Нарушения функции слуховой системы

Всесторонний анализ различных вариантов поражения слуховой системы (как со стороны взрыва, так и с противоположной) позволил установить этиологическую значимость явлений интерференции и дифракции ударных и акустических волн в раз-

витии поражений слуховой системы. Установлен факт 100%-го сохранения морфологической целостности и нормального функционирования слуховой системы у пострадавших, подорвавшихся на взрывных устройствах. Причем это наблюдалось даже в тех случаях, когда мощность взрыва была столь значительна, что приводила к отрыву нижних конечностей.

При заброневых взрывных поражениях при подрывах на минах или фугасах у пострадавших в 72,2% поражаются оба уха, причем регистрируемые поражения протекают преимущественно по звуковоспринимающему типу. При взрывных поражениях в закрытом контуре в 62% - страдают оба уха, в 31% - наблюдается одностороннее повреждение и в 7% - отсутствие повреждений слуховой системы. Характерно, что оба уха повреждаются, как правило, при нахождении человека в металлических контурах (танк или БТР), одностороннее - при взрывах внутри непрочных

и легкоразрушаемых помещений, причем страдает то ухо, которое обращено к источнику взрыва.

При взрывном поражении в открытом контуре при лобовом направлении взрыва повреждение слуховой системы равномерно с обеих сторон в 83% случаев независимо от мощности взрывного устройства. При боковом направлении степень взрывного повреждения обращенного к взрыву уха в 2 раза тяжелее, чем с противоположной стороны. Разрыв барабанной перепонки контралатеральной стороны наблюдался лишь в 2% случаев (в остальных случаях тяжесть минно-взрывных повреждений была несовместима с жизнью). Причем при боковом направлении степень взрывного повреждения слуховой системы в 1,4 раза меньше, чем при лобовом. Разрывов барабанных перепонок не наблюдается, что объясняется анатомической архитектоникой ушных раковин (филогенетически приспособленных для восприятия акустических и воздушных возмущений в передне-боковом направлении.

Опыт работы позволяет рекомендовать оптимальный объем исследований на данном этапе, который не требует специального обучения врачебного состава в этой области, специального оснащения и сложной дорогой аппаратуры.

Исследованию слуха должен предшествовать тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводится оценка слуховой функции шепотной и разговорной речью, камертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, тональная пороговая аудиометрия.

Указанные аудиологические исследования позволяют дифференцировать на этапе квалифицированной помощи уровень поражения слуховой системы, несмотря на отсутствие штатного отоларинголога. Критерием сортировки пострадавших с акубаротравмой (не имеющих, естественно, других более тяжелых повреждений) должна служить степень снижения слуха. Учитывая, что прогнозирование исхода острой нейросенсорной тугоухости взрывного генеза чрезвычайно затруднено, рекомендуется при сортировке таких пострадавших основываться на статьи Положения о медицинском освидетельствовании в ВС. В частности, при "стойкой полной глухоте на одно ухо при восприятии шепотной речи на другое ухо на расстоянии не более 2 м , а также при стойком понижении слуха на оба уха: шепотная речь не воспринимается или воспринимается на расстоянии менее 1 м" - пострадавшие должны направляться в неврологический госпиталь. Таких пострадавших среди всех акубаротравматических повреждений слуховой системы ожидается 15%. В этот же госпиталь должны направляться пострадавшие с развитием "высокой” степени заикания, охватывающей весь речевой аппарат, с нарушением дыхания и резкими невротическими проявлениями"(0,5%). Сюда же направляются лица с сурдизмом, мутизмом и сурдомутизмом, с сопутствующим сотрясением головного мозга (1,5%). Кроме того, из группы со взрывной травмой с этапа квалифицированной помощи направляются в нейрохирургический госпиталь лица, у которых обнаружено продолжающееся кровотечение из уха или носа (нельзя исключить на данном этапе сопутствующий перелом основания черепа, ликворею (8%)).

Основная часть пострадавших со взрывной травмой слуховой системы (53%) направляются в госпиталь для легкораненых, где им может проводиться терапия и ранняя реабилитация органа слуха и речи врачами-специалистами отоларингологами и

психоневрологами. Остальные (22%) — с незначительными акубаротравматическими повреждениями могут пройти курс лечения на этапе квалифицированной помощи.

По данным эндоскопического обследования пострадавших с МВТ в 73,4% наблюдается повреждение барабанной перепонки различного характера, причем в 55,4% имелись поверхностные повреждения: 1) поверхностные кровоизлияния; 2) кровянистые визикулы в толще барабанной перепонки; 3) образование воздушных пузырьков между слоями барабанной перепонки; 4) кровоизлияние в барабанную полость; в 18% - разрывы барабанных перепонок: 1) точечные перфорации, в том числе и множественные (7,6%); 2) линейные разрывы с ровными и фестончатыми краями (81,2%); 3) субтотальные и тотальные перфорации (11,2%). Разрывы барабанной перепонки бывают чаще односторонними (в 76,2% случаев). В 3,6% случаев нами наблюдалось сочетание повреждения барабанной перепонки (чаще субтотальное) с нарушением цепи слуховых косточек. Перфорации барабанной перепонки локализовались преимущественно в нижних квадрантах (72%). Перфорации в одних

только верхних квадрантах встречались намного реже (в верхних квадрантах 1,2% случаев, в m. Shrapnelli 0,4% случая).

Обращает на себя внимание особенность процентного распределения пострадавших по характеру взрывного повреждения слуховой системы. Подавляющее большинство составляют все же повреждения без разрыва барабанной перепонки (82%). Половину из них составляют травмы, сопровождающиеся её отёком (55,4%).

Повреждения 0/2 и 0/3 (отсутствие патологии барабанной перепонки при тугоухости II и III степени) имели место лишь в 5,5% случаев. Это наблюдалось исключительно в тех случаях,

когда пострадавший находился внутри замкнутого пространства (здание, бронетехника и т. д.), а взрыв происходил снаружи.

По степени тугоухости пострадавшие распределились следующим образом: I степени - 44,3%; II степени - 18,0%; III степени - 37,7%.

Такой значительный процент тугоухости II и III степени (55,7%) среди пострадавших настоятельно диктует необходимость тщательного изучения этиопатогенеза взрывной травмы слуховой системы и методов его ранней коррекции. Кроме того, обследование военнослужащих, пострадавших от взрывных факторов, позволило условно их разделить на три группы по характеру тугоухости:

- лица с кондуктивной или смешанной тугоухостью, обусловленной механическим (баротравматическим) повреждением звукопроводящих структур среднего и внутреннего уха;

- лица с острой лабиринтной нейросенсорной тугоухостью, при которой наблюдаются необратимые патологические изменения со стороны специфического нейроэпителия (острая акутравма);

- лица с нейросенсорной центральной тугоухостью или глухотой, при которой изменения носят функциональный обратимый характер (воздушная контузия).

В то же время из всех пострадавших от взрывной травмы

выделяются:

1. Лица с двусторонними поражениями слуховой системы - 46,1%.

2. Лица с односторонними поражениями слуховой системы - 26,5%.

3. Лица без поражения слуховой системы - 27,4%.

Кроме того, из этих групп выделялись и анализировались результаты обследования тех лиц, у которых наблюдалось лишь повреждение звуковоспринимающей части слуховой системы - 52,9% от общего числа или 73,0% от числа лиц с поражением слуха, и тех, у которых выявлено повреждение как звуковоспринимающей, так и звукопроводящей части - разрыв барабанной перепонки, гемотимпанум, разрушение или смещение цепи слуховых косточек и т. д. - 19,6% или 27,0% соответственно.

Вестибулярная функция пострадавших также оценивалась по данным вращательной пробы и оптокинетического нистагма (ОКН), который осуществлялся по общепринятой методике. Вращение оптокинетического (ОК) барабана производилось также в двух направлениях и в различных режимах скорости. По электронистагмограмме изучались частота, амплитуда, СМФ, степень асимметрии нистагменной реакции. На первый взгляд, выявлены противоречивые диаметрально противоположные данные у пострадавших с одной и той же степенью взрывной травмы. У одних превалировали показатели ОКН в пораженную, у других - в здоровую сторону (или в менее травмированную взрывом). Однако проведенный анализ показал, что все данные имеют строгую закономерность и тесно коррелируют с фактором времени от момента травмы до обследования. Так в первые двое суток после взрывной травмы отчетливо наблюдается преобладание всех характеристик нистагма (Ny) в здоровую сторону, в ту же сторону у ряда пострадавших наблюдался и спонтанный Ny. Начиная с 3 - 4 дня, Ny реакция начинала выравниваться и степень выраженности его асимметрии постепенно снижался. Продолжительность данного периода восстановления в большой степени зависит от степени тяжести взрывной травмы. Этот переход носит плавный характер и завершается (в 76% случаев) практически устранением асимметрии и появлением тенденции к обратной направленности спонтанного, вращательного и ОК Ny (то есть его преобладание в сторону поражения).

При мощных взрывных травмах, когда повреждение структур внутреннего уха приводит к выпадению функции лабиринта, наблюдается обратная последовательность - споптанный, вращательный и ОК Ny вначале направлены или превалируют в здоровую (или менее поврежденную) сторону, затем уравновешиваются, исчезает асимметрия и в дальнейшем вновь возникает, но в пораженную сторону, что, свидетельствует о процессах компенсации в центральной нервной системе (ЦНС).

Все перечисленные закономерности наблюдались и в большинстве случаев (в 82%) при малых скоростях вращения и ОК стимуляции - 60 град/с. Полученные результаты позволили установить наиболее благоприятные сроки, когда вестибулярная дисфункция временно компенсируется в результате восстановления энергетического

уровня в вестибулярных ядрах, то есть устранения его дисбаланса. Именно в этот период перехода от асимметрии к симметричности пострадавший легче переносит вестибулярные нагрузки, иными словами может считаться транспортабельным. В период же следующего этапа, когда вновь нарастает асимметрия Ny и дисбаланс, но противоположный по знаку предшествующему, даже легкое вестибулярное раздражение вызывает интенсивные вестибуло-вегетативные реакции. В этот период вновь будет противопоказана транспортировка пострадавшего.

Показатели такой несложной методики как ОКН, которая может проводиться и у постели тяжелобольных, могут отражать стадию компенсации в системе ОК структур. Этими показателями необходимо руководствоваться при выработке определенной тактики в отношении пострадавших, а также оптимизировать комплекс фармакопрофилактики вестибуло-вегетативных расстройств при подготовке пострадавшего к эвакуации.