материалы лекции лор / Л. № 18 Заболевания глотки, абсцессы глотки 2

Тонзиллэктомию при паратонзиллитах можно делать и под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная анестезия никогда не дает полного обезболивания, и вы­полнение операции - затрудняется из-за тризма. При осу­ществлении вмешательства под местной анестезией сле­дует начинать с премедикации промедолом и атропином.

Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэк­томии является ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальнои интубацией, который проводят по общепри­нятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. После окончания операции следует внимательно осмот­реть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может скрываться парафарингеальный абсцесс. Абсцесстонзиллэктомию можно производить у больных различного воз­раста — от 3—4 до 70 лет и старше.

Парафарингеальные абсцессы и флегмоны.

Топографическая анатомия. Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyn­geum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или око­логлоточным) и задний отдел — spatium retrophaiyngeum (его называют ретрофаингеальным или позадиглоточным пространством). Границу между ними образует соединительно-тканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis.

Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, под­нимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глогочная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпозвоночный апоневроз.

К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы.

По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоночной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Парафарингеальные абсцессы и флегмоны в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в от­дельных случаях (при верхушечных мастоидитах) отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболева­ния является гнойный паротит или травма глотки, в част­ности инородным телом.

При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечаются резкие боли при глотании, в основном на стороне пора­жения; за 2—3 дня они становятся настолько сильными, что больной отказывается от пищи. Боли иррадиируют в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается:

отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. п. На 3—4-й день заболевания появляется тризм и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти.

Если развитию данного заболевания предшествует острый паратонзиллит, то диагностика затрудняется, так как симптомы у них одинаковые. Общее состояние боль­ного ухудшается. Основной признак парафарингеальной флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в гортаноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортанная складка и область черпаловидного хряща. Тризм же вскоре снова усиливается и становится более выражен­ным, чем прежде.

Появление наряду с припухлостью в области угла ниж­ней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу сосудистого пучка может указывать на развитие септи­ческого процесса. В то же время у некоторых больных отмечается стертая клиническая картина, что весьма за­трудняет диагностику.

При недренированном парафаринге­альном абсцессе обязательно развиваются тяжелые ослож­нения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может распро­страняться до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного сплетения. Затем ретроградно инфици­руется кавернозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе около­ушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к медиастиниту.

Грозным осложнением флегмонозных процессов в паратонзиллярной и парафарингеальной клетчатке явля­ются кровотечения. Они могут быть спонтанными (арро-зивными) и возникать вследствие травм сосудов при инцизиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, а также вены, в том числе внутренняя яремная.

Если обычные консервативные мероприятия не приво­дят к остановке кровотечения, то производят тонзиллэктомию, что облегчает обнаружение и прошивание «ви­новного» сосуда. Если же и после тонзиллэктомии кро­вотечение продолжается, то приходится перевязывать на­ружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую.

При парафарингитах необходимо немедленно начать интенсивную противовоспалительную терапию, вводя пре­параты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удале­ние миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т.п.). При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дре­нирование. Основным способом является вскрытие пара­фарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.

Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления «виновной» миндалины следует попытаться произвести дренирование парафарингеального простран­ства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широ­кого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие производят осторожно путем расщепления мы­шечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза.

Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т. п.) или кормить их через носопищеводный зонд.

Паратонзиллит язычной миндалины (язычный паратонзиллит). Язычный паратонзиллит обычно возникает после травмы или как осложнение ангины язычной миндалины. При этой ангине общие нарушения соответствуют таковым при обычных ангинах. Язычная миндалина воспаляется, припухает, на ее поверхности может появиться налет.

При язычном паратонзиллите общее состояние боль­ного значительно нарушается: повышается температура тела, припухают лимфатические узлы под углом нижней челюсти, появляются слюнотечение, запах изо рта, силь­ные боли при глотании. Язык становится болезненным, особенно в области корня, боли ощущаются и при его высовывании, однако тризма нет. Обычно воспаляется и отекает передняя поверхность надгортанника, он стано­вится ригидным, валлекулы часто не просматриваются. При ощупывании изнутри пальцем выявляют крайне бо­лезненную плотноватую припухлость в области корня языка, обычно с одной стороны. Наружная пальпация позволяет определить резкую болезненность над подъ­язычной костью, чаще всего на одной стороне.

При язычном паратонзиллите обычно происходит вы­здоровление под влиянием консервативного лечения, реже развивается нагноение (абсцедирование). Абсцесс может быть вскрыт гортанным ножом в месте наибольшего вы­пячивания; нередко происходит и его спонтанный прорыв. Считают, что при разрезе допустимо проникновение (гор­танного ножа) в ткани на глубину до 3—3,5 см.

Распространение процесса в глубину приводит к обра­зованию абсцесса или флегмоны основания языка. Боль­ные жалуются на сильные боли в области основания языка при глотании и разговоре, рот приоткрыт, от­мечаются слюнотечение, зловонный запах. Язык увеличен, приподнят, с трудом умещается в полости рта, речь не­внятная, может быть затруднено дыхание. Под подбород­ком и над подъязычной костью, под неизмененной и подвижной кожей определяется болезненная инфильтра­ция. Общее состояние больного значительно нарушено.

При такой распространенности воспалительного про­цесса показана операция с наружным подходом. Делают вертикальный разрез по средней линии под подбородком длиной 4 см через кожу, подкожную жировую клетчатку и платизму. После этого с помощью кровоостанавливающего зажима тупо проникают, стараясь не отклоняться от сред­ней линии, кзади в сторону воспалительного инфильтрата в толще корня языка (рис. 4.6.).

При флегмонозных воспалительных процессах в об­ласти корня языка существует опасность не только воз­никновения асфиксии, но и распространения их на около­глоточное пространство, средостение, подчелюстную об­ласть, дно полости рта. В связи с этим для обследования и лечения таких больных следует привлекать также сто­матолога.

Заглоточный абсцесс. Заглоточные абсцессы возникают после травмы или являются следствием воспалительного процесса в позвоночнике (например, туберкулезный спон­дилит), ухе, основании черепа, околоушной слюнной же­лезе и т. п. Однако в большинстве случаев, в основном в детском и раннем детском возрасте, они образуются в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов, причиной которого является аденоидит или ангина небных миндалин.

Заглоточные абсцессы могут распространяться на уров­не носовой, ротовой или гортанной части глотки либо захватывать сразу несколько отделов глотки, вызывая соответствующие функциональные нарушения (затруднение дыхания, гнусавость, нарушение глотания). При продви­жении абсцесса вниз сдавленными могут оказаться пи­щевод и трахея. Характерным признаком заглоточных абс­цессов является отсутствие сильных болей, а также тризма.

Заглоточный абсцесс всегда сопровождается значитель­ным припуханием лимфатических узлов под углом нижней челюсти, кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы, что заставляет ребенка держать голову в вынужден­ном положении, несколько наклоненной в сторону пора­жения. Наиболее ранним симптомом являются боли при глотании, при возникновении которых маленькие дети ста­новятся беспокойными, плачут, отказываются от пищи; кроме того, может отмечаться дисфагия.

При фарингоскопии на фоне гиперемии видно выпячи­вание вперед задней стенки глотки, так что глотка стано­вится «мелкой». У других больных обнаруживают округло-овальную припухлость ее задней стенки, несколько асим­метричную по отношению к средней линии, которая может флюктуировать при ощупывании. У маленьких детей абс­цессы носовой и гортанной частей глотки доступны ис­следованию только с помощью пальпации.

Заглоточный абсцесс сопровождается такими же об­щими нарушениями, как и описанные выше паратонзиллиты, паратонзиллярные и парафарингеальные абсцессы. При дифференциальной диагностике следует исключить заболевания позвоночника, основания черепа, полости рта и слюнных желез, а также заглоточные и окологлоточные опухоли.

Заглоточные абсцессы могут не только спускаться в заднее средостение (медиастинит), но и распространяться в стороны, обусловливая развитие глубоких флегмон шеи и аррозионных кровотечений. Наличие заглоточного абс­цесса опасно также в связи с возможностью развития сепсиса и асфиксии вследствие сдавления дыхательных путей или аспирации гноя при спонтанном прорыве.

При заглоточных абсцессах назначают тепло на шею и антибиотики в больших дозах (с учетом возраста боль­ного). Основным способом лечения является вскрытие абсцесса через рот. Предварительно, для предотвращения быстрого истечения большого количества гноя и подтверж­дения диагноза, можно произвести пункцию абсцесса толстой иглой и аспирацию. Этой же цели достигают, если начинать вмешательство с прокола абсцесса концом узкого скальпеля.

Разрезы задней стенки глотки следует производить вертикально вблизи от средней линии на глу­бину 0,5 см, а далее манипулировать корн­цангом, как при вскрытии паратонзиллярных абсцессов. После вскрытия абсцесса больного просят резко накло­ниться вперед (ребенка кладут лицом вниз).

У детей вскрытие заглоточного абсцесса производят без анестезии, у взрослых — при поверхностной анестезии 3 % раствором дикаина с адреналином; можно также при­менить премедикацию промедолом и атро­пином.

Если через рот вскрыть абсцесс невозможно, или име­ется очень большой абсцесс, или началось его распростра­нение в сторону, то приходится делать операцию с наруж­ным подходом. С этой целью производят разрез по зад­нему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, а за­тем тупо продвигаются в глубину в направлении к перед­ней поверхности позвоночника. Однако можно сделать разрез и кпереди от этой мышцы, как при вскрытии глубоких флегмон шеи.

Тонзиллогенный сепсис

Осложнением ангин и паратонзиллитов может быть тонзиллогенный сепсис, который бывает острым и хрони­ческим. В неотложной помощи нуждаются больные с острыми его формами. Для острого тонзиллогенного сеп­сиса характерны озноб с еще более значительным повы­шением температуры тела, иктеричность склер, резкая сла­бость, головная боль, жажда, боль в суставах и мышцах. Снижение температуры сопровождается потоотделением. Может появиться геморрагическая сыпь, становятся бо­лезненными и увеличиваются лимфатические узлы шеи, как правило, увеличиваются селезенка и печень. В кро­ви—умеренная анемия, лейкоцитоз (20—3010⁹/л кле­ток), нейтрофилез (80—90%), лимфопения (5—15%), СОЭ 45—60 мм/ч. Из крови обычно высеивают стрепто­кокк группы А, изредка стафилококк. При дифференци­альной диагностике следует исключить другие возмож­ные местные инфекционные очаги, которые могут явиться источником сепсиса.

Для лечения показана интенсивная антибиотикотерапия с использованием в первую очередь полусинтетических пенициллинов в больших дозах (оксациллин, ампиокс, метициллин). Назначать аминогликозиды нецелесообразно [Ляшенко Ю. И., 1984]. Большое значение имеет устране­ние очага инфекции и прерывание путей ее распростра­нения. При наличии паратонзиллита или выраженных признаков ангины миндалины удаляют в остром периоде. Если же ангина уже закончилась, то миндалины могут быть временно сохранены.

Если, несмотря на антибиотикотерапию, вскрытие паратонзиллярного абсцесса (и тонзиллэктомию), клини­ческие проявления сепсиса сохраняются и отмечается болезненность сосудистого пучка на шее, показана опера­ция. Сигналом к ее выполнению может быть появление очередного озноба [Deneke H.J., 1980]. Операция за­ключается в ревизии вен миндалин вплоть до внутренней яремной (доступ такой же, как при перевязке наружной сонной артерии). Оптимальный уровень разреза — место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную. В случае тромбирования лицевой или яремной вены их резецируют в пределах непораженных частей. Встреча­ющиеся по ходу операции увеличенные, воспаленные или расплавленные лимфатические узлы иссекают. У таких больных следует одновременно дренировать клетчатку парафарингеального пространства.

Операцию обычно производят с одной стороны, кото­рую определяют по клинической симптоматике. В том слу­чае, если невозможно определить «виновную» сторону, например при развитии сепсиса ко времени излечения ангины, то операция может быть двусторонней. Если круп­ные вены кажутся интактными, то их прослеживают вверх до паратонзиллярной области.

Острые аллергические заболевания глотки и гортани

Аллергическая реакция в острых случаях развивается очень быстро, на протяжении 20—40 мин, а иногда даже молниеносно за 1—3 мин, в зависимости от пути проник­новения аллергена и индивидуальных особенностей орга­низма. Быстрее реакция развивается при вдыхании или парентеральном введении аллергена, медленнее — при при­еме его внутрь или контакте с ним кожных покровов. Однако в сенсибилизированном организме аллергические реакции могут возникать и под влиянием неспецифи­ческих раздражителей, например охлаждения, стресса.

Основные местные проявления аллергической реакции в глотке и гортани — быстрое возникновение и прогрессирование отека. Отечность наиболее выражена в области язычка, края мягкого неба и преддверия гортани, в мень­шей степени — в области дужек, глотки и голосовых скла­док; окраска их обычно беловато-желтоватая. Больные жалуются на дискомфорт, ощущение давления и распирания в горле, затруднение глотания, а при вовлечении голосовых складок — и на дисфонию. Особенно опасна отечность голосовых складок и стенок подголосовой по­лости в связи с угрозой удушья.

При дифференциальной диагностике следует исключить «ангионевротический» отек Квинке, хотя все чаще встреча­ются аллергические формы этого заболевания. В то же время аллергические фаринго- и ларингопатии иногда соче­таются с изменениями кожи лица и шеи [Тарасов Д. И. и др., 1982]. Аллергические реакции в глотке и гортани надо дифференцировать также от острых фарингитов и ларингитов, особенно от их отечных форм. Для последних характерно наличие четко выраженных воспалительных изменений — гиперемии, значительной болезненности, по­вышения температуры тела, которые не наблюдаются при аллергии.

При возникновении острых аллергических фаринго- и ларингопатии следует немедленно начинать интенсивное лечение. При малейшем подозрении на развитие дыхатель­ной недостаточности показана срочная госпитализация. Обязательным условием эффективности лечения является прекращение дальнейшего контакта с «виновным» аллер­геном.

При острых (отечных) формах аллергических реакций в пределах глотки и гортани Ю. Б. Исхаки (1980) реко­мендует внутримышечно вводить 1 мл 1 % раствора ди­медрола или 2 % раствора супрастина. Затем, внутривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Если же имеются признаки стеноза гортани, то внутримышечно или медленно внутривенно инъецируют 60 мг раствора преднизолона или 2 мл 2,5 % эмульсии гидрокортизона внутримышечно. Гемисукцинат гидрокортизона вводят внутривенно в коли­честве 100 мг (взрослому) в 5—10 мл воды для инъекции. Через 12 ч введение этих препаратов повторяют. Эффек­тивна также подкожная инъекция адреналина (1 мл 0,1 % раствора).

Если состояние больного позволяет, то противоаллергические и спазмолитические средства целесообразно вводить путем ингаляций. С этой целью может быть ис­пользован 1 % раствор димедрола или 0,5 % раствор пипольфена. Такие ингаляции можно повторять по 3—4 раза в день.

Больному также дают дышать кислородом, проводят отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчич­ники к ногам и на шею). Однако если консервативные мероприятия не приводят к нормализации дыхания, то необходимо проведение реанимационных мероприятий (интубация, трахеотомия).

Таким образом, в данной лекции основное внимание уделено, в первую очередь, воспалительным заболеваниям глотки, приводящим к развитию тяжелых гнойносептических осложнений. Знание вопросов клиники, диагностики и адекватного лечения острых воспалительных заболеваний, абсцессов глотки позволит врачу выбрать верную тактику и избежать фатальных осложнений.

«____» ______________ 2003г. Майор м\с Д.Пышный