсивного, ноющего характера в верхних отделах живота; острую боль в пояснице, иррадиирущую в паховую область; тошноту, рвоту, повышение температуры до 37,6.

- анамнеза заболевания - к вечеру после приема жидкости состояние ухудшилось, появилась боль интенсивного, ноющего характера в верхних отделах живота и пояснице.

- объективного исследования и локального статуса – проникающая пальпация в проекции почек болезненна. Проникающая пальпация в проекции мочеточников болезненна справа. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания положительный справа, внезапное появление болей, тошноты рвоты; смещение болей в правую подвздошную и паховую области.

- данных дополнительных методов исследования – лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов; повышение уровня креатинина, мочевины в крови; микрогематурия и лейкоцитурия; наличие конкрементов в правой почке и нижней трети правого мочеточника на ультразвуковом исследовании и экскреторной урографии.

Дифференциальный диагноз

1. Печёночная колика

Общим для печёночной и почечной колик является: острое начало, резкая боль в правом подреберье, тошнота рвота, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

Основным дифференциально диагностическим признаком является отсутствие конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. А также обнаружение конкрементов в чашечках правой почки.

Печеночная колика отличается первичной локализацией боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, о сопровождается пожелтением склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.

При печеночной колике выявляется френикус‑симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют.

2.Острый аппендицит

Общими для острого аппендицита и почечной колики являются: появление острой боли в правой половине живота, через некоторое время спускающейся в правую подвздошную область, тошнота, рвота, повышение температуры, лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов.

Различия:

Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на центр живота и затем в правую подвздошную область, в случае почечной колики боль иррадиирует вниз в бедро, в паховую связку и в область наружных половых органов. Живот вздувается, отмечается тошнота и рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение усиливает боль. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно.

На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости определяются конкременты в правой почке, на экскреторной урографии – камень в нижней трети мочеточника. В анализе мочи: микрогематурия и лейкоцитурия, которые свидетельствуют о продвижении камня по мочеточнику. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

3.Кишечная непроходимость

Общее: резкие боли, рвота. В первую фазу развития острой кишечной непроходимости больные ведут себя так же, как и при почечной колике, поскольку боль сильна, не зависит от положения тела, а общее состояние еще относительно удовлетворительно.

Различия: боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Характерна изнурительная многократная рвота, когда при почечной колике рвота, как правило, однократна.

Микрогематурия в анализе мочи. Наличие конкрементов в правой почке и в нижней трети мочеточника.

4. Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Общее: боли в правой подрёберной области, рвота.

Различия: прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно случается после еды, проявляется внезапной кинжальной болью в подложечной области, бледностью, холодной влажностью кожных покровов, падением артериального давления, слабостью сердечной деятельности, наличием симптомов раздражения брюшины.

5. Острый радикулит

Общее: локализация боли при почечной колике нередко совпадает с локализацией боли при остром приступе радикулита.

Различия: при остром радикулите больной замирает от боли, не в состоянии разогнуться, а при почечной колике боль не связана с положением тела. Боль при радикулите отдает вниз и назад (на ягодицы), а при почечной - вниз и вперед (в паховую связку, на внутреннюю поверхность бедра, в область внешних половых органов).