94. Пути распространения отогенных внутричерепных осложнений. Патогенез отогенного менингита.

Отогенные внутричерепные осложнения развиваются в результате проникновения инфекции из уха в полость черепа. Известно пять основных путей перехода инфекции из уха на головной мозг:

1) через покрышечную стенку барабанной полости и сосцевидной пещеры, образующую часть дна средней черепной ямки. У новорожденных в покрышечной стенке имеется незакрытая каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosquamosa). У взрослых она иногда может частично сохраняться и пропускать отдельные кровеносные сосуды, к тому же в этой стенке могут быть и дегисценции;

2) через яремную стенку в сторону луковицы яремной вены — здесь проходят мелкие венозные стволики; анатомически в яремной стенке имеются дегисценции и в некоторых случаях даже воздухоносные клетки;

3) через стенку слуховой трубы и сонную стенку барабанной полости, в которых лежат кровеносные сосуды, вступающие в венозное сплетение во круг сонной артерии; отсюда открывается доступ инфекции к клиновидной пазухе;

4) из ячеек сосцевидных придатков (перисинуозная группа), которые близко подходят к мозгу в задней и частично средней черепных ямках;

5) из внутреннего уха через вестибулярный водопровод и водопровод улитки, открывающийся в субарахноидальное пространство, а также через эндолимфатический проток, заканчивающийся слепо в эндолимфатическом мешке.

Значительно чаще инфекция из внутреннего уха проникает в субарахноидальное пространство через внутренний слуховой проход, а именно вдоль оболочек проходящих нервов и сосудов. Воспалительный процесс из среднего и внутреннего уха распространяется в мозг посредством поэтапного разрушения кости (per continuitatem) или же по так называемым преформированным путям, т. е. через канальцы, в которых проходят венозные сосуды, соединяющие между собой венозные системы уха с черепно-мозговыми образованиями. Такая связь осуществляется и через лимфатические щели.

Отогенный гнойный менингит (лептоменингит, leptomeningitis purulenta) — гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки. Развивается вследствие проникновения инфекции в субарахноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха или же переходит на мозговые оболочки при экстра- и субдуральном процессах. Жалобы на сильную головную боль, боли в пояснице. Больные раздражительны, не переносят шума, яркого света. Температура повышается до высоких цифр. Обычна «мозговая рвота». Пульс вначале замедленный, потом учащается. Вскоре усиливается и делается нестерпимой головная боль, которая локализуется обычно в области лба и затылка, наблюдается гиперестезия в области разветвления тройничного нерва (боль при легком надавливании на глазное яблоко). Отмечаются боль при надавливании на остистые отростки позвонков, общая гиперестезия кожи, иногда особенно выраженная на икрах. Нередко herpes labialis. Поза больных — на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой (поза «ружейного курка»). Характерны оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, верхний и нижний Брудзинского. Нередки симптомы Бабинского, Оппенгейма и Гордона. Характерна резкая моторная возбудимость, особенно при помрачении сознания: больные вскакивают, вскрикивают, перебирая одеяло пальцами, как бы хватая воздух. В других случаях наступают судороги. При переходе воспаления на черепные нервы наблюдаются соответствующие параличи, а при распространении его на спинной мозг — паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (отхождение мочи и кала).

Диагностика. Для диагностики этого заболевания очень важно провести исследование цереброспинальной жидкости. При менингите её давление превышает норму в 200 мм водного столба, она становится гнойной и мутной. Кроме этого наблюдается высокий плеоцитоз (увеличение числа клеток), который в некоторых случаях может достигать десятков тысяч, при норме 3-6 клеток в 1 мкл, снижается количество сахара и хлоридов. Становятся положительными глобулиновые реакции. Проведение микробиологического исследования (посев цереброспинальной жидкости) позволяет обнаружить возбудителя менингита.

Учитывая жалобы пациента, сложившуюся клиническую картину, типичные симптомы менингита и результаты исследования спинномозговой жидкости в целом диагноз поставить не сложно. Отогенный менингит нужно отличать от туберкулезного, серозного и цереброспинального менингита. Туберкулезный менингит чаще всего бывает у детей. Его течение медленное и вялое, спинномозговая жидкость серозная, число клеток небольшое – не превышает 2000. Цереброспинальному менингиту, как правило, предшествует ОРВИ. Начинается он очень бурно, а при исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают менингококк. При серозном менингите в спинномозговой жидкости наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз, сахар в пределах нормы. При этом заболевании чаще всего преобладают клинические проявления острого респираторного заболевания, а неврологические симптомы быстро исчезают.

Лечение. При отогенном менингите необходима срочная госпитализация и хирургическое вмешательство, которое зависит от характера воспалительного процесса. Это могут быть следующие виды ушных операций, перечисленные от меньшего хирургического воздействия и объёма к большему: парацентез (искусственное прободение барабанной перепонки парацентезной иглой), антротомия (трепонация и хирургическое вскрытие сосцевидного отростка), расширенная мастоидотомия, общеполостная операция с широким обнажением твердой мозговой оболочки. После операции назначается массивная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия в сочетании с коррекцией иммунитета, витаминотерапией, назначением антигистаминных препаратов и другими лекарственными препаратами.

Лечение — срочная общеполостная операция уха и активная антибактериальная терапия.