86. Этиопатогенез поражения слухового нерва.Ранняя диагностика.Совр-е методы лечения у детей.

Неврит слухового нерва (кохлеарный неврит) собирательное понятие, в которое входят поражения различной этиологии всех отделов слухового анализатора: рецепторного аппарата улитки, ствола нерва и слухового анализатора.

Этиология и патогенез неврита слухового нерва. Причины возникновения кохлеарного неврита многообразны:

• инфекционные,

• токсические,

• нарушение кровоснабжения уха,

• воспалительный процесс индуцированный из среднего уха,

• нейрогенные и эндокринные факторы,

• наследственная предрасположенность и др.

К наиболее частым причинам неврита слухового нерва относятся:

• инфекционные заболевания (эпидемический паротит, корь, скарлатина, грипп, малярия и др.)

• интоксикация лекарственными препаратами (хинин, антибиотики неомицинового ряда и др.).

В настоящее время накоплен обширный фактический материал, свидетельствующий о том, что некоторые антибиотики неоми­цинового ряда оказывают токсическое действие на орган слуха [Шантуров А. Г., Сенюков М. В., 1980, и др.].

Экспериментальными исследованиями показано, что даже местное применение стрептомицина при хроническом гнойном среднем отите оказывает отрицательное влияние на рецепторы улитки [Дунавей-цер Б. И. и др., 1972].

Неврит слухового нерва может развиться при отосклерозе, как результат развития отосклеротического процесса во внутреннем ухе.

Кохлеарный неврит может быть также обусловлен производственными факторами (вибрационная и шумовая нагрузка), токсическими веществами (ртуть, свинец и др.) и бытовыми вредностями (никотин, алкоголь и др.).

Реже неврит слухового нерва развивается в связи с общими заболеваниями организма (сердечно-сосудистые, обменные, на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника и др.).

Наступающие изменения в слуховом анализаторе могут быть воспалительного и дегенеративного характера.

Первые чаще наблюдаются при невритах инфекционной этиологии, вторые - при интоксикациях и отравлениях.

Дегенерация может носить ограниченный характер и распространяться до ядер продолговатого мозга и спирального ганглия.

Клиника неврита слухового нерва. Основными симптомами неврита слухового нерва является прогрессирующее снижение слуха (по костному проведению) и постоянный шум в ушах (различной интенсивности и частотной характеристики), реже отмечаются вестибулярные нарушения.

В топической диагностике неврита слухового нерва решающее значение имеют аудиологическое и камертональное исследование слуха, анамнез и клинические данные.

На основании данных исследования слуха в зависимости от локализации патологического процесса различают:

• поражения рецепторного аппарата улитки (кохлеиты),

• изменения ствола нерва (невриты),

• ретрокохлеарные поражения слухового анализатора.

В дифференциальной диагностике неврита слуховых нервов от нарушения слуха, обусловленного другими причинами (кровоизлияние во внутреннее ухо, опухоли мозга и др.), основным признаком является двусторонняя тугоухость или глухота.

При одностороннем поражении слухового нерва необходимо специальное обследование для исключения объемного процесса головного мозга.

По течению неврита слухового нерва различают:

• острый неврит слухового нерва,

• хронический неврит слухового нерва.

Патологический процесс в слуховом нерве после его повреждения развивается чрезвычайно быстро.

По данным И. Б. Солдатова (1978), через сутки после воздействия вредного фактора начинается распад субстрата проведения нервных импульсов в нервном волокне, с 4-5-го дня возникает воспаление и на 4-5-й неделе развиваются дегенеративные явления.

При быстро развивающейся тугоухости (острый неврит) иногда наблюдаются симптомы раздражения лабиринта (головокружение, тошнота, рвота).

Хронический неврит характеризуется постепенным, прогрессирующим снижением слуха.

Лечение неврита слухового нерва. Лечение кохлеарного неврита представляется весьма сложной задачей.

Прогноз зависит от степени первоначального поражения слуха и сроков начатого лечения.

Активная, патогенетически обоснованная, начатая в ранние сроки от начала заболевания терапия, позволяет в определенных случаях рассчитывать на сохранение или улучшение слуха.

На успех лечения можно рассчитывать при дистрофически-воспалительных изменениях в нервных волокнах.

В стадии наступившей атрофии и дегенерации нервных образований слухового нерва процесс обычно бывает необратимым.

Как показывают клинические наблюдения, добиться улучшения течения заболевания с помощью какого-либо одного метода при неврите слухового нерва не представляется возможным.

Необходимо комплексное лечение, включающее медикаментозные средства и физические методы.

Комплекс применяемых мероприятий должен иметь патогенетическую основу.

Начинать лечение следует с воздействия на причинный фактор (инфекционный, токсический, сосудистый, травматический, гипертензионный. и др.).

Медикаментозное лечение неврита слухового нерва следует проводить курсами по одной из существующих схем с использованием средств, улучшающих кровоснабжение, обменные процессы в тканях, синаптическое и нейропроводниковое проведение импульсов в образованиях звуковоспринимающего аппарата.

Назначают также симптоматические средства для борьбы с ушным шумом и лекарственные препараты, повышающие адаптационные возможности организма.

При неврите слухового нерва инфекционной этиологии назна­чают средства, обладающие противовоспалительным действием и повышающие устойчивость тканей к повреждающему фактору (кортикостероиды, антигистаминные препараты, АКТГ, стугерон, антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические).

Показаны дегидратационная терапия (внутримышечные инъекции 25% раствора магния, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, гипотиазид, уротропин, лазикс и др.), гипосенсибилизирующая терапия.

При токсических невритах, где на первый план выступают яв­ления дегенерации (преимущественно рецепторного аппарата улитки), необходимо принять меры по прекращению поступления токсинов в организм и активному их выведению.

С этой целью назначают дезинтоксикационную терапию:

• внутривенно гемодез, реополиглюкин, калий оротат, панангин, гепарин, цистеин и др.,

• внутримышечно - 5% раствор унитиола в сочетании с витаминами группы В, кокарбоксилазу по 100 мг, 1% раствор АТФ, пиро-генал и др.,

• средства, способствующие дегидратации организма (гипотиазид, лазикс).

При травматическом поражении слухового нерва (акустическая, контузионная травмы) лечение направлено на устранение отека, кровоизлияния и воспалительных изменений во внутреннем ухе.

Назначают дегидратационные, противовоспалительные средства, исключая антибиотики ототоксического действия.

При острых невритах, развившихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, кровоизлияния и нарушения мозгового кровообращения и др.) медикаментозную терапию назначают в комплексе с лечением основного заболевания (сосудорасширяющие, седативные средства).

При явлениях выраженного атеросклероза назначают анти­коагулянты (продектин), стугерон, витамины А и Е, никотиновую кислоту или компламин.

После прекращения действия факторов повреждения и снятия реактивных явлений, возникших в ответ на них во внутреннем ухе (не ранее, чем через 10-12 дней) независимо от причины, вызвавшей заболевание, следует включить терапию, стимули­рующую функцию нервной системы и синаптического проведения импульсов; терапию, активизирующую функциональную деятель­ность кортиева органа.

С этой целью назначают внутрь или в инъекциях:

• прозерин,

• галантамин,

• нитрат стрихнина,

• экстракт алоэ,

• стекловидное тело,

• витаминотерапию.

В острой стадии развития нейросенсорной тугоухости, наряду с полноценной медикаментозной терапией, показано активное ис­пользование методов физической терапии, направленных на патогенетические стороны патологического процесса и на по­вышение защитных сил организма.

Выбор физических методов лечения неврита слухового нерва определяется этиологическими и патогенетическими факторами неврита слухового нерва.

Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о целесооб­разности применения различных физических методов в зависи­мости от тяжести и характера поражения и общего состояния больного.

С первых дней возникновения неврита слухового нерва назначают ингаляционную терапию, способствующую снижению проницаемости стенок сосудов гематолабиринтного барьера.

Назначают:

• антигистаминные средства (1% раствор димедрола - 2 г, аскорбиновая кислота 5% -2 г, никотиновая кислота 0,5% -2 г, раствор готовят перед употреблением),

• биологические стимуляторы (лизоцим, диоксирибонуклеаза, интерферон и др.).

Используют мелкодисперсные аэрозоли через нос.

Показан эндауральный электрофорез прозерина и галантамина.

Можно применять электрофорез на «воротниковую» зону калия йодида, кальция хлорида, дибазола, прозерина, никотиновой кислоты, эуфиллина, магния и др. или общий электрофорез (по Вермелю) салициловой кислоты.

При острых невритах слухового нерва токсической и инфек­ционной этиологии для стимуляции функции выделительной си­стемы А. И. Цыганов и соавт. (1981) рекомендуют воздействие на область почек э. п. УВЧ (слаботепловая доза, по 7-12 мин, на курс до 15 процедур) или электромагнитным полем СМВ-диапазона (аппарат «ЛУЧ-58», зазор 5-6 см, мощность 25-40 Вт, по 8-12 мин, 10-12 процедур).

С целью улучшения кровообращения в улитке назначают ручной или вибрационный массаж «воротниковой», шейно-затылочной и лицевой областей.

Показано включение в комплекс лечебных мероприятий бальнеолечения [йодобромные, кислородные, углекислые, сульфидные, радоновые (40нКи/л) ванны], различного вида души.

В восстановительном периоде применяют лечебную грязь по аппликационному методу на область ушей и «воротниковую» область (температура 38°С, по 20 мин, 10-12 процедур), а также грязевые или озокеритовые аппликации на область шейного отдела позвоночника, лечебную физическую культуру.

При остром кохлеарном неврите лечение следует повторять курсами через 2-3 мес.

Наиболее частыми причинами хронического неврита слухового нерва являются сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, инсульт, нарушение мозгового кровообращения и др.) и остеохондроз шейного отдела позвоночника, обусловливающий вертебрально-базиллярную недостаточность с нарушением кровообращения в улитке.

При хронической форме тугоухости, особенно с большой дав­ностью заболевания, использование медикаментозных и физиче­ских методов лечения позволяет рассчитывать лишь на стабили­зацию процесса, предупреждение его прогрессирования, а также устранение одного из мучительных симптомов неврита слуховых нервов - ушных шумов.

К медикаментозной терапии этих больных следует подходить дифференцированно с учетом причины развития кохлеарного неврита.

При гипертонии назначают сосудорасширяющие, гипотензивные, седативные средства.

При общемозговых диффузных нарушениях рекомендуется анальгин» винкопан, но-шпа и др. При шейном остеохондрозе применяются витамины группы В (В1 В6, В12), тегретол, дипразин, димедрол» ганглиоблокаторы, симпатиколитики и др.

В отличие от существовавших ранее представлений, ограни­чивающих применение физических факторов после нарушения мозгового кровообращения, в настоящее время изменилась так­тика лечения больных кохлеарным невритом сосудистого генеза.

Последние годы у больных с нарушением мозгового кровообра­щения и гипертензией с хорошим терапевтическим эффектом применяют ПеМП с локализацией на область очага поражения или на «воротниковую» зону.

Прямоугольный индуктор торцовой частью (50x50 мм) устанавливают контактно, поочередно с каждой стороны, индукция МП 10-25 мТ, по 10 мин, на курс 8-15 процедур.

Эффект лечения подтверждается данными реоэнцефалографии (увеличивается кровоснабжение в зоне облучения).

Эти данные являются основанием для использования ПеМП при невритах сосудистой этиологии.

При региональной гипертонии, венозном застое, лучше проводить воздействие ПеМП на «воротниковую» область.

У лиц пожилого возраста, при снижении слуха, обусловленного склеротическими изменениями сосудов и другими заболеваниями головного мозга хорошие результаты наблюдаются при применении электрофореза калия йодида 2-3% раствора, цистеина 5% раствора по внутриушной методике.

Имеется опыт по применению электрофореза галантамина, по эндоназальной методике.

Препарат вводят с анода, сила тока от 0,4 до 3 мА, по 15-20 мин, на курс 10-15 процедур.

После перенесенных заболеваний головного мозга показан электрофорез но-шпы 2% раствора по глазнично-затылочной ме­тодике (по Бургиньону).

Методика подробно описана в разделе «Ушные шумы».

Применяют также ДМВ-терапию на область шейно-грудного отдела позвонончика (аппарат «Волна»).

Излучатель прямоугольной формы (100X200 мм) устанавливают с зазором 5 см, мощность воздействия 30 Вт, по 10 мин, на курс 10 процедур.

Анатомические особенности иннервации сосудистого аппарата шейной каротидной зоны и улитки позволяют считать целесо­образным при лечении неврита слуховых нервов применение физических факторов на синокаротидную зону.

Применяют двухфазный ДДТ.

Один электрод (катод) устанавливают на 2 см сзади от угла нижней челюсти, другой электрод (анод) на 2 см выше первого. Сила тока 2-3 мА до появления ощущения вибрации, по 3-5 мин, на курс 10-12 процедур.

Используют также импульсные токи по методике электросна (частота импульсов 100 Гц) в амплитудном значении с длительностью импульса от 0,2 до 2,0 мс, продолжительность 60 мин, на курс 20-25 npoцедур.

Для улучшения кровообращения в системе позвоночной артерии воздействие СМТ проводят на шейные симпатические образования и на проекцию позвоночной артерии.

Частота модуляций 100 Гц, глубина 25-100%, I род работы, по 2 мин, 5 - 7 процедур.

При достаточной компенсаторной возможности сосудов показана индуктотермия шейного отдела позвоночника.

Индуктотермию проводят электродом-кабелем при силе анодного тока 150 - 200 А, при продолжительности процедуры 10-20 мин, на курс лечения 12 процедур.

С целью улучшения крово- и лимфообращения, сосудистой регуляции и репаративных процессов предложен комплекс лечения, включающий:

• грязевые аппликации на область уха и соответствующие спинальные сегменты (температура 38-42°С, по 20 мин, 18-20 процедур),

• общие сульфидные ванны (концентрация 100-150 мг/л, температура 36-37 °С, по 10-15 мин, 15-20 ванн),

• массаж,

• лечебную гимнастику

Указанные лечебные факторы оказывают положительное влияние не только на местный патологический очаг, но и на центральные аппараты нервной и сосудистой систем.

Физиотерапевтические методы, применяемые у больных этой группы, способствующие улучшению кровоснабжения головного мозга, приводят нередко к субъективному улучшению слуха за счет уменьшения шума, улучшения разборчивости речи.

В последние годы при лечении неврита слухового нерва рефлексотерапия получила широкое применение.

Электропунктуру при лечении кохлеарных невритов применяют при любой этиологии.

Выбор точек осуществляется индивидуально в соответствии с этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями за­болевания.

Лучшие результаты наблюдаются при нейросенсорной тугоухости на фоне гипертонической болезни и при вертебро-базиллярной недостаточности.