89. Хронический Отит, этиология, классификация, лечение.

Хронический гнойный средний отит — хроническое гнойное воспаление среднего уха (otitis media purulenta chronica) — это неизлеченный острый гнойный отит.

Хронический гнойный средний отит - это воспаление среднего уха, которое характеризуется периодическим или постоянным истечением из уха гноя. К тому же наблюдается стойкая перфорация барабанной перепонки и тугоухость.

Причины возникновения и течение болезни. Возникновение и течение хронического гнойного среднего отита зависит от целого ряда факторов: механических, инфекционных (вирусы, бактерии, грибы), термических, химических, радиационных. В большинстве случаев это заболевание возникает как следствие не долеченного острого гнойного среднего отита. Его возникновению так же способствуют различные иммунодефицитные состояния и продолжительное лечение не правильное лечение.

И все же основной причиной развития хронического гнойного среднего отита является воздействие на среднее ухо патогенного стафилококка. Некоторые специалисты считают, что именно он является одной из причин, которые способствуют переходу острого отита в хроническую форму. Предрасполагающими факторами так же являются патологические состояния в носовой полости, носоглотке и околоносовых пазухах.

Хронические гнойные средние отиты принято делить на две группы:

1) отиты с перфорацией в области натянутой части барабанной перепонки — называются мезотимпанитами;

2) отиты с краевым прободением в ненатянутой части барабанной перепонки — называются эпитимпанитами.

При хроническом гнойном мезотимпаните патологоанатомическая картина зависит от того, в какой стадии находится воспалительный процесс: ремиссии или обострения. В стадии ремиссии наблюдается перфорация барабанной перепонки, которая может быть в её натянутой части не краевой или центральной. В случае если размеры перфорации значительны, то рукоятка молоточка свободно висит над барабанной полостью. Края перфорации могут быть истонченными или виде утолщённого рубца. Сохранившаяся часть перепонки имеет обычный цвет. У медиальной стенки барабанной полости слизистая оболочка в области мыса влажная и бледная.

При обострении картина очень сильно меняется. Как правило, в наружном слуховом проходе наблюдается много гнойной слизи. Сохранившаяся часть барабанной перепонки гиперемирована (имеет резкое покраснение) и утолщена, а слизистая оболочка барабанной полости становится отёчной, и то же гиперемированной. Очень часто в этот период образуются грануляции и мелкие полипы.

При хроническом гнойном эпитимпаните патологоанатомическая картина несколько иная. При этой форме поражается не только слизистая оболочка барабанной полости, но и костная часть сосцевидного отростка. В воспалительный процесс оказываются вовлечены: слуховые косточки, вход в пещеру (антрум) и сама пещера, а также стенки надбарабанного пространства. Именно по этому, под названием эпитимпанит подразумевают патологические процессы, которые происходят в аттико-антральной области. При этой форме заболевания перфорация барабанной перепонки краевая и располагается в расслабленной (не натянутой) части барабанной перепонки. В этой части перепонки отсутствует сухожильное барабанное кольцо, и воспалительный процесс практически сразу переходит на кость, провоцируя возникновение остеита (уплотнение) костной ткани. В кости происходит образование густого гноя, который имеет очень неприятный резкий запах. Остеит в некоторых случаях сопровождается образованием грануляций.

Холестеатомой называют белое плотное образование, которое обычно имеет соединительно-тканую оболочку, называемую матрикс, которая покрыта несколькими слоями плоского эпителия. Кость разрушается под воздействием некоторых химических компонентов холестеатомы и продуктов распада. Раньше такой процесс называли костоеда. Растущая холестеатома нередко вызывает значительные разрушения в области виска, которые достаточно часто становятся причиной, так называемой радикальной операции и приводят к разным внутричерепным осложнениям.

В зависимости от того насколько распространился патологический процесс выделяют ограниченную и распространенную форму гнойно-кариозного эпитимпанита.

При распространенной форме эпитимпанита перфорация захватывает практически всю расслабленную часть барабанной перепонки. В этом случае начинает свое развитие кариес латеральной стенки аттика, а также задне-верхней стенки наружного слухового прохода в его костной части. Достаточно часто через перфорацию в барабанной перепонке видны грануляции, а при зондировании костного края возникает ощущение шероховатости. Как следствие кариозного процесса, происходит разрушение кости в наковально-молоточковом сочленении, что заметно ухудшает слух.

Если развивается ограниченная форма гнойно-кариозного эпитимпанита, то наблюдается незначительная перфорация в расслабленной части барабанной перепонки и остеит латеральной стенки аттика в вялотекущей форме.

Клиническая картина. Основными жалобами пациентов с хроническим гнойным мезотимпанитом, являются жалобы на выделения из уха и снижение слуха. Выделения как правило не имеют запаха и носят слизисто-гнойный либо гнойный характер. Перфорация барабанной перепонки как правило центральная и в очень редких случаях краевая. Она может иметь различный размер и форму. При осмотре барабанной полости слизистая оболочка медиальной стенки имеет подушкообразное утолщение. Достаточно часто постоянное гноетечение из уха вызывается патологией слуховой трубы.

Основной жалобой больных с хроническим гнойным эпитимпанитом, является жалоба на тугоухость (снижение слуха). При этой форме гноетечение либо отсутствует, либо имеет весьма скудный характер. При проведении отоскопического, или отомикроскопического, или видеоотоскопического исследования часто обнаруживается перфорация, расположенная в области надбарабанного углубления, которое заполнено белыми (холестеатомными) массами. Тугоухость в основном кондуктивная, т.е. когда снижение слуха обусловлено нарушением механизма звукопроведения. Гораздо реже снижение слуха имеет смешанный характер, когда страдают оба механизма: звукопроведения и звукопередачи. Больные с холестеатомой часто жалуются на головные боли и головокружения, а также шаткость при ходьбе, что объясняется образованием в лабиринтной капсуле свища (маленького отверстия), расположенного чаще всего в области ампулы горизонтального полукружного канала. Если холестеатома, находящаяся в барабанной полости, имеет значительное распространение, то происходит разрушение практически всех слуховых косточек, возникает блокада окна и преддверия улитки. При этом в значительной степени ограничивается подвижность барабанной перепонки, что приводит к резкому снижению слуха, вплоть до полной глухоты.

Диагностика. Трудностей при диагностировании хронического мезотимпанита практически нет. Весь необходимый перечень диагностических исследований проводят как в районной поликлинике, так и в лор клинике или лор центре.

При диагностике хронического эпитимпанита важную роль играет отомикроскопия или видеомикроскопия – исследование уха с использованием специальных приборов – отоскопов и микроскопов, т.е. диагностической и хирургической лор оптики. При диагностике гнойно-кариозного процесса и холестеатомы большую роль играют: рентгенограмма височной кости, которая выполняются в проекции по Щюллеру и Майеру, и компьютерное томографическое исследование височных костей, что на сегодняшний день гораздо информативней по сравнению с рентгеновскими снимками.

Лечение. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов заключается в следующем. Во время общеполостной (радикальной) операции уха удаляется патологическое содержимое из среднего уха: образуется общая полость, сообщающаяся с наружным слуховым проходом. Показания к общеполостной операции подразделяются на две группы: безусловные (абсолютные) и условные (относительные). Группа безусловных показаний включает: хронические гнойные средние отиты (эпи- и мезотимпаниты), осложненные холестеатомой, парезом лицевого нерва, фистулой лабиринта, внутричерепными заболеваниями или подозрением на них. Теперь приступают к удалению задней костной стенки слухового прохода и одновременному сдалбливанию так называемого «мостика» (наружная стенка аттикоантрального сообщения). При этом необходима максимальная осторожность, чтобы избежать повреждения лежащих на медиальной стенке aditus ad antrum латерального полукружного канала и лицевого нерва.

«Шпора» является частью задней костной стенки слухового прохода, в которой находится нисходящее колено лицевого нерва. При формировании низкой «шпоры» для создания более широких послеоперационных соотношений опасно повредить лицевой нерв. Завершается операция удалением патологического содержимого в пределах здоровой костной ткани и пластикой кожного слухового прохода. Операционная полость тампонируется марлевой турундой, пропитанной антибактериальным составом (линиментом левомицетина, стрептоцида и др.). В неосложненных случаях на рану накладываются швы. Первая перевязка производится обычно на 5—6-й день, однако при ухудшении состояния больного она может быть сделана и раньше. Долотированием на глубине в среднем 1,5—2 см вскрывают сосцевидную пещеру, ориентиром служит spina supra meatum. Затем вскрывают пораженные гноем ячейки и так до полной ликвидации всех гнойных очагов сосцевидных придатков. Образуется полость. С целью профилактики в aditus ad antrum вводят небольшой марлевый «фитилек», что в известной мере предупреждает повреждение указанных образований. «Мостик» удален, надбарабанное углубление вскрыто и тем самым создана общая полость между сосцевидной пещерой, надбарабанным углублением, барабанной полостью и слуховым проходом.

Тимпанопластика — операция, цель которой не только ликвидировать воспалительный процесс в среднем ухе, но и улучшить слух при хронических перфоративных средних отитах.

В зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы признано следующих пять типов этой операции.

1. При разрушенной барабанной перепонке и сохраненной функции всех остальных элементов среднего уха ограничиваются пластикой барабанной перепонки (мирингопластикой). Кожный трансплантат укладывают на рукоятку молоточка, и передача звука по существу происходит так же, как и в норме.

2. При разрушенных бара-банной перепонке и рукоятке молоточка кожный трансплантат укладывают на головку молоточка и на длинный отросток наковаль-ни.

Передача звука осуществляется через трансплантат и несколько укороченную цепь слуховых косточек.

3. При значительных разрушениях звукопроводящей цепи — дефектах барабанной перепонки и отсутствии функционирующих молоточка и наковальни кожный трансплантат, прикладывают непосредственно к головке стремени. Создается так называемая малая тимпанальная система, которая осуществляет передачу звуковой волны от трансплантата прямо на стремя. Передача звука только через одну косточку называется «columelle-эффект» (название произошло от сравнения передачи звука через одну косточку — «колюмеллу» у птиц).

4. Трансплантатом прикрывают лишь передненижние отделы барабанной полости. Окно преддверия остается вне реставрированной барабанной полости. Звукопроведение осуществляется в результате экранирования (защиты) окна улитки трансплантатом, а окно преддверия не защищено и доступно для звуковой волны. Это и обеспечивает разницу в звуковом давлении на лабиринтные окна.

5. Применяется при фиксации стремени в окне преддверия. Для выполнения варианта должно быть заранее известно, что в барабанной полости нет инфекции. Если же таковая имеется, операцию осуществляют в два этапа. Вначале проводят общеполостную операцию уха и пластику барабанной полости трансплантатом.

В практике наиболее часто применяют 1, 2 и 3-й типы тимпанопластики. При 2-м типе тимпанопластики головка молоточка часто поражается патологическим процессом и поэтому подлежит удалению.

Но если разрушены и ножки стремени, тогда между трансплантатом и подножной пластинкой может быть вставлена искусственная «columella» в виде кусочка косточки либо полиэтиленовая трубочка или же произведена тимпанопластика по 4-му типу.

Только после ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе осуществляют фенестрацию лабиринта. Передача звука почти такая же, как и при 4-м типе, т. е. в результате экранизации окна улитки и свободного доступа звуковой волны к новому окну в области латерального полукружного канала.