Кардиомиопатии и миокардиты

Нет сомнений, что кардиомиопатии и миокардиты являются различными заболеваниями. Однако в ряде случаев, которые встречаются в клинической практике, приходится наблюдать трансформацию подострого или острого миокардита в кардиомиопатию. Мы неоднократно были свидетелями подобных случаев, когда яркая клиническая картина миокардита на фоне специфического лечения сменялась клиникой кардиомиопатии.

На протяжении многих десятилетий ведутся горячие споры о роли воспаления в патогенезе кардиомиопатий. Данные дискуссии подкрепляются нередкими гистологическими находками воспалительной клеточной инфильтрации миокарда у больных с клинической картиной КМП. Можно предположить, что есть отдельные формы кардиомиопатий, возникновение которых провоцирует воспаление, однако однозначный ответ можно дать лишь после тщательной ревизии имеющихся данных и проведения целенаправленных исследований в этом направлении. Клиницисту необходимо помнить о потенциальной возможности трансформации миокардита в кардиомиопатию, чаще всего делатационную.

Клиническая картина и диагностика

Учитывая солидный список нозологий, объединённых общей концепцией КМП, нетрудно предположить, что существуют принципиальные различия в клинической картине каждой из них. Объединяющей, но и не специфической, чертой данной группы заболеваний являются кардиогенный характер жалоб и проявления хронической сердечной недостаточности, выраженность которых варьирует в зависимости от степени изменений центральной и периферической гемодинамики. Поставить точку в диагнозе позволяют диагностические критерии, которые являются ключевым помощником врача в вопросах диагностики и дифференциальной диагностики КМП.

Гипертрофическая КМП. ГКМП может манифестировать в любом возрасте. Клиническая картина обычно вариабельна, и пациенты могут оставаться стабильными длительный период времени. До 25% лиц с ГКМП достигают нормальной продолжительности жизни (75 лет и более). Тем не менее, течение заболевания может осложняться развитием внезапной сердечной смерти, тромбоэмболии и прогрессированием ХСН. Одышка и часто сопутствующая ей боль в грудной клетке, головокружение, синкопальные и пресинкопальные состояния обычно встречаются при сохраненной систолической функции левого желудочка, что ярко продемонстрировано у пациента из клинического примера. Перечисленная симптоматика связана с возникновением диастолической дисфункции миокарда и другими патофизиологическими механизмами (ишемия миокарда, обструкция выносящего тракта левого желудочка, сопутствующая митральная регургитация и фибрилляция предсердий).

Боль в грудной клетке при отсутствии атеросклеротического поражения коронарных сосудов может носить как типичный для стенокардии, так и атипичный характер. Синкопальные состояния и головокружение характерны, прежде всего, для пациентов с обструктивной формой ГКМП в связи с гемодинамической обструкцией (уменьшение просвета выносящего тракта левого желудочка). В большинстве случаев они возникают внезапно на фоне полного здоровья в период физического или эмоционального напряжения, однако, они могут возникать и в покое.

Отметим, что наличие кардиальных жалоб у молодого пациента не может быть рассмотрено с позиций хронической ишемической болезни сердца. Как и в рассматриваемом случае стенокардический характер жалоб наводит на мысль о некоронарогенной патологии. Имеющиеся симптомы вязаны с первичным вовлечением в патологический процесс миокарда, который представляется по данным ЭХО КГ гипертрофированным, с нарушенной функцией релаксации и обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Диалатационная КМП. ДКМП длительное время может протекать бессимптомно, несмотря на наличие объективных (эхокардиографических) признаков дилатации желудочков и нарушения их функции. Обычно первые клинические проявления болезни появляются в 3-4 декаде жизни и связаны с декомпенсацией сердечной недостаточности, застоем крови в малом, а затем и в большом кругах кровообращения и снижением фракции сердечного выброса. Больные жалуются на одышку при физической нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении больного (ортопноэ). В далеко зашедших случаях возникают приступы удушья, чаще развивающегося по ночам (сердечная астма и отек легких).

Характерна быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах при выполнении физических нагрузок. Признаки правожелудочковой недостаточности (отеки ног, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, диспептические явления) появляются позже. Примерно у половины больных развиваются разнообразные нарушения ритма и проводимости, часть которых вызывает у больных ДКМП неприятные ощущения (сердцебиения, перебои в работе сердца, приступы пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии). Наиболее тяжелыми осложнениями являются тромбозы и тромбоэмболии, развивающиеся у 20% больных ДКМП. Наиболее часто эти осложнения возникают у больных с фибрилляцией предсердий. Иногда больные ДКМП отмечают боли в области сердца, которые в большинстве случаев отличаются от типичных приступов стенокардии. Боли часто имеют атипичную локализацию и не связаны с физической нагрузкой.

Рестриктивная КМП. Больные РКМП предъявляют жалобы на выраженную одышку и слабость при малейшей нагрузке, периферические отеки, чувство распирания и тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота. Важно отметить, что первые признаки болезни неспецифичны: слабость, одышка, снижение переносимости физической нагрузки. Боль в области сердца бывает относительно редко. Развитие признаков декомпенсации ХСН идет параллельно по обоим кругам кровообращения. Нарушение диастолического расслабления, наблюдаемое при РКМП, приводит к увеличению предсердий и создает благоприятные условия для развития суправентрикулярных нарушений ритма. Поэтому часто наблюдаются предсердные аритмии, в том числе и мерцательная аритмия. Поражение желудочков с отложением эозинофилов, субэндокардиальным фиброзом, фиксацией к эндокарду множественных тромбов с их возможной дальнейшей организацией создает благоприятные условия для развития желудочковых нарушений ритма, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют нарушения гемодинамики.

Течение рестриктивной кардиомиопатии может осложняться тромбоэмболией сосудов как большого, так и малого кругов кровообращения. Источником тромбоэмболии являются пристеночные тромбы желудочков и предсердий. Пристеночные тромбы, сформировавшиеся в области верхушки желудочков, могут организовываться, вызывая облитерацию верхушечного сегмента, и тем самым способствовать еще более значительному уменьшению полости желудочков и конечного диастолического объема.

Аритмогенная КМП. АКМП некоторое время протекает бессимптомно. Но поскольку очаги фиброзно-жирового перерождения не проводят электрические импульсы, по мере прогрессирования этого перерождения и увеличения таких очагов электрическая активность сердца становится все более беспорядочной, в связи с чем развиваются нарушения ритма сердца и его сократимости. Ухудшение насосной функции правого желудочка ведет к расширению камер правого сердца, систолической дисфункции, ХСН.

Первые клинические проявления обычно возникают у молодых людей (до 40 лет). Как правило, в клинике АКМП проявляется в первую очередь желудочковыми аритмиями (часто мономорфной желудочковой тахикардией, у многих больных также встречаются желудочковая экстрасистолия, эпизоды фибрилляции желудочков, реже мерцание или трепетание предсердий), в связи с чем патология и получила такое название. В типичных случаях пациент жалуется на приступы сердцебиения, тахикардии, частые головокружения и обмороки. Однако аритмические нарушения не являются единственным или специфическим симптомокомплексом при АКМП. Как и при любой другой КМП, у этих пациентов имеются и многие другие проблемы, прежде всего те, которые связаны с ХСН (изолированной правожелудочковой или бивентрикулярной). В результате клиническая картина при АКМП может быть достаточно разнообразной. В ряде случаев первым клинически значимым проявлением АКМП выступает внезапная сердечная смерть (вследствие фибрилляции желудочков) – как правило, во время физических нагрузок, при занятиях спортом.

Неклассифицированная КМП. Хорошо изучены проявления неклассифицируемой КМП (НКМП) на примере некомпактного миокарда левого желудочка (НМЛЖ), клинические аспекты которого крайне непостоянны. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно, НМЛЖ впервые выявляется при рутинных исследованиях как «случайная находка». Однако чаще всего основными клиническими проявлениями данной патологии служат сердечная недостаточность (73%), желудочковые аритмии (40%), эмболия (33%) – системная или легочная. Прогрессирующая сердечная недостаточность является одним из основных признаков данного заболевания. Для больных с НМЛЖ характерно нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка характеризуется нарушением процессов расслабления и заполнения в результате наличия патологической трабекулярности левого желудочка. Причины систолической дисфункции менее изучены, однако считается, что одним из возможных механизмов возникновения систолической дисфункции является хроническая ишемия миокарда, обусловленная нарушением коронарной микроциркуляции. Различные нарушения сердечного ритма и проводимости встречаются практически у всех больных с НМЛЖ. Среди них первое место по частоте занимают желудочковые аритмии. Фибрилляция предсердий отмечается у 25% больных, пароксизмальная или постоянная формы желудочковой тахикардии – у 47%. Электрофизиологический механизм возникновения аритмий окончательно не выяснен, но, возможно, сходен с таковым при АКМП.

Таким образом, клинические проявления кардиомиопатий обусловлены наличием прогрессирующей хронической сердечной недостаточности, различными вариантами нарушений сердечного ритма и проводимости, высоким риском внезапной сердечной смерти и тромбоэмболическими проявлениями, которые продиктованы характером и степенью выраженности ремоделирования миокарда.

При сборе анамнеза у лиц с КМП необходим детальный расспрос с целью выявления отягощенной наследственности: внезапно умерших родственников, особенно в молодом возрасте, имеющих сердечно-сосудистые заболевания с гипертрофией миокарда левого желудочка или установленным диагнозом КМП. В рассматриваемом нами случае есть прямое указание на смерть в молодом возрасте отца пациента, что можно расценить как важное анамнестическое сведение.

Часто при осмотре характерные клинические признаки отсутствуют. В разной степени выраженности можно обнаружить признаки ХСН: акроцианоз, отеки ног, положение ортопноэ, увеличение живота в объеме, набухание шейных вен, иногда положительный венный пульс. При исследовании легких в нижних отделах могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается увеличение печени, появляются признаки сердечной кахексии. Наиболее рано признаки ХСН проявляются при ДКМП и АКМП, в то время как при ГКМП и НКМП симптомы декомпенсации сердечной недостаточности характеризуют далеко зашедшие изменения сердечной мышцы. У нашего больного имеет место лёгкий цианоз губ, пастозность нижних конечностей, что можно рассматривать с точи зрения первых проявлений застойных явлений в большом круге кровообращения.

Практически при всех КМП при пальпации области сердца определяют высокий, разлитой верхушечный толчок, который располагается в 5-м межреберье и часто смещен влево. Пульс ускоренный, иногда диктотический.

При аускультации основной диагностический признак обструктивной ГКМП систолический шум выброса, который выявляют у верхушки и в четвертом межреберье слева от грудины. Шум, отличатся большой изменчивостью. Иногда выслушивают прерывистый шум, имеющий вторую фазу. Иногда во время этой прерывистости можно выслушать систолический «клик», свидетельствующих о контакте створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой. Изменчивость систолического шума также связана и с изменением градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. При появлении дилатации левого возникает шум митральной регургитации, что мы можем наблюдать у нашего пациента. Кроме лёгкого систолического шума в проекции митрального клапана, имеет место грубый систолический шум в области клапана аорты, обусловленный его обструкцией гипертрофированным миокардом левого желудочка.

Для ДКМП характерен ослабленный первый тон на верхушке. При развитии легочной гипертензии определяется акцент и расщепление II тона. Нередко на верхушке выслушивается протодиастолический ритм галопа (за счет появления III патологического тона), что связано с выраженной объемной перегрузкой желудочков. Характерны систолические шумы на верхушке и в точке выслушивания трехстворчатого клапана, которые указывают на формирование относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. При возникновении фибрилляции предсердий или экстрасистолии тоны сердца аритмичные. Специфических изменений артериального пульса нет. При значительном снижении сердечного выброса отмечается снижение систолического и пульсового АД, а в тяжелых случаях - уменьшение наполнения и напряжения пульса. При возникновении фибрилляции предсердий пульс аритмичный. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии сопровождается дефицитом пульса.

Для РКМП характерны феномены, обусловленные прогрессирующей сердечной недостаточности, в частности даже при сочетании поражения левого и правого сердца правожелудочковые симптомы, как правило, преобладают. Часто наблюдается рецидивирующий асцит, увеличение печени (иногда без периферических отеков), выраженный цианоз лица, набухание шейных вен. Вне зависимости от преобладания недостаточности выявляется перикардиальный выпот, часто жидкость в плевральной полости. Соответственно сердечные тоны приглушены, обычно тахикардия, снижение артериального давления. Часто выслушивается шум митральной недостаточности, ритм галопа.

АКМП и НКМП чаще не имеют каких-либо специфических проявлений, обнаруживаемых при объективном исследовании пациента. При аускультации удаётся обнаружить нарушение сердечного ритма, что наиболее специфично для АКМП.

Нетрудно догадаться, что оценка объективного статуса пациента с КМП требует от врача хороших знаний пропедевтики, внимания, напряжения всех органов чувств, что позволяет заподозрить КМП уже при первом осмотре.

Лабораторные исследования

С целью исключения других наиболее распространенных кардиологических заболеваний необходимо проводить биохимическое исследование крови (липидный спектр, биомаркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза сыворотки крови), оценку функционального состояния почек, печени и общеклинические исследования крови и мочи. Необходимым является исследование уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) для подтверждения или исключения метаболической природы поражения миокарда. Заметим, что рассматриваемом клиническом случае каких-либо отклонений в лабораторных исследований не было.

Инструментальные исследования

Из инструментальных исследований выполняют: ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ.

Электрокардиография

Всем пациентам необходимо записывать ЭКГ в 12 отведениях.

Наиболее типичные ЭКГ-признаки ГКМП:

• Перегрузка и/или гипертрофия миокарда ЛЖ;

• Отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, что связано с выраженной ассиметричной гипертрофией миокарда ЛЖ;

• Глубокие атипичные зубцы Q во II, II и AVF отведениях;

• Нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий, желудочковые нарушения ритма, различные степени блокады левой ножки пучка Гиса).

У нашего больного имеет место сочетание признаков гипертрофии миокарда левого желудочка с отрицательными зубцами Т в I, aVL, V5, V6-отведениях, желудочковая куплетная экстрасистолия по данным холтеровского мониторирования.

При ДКМП на ЭКГ обычно определяются:

• Признаки гипертрофии ЛЖ и ЛП, иногда в сочетании с гипертрофией ПЖ;

• Особенно характерна депрессия сегмента RS–Т в левых грудных отведениях (V5 и V6) и отведениях I и аVL;

• Признаки блокады левой ножки пучка Гиса (частая находка);

• Фибрилляция предсердий и/или другие нарушения ритма сердца;

• Удлинение интервала Q–Т.

• В ряде случаев на ЭКГ можно выявить признаки крупноочагового или трансмурального рубца миокарда в виде патологических зубцов Q и комплекса QS. Эти изменения отражают характерное для ДКМП развитие очагового фиброза миокарда ЛЖ.

ЭКГ при правожелудочковом варианте РКМП выявляет различные нарушения ритма предсердного и атриовентрикулярного происхождения. Встречается патологический зубец Q в отведениях V1-V2 увеличение вольтажа QRS, изменение сегмента ST-T. При левожелудочковом варианте РКМП ЭКГ регистрирует признаки гипертрофии левого желудочка, внутрижелудочковые блокады. В случае перикардиального выпота при РКМП наблюдается низкий вольтаж QRS и Т.

Для аритмогенной КМП характерны следующие изменения на ЭКГ:

• Инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет;

• Наличие блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет;

• Поздние потенциалы желудочков;

• Желудочковая тахикардия с ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса;

• Эпсилон-волна в V1.

Рис. ЭКГ пациента с аритмогенной кардиомиопатией: инверсия зубца Т и эпсилон-волна в отведении V1.

Для больных НКМП характерны следующие изменения на ЭКГ:

• Отклонение электрической оси сердца влево;

• Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка;

• Атриовентрикулярная блокада разной степени

• Изменения конечной части желудочкового комплекса

• Желудочковая экстрасистолия;

• Блокада левой ножки пучка Гиса;

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;

• Фибрилляция предсердий и другие аритмии;

Важно понимать, что электрофизиологические сдвиги при КМП не являются сугубо специфическими, а значит, не могут быть положены в основу диагноза. ЭКГ в данном случае является существенной подсказкой клиницисту в подчас непростой диагностике КМП.

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенологическом исследовании у большинства больных ГКМП обнаруживают признаки увеличения левых камер сердца, реже дилатацию восходящей аорты, однако, в ряде случаев тень сердца может быть нормальной. У нашего больного на рентгенограмме органов грудной полости отмечены признаки расширения левой границы сердца за счёт четвёртой дуги, что имеет немаловажное значение.

Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать следующие изменения характерные для ДКМП: признаки кардиомегалии, сглаженность контуров левых отделов сердца, шаровидную форму сердца за счет дилатации всех полостей (в тяжелых случаях), признаки венозной и артериальной легочной гипертензии и расширение корней легких.

При РКМП рентген-исследование позволяет выявить признаки застойных явлений в легких при нормальных размерах желудочков сердца и увеличении предсердий. В процессе рентгеноскопии у больных с правожелудочковым фиброзом определяются отчетливое увеличение правого предсердия и желудочка, снижение кровенаполнения малого круга кровообращения, перикардиальный выпот, у больных с левожелудочковым - увеличение левого предсердия, застой в малом круге кровообращения. При обеих формах вблизи верхушки и в области путей оттока иногда выявляется линейная кальцификация.

Для АКМП на рентгенограммах характерно увеличение предсердий, нередко застойные явления в малом круге кровообращения в виде диффузного усиления легочного рисунка, расширение корней лёгких. Однако эти признаки далеко не специфичны, что не позволяет зачастую при их наличии думать в первую очередь о АКМП. Данная особенность справедлива и для НКМП.

Холтеровское мониторирование ЭКГ выполняют для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска внезапной сердечной смерти и оценки влияния автономной нервной системы на сердечную деятельность.

Необходимо своевременно выявлять электрокардиографические риск-предикторы желудочковых жизнеугрожающих аритмий: изменения сегмента ST-T, дисперсия и удлинение интервала QT, а также нарушений ритма, оцененных с учетом градации по Lown: частая желудочковая экстрасистолия >300 за сутки, наличие групповой экстрасистолии или эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии; суправентрикулярной экстрасистолии > 500 за сутки, групповой, неустойчивой и устойчивой суправетрикулярной тахикардии, персистирующей формы мерцательной аритмии, нестойкой желудочковой тахикардии свидетельтсвуют о повышенном риске внезапной сердечной смерти. Выявление A-V блокады II-III степени, синдрома слабости синусового узла определяют тактику дальнейшего ведения больных с применением методов электрофизиологической хирургии.

Исходя из критериев Lown, у нашего больного имеет место высокий риск внезапной сердечной смерти ввиду наличия частой желудочковой групповой экстрасистолии – 3677 в течение суток.

Холтеровское мониторирование ЭКГ выполняют также с целью оценки показателей, характеризующих ишемию миокарда (количество эпизодов ишемии, суммарная продолжительность ишемии в течение суток, наиболее продолжительный эпизод ишемии, глубина депрессии сегмента ST). В рассматриваемом случае зафиксировано 3 кратковременных эпизода депрессии сегмента ST.

ЭХО кардиография

Ультразвуковое исследование сердца является «золотым» стандартом в диагностике всех форм КМП.

Согласно рекомендациям международного экспертного консенсуса по ГКМП (АСС/АНА/ESS, 2003) при отсутствии генотипирования основными критериями постановки диагноза ГКМП являются следующие эхо-кардиографические критерии:

• асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка при толщине межжелудочковой перегородки более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки. Учитывая, что заболевание генетически детерминировано степень гипертрофии может быть различной. Тем не менее, наличие симметричной гипертрофии не исключает диагноз ГКМП;

• обструкция выносящего отдела левого желудочка, которую определяют при помощи допплеровского сканирования. Диагностически значимым считают градиент более 30 мм рт.ст. в выходном тракте ЛЖ (скорость потока в выходном отделе ЛЖ 2,7 м/с) или при наличии внутрижелудочковой обструкции на уровне средних отделов ЛЖ более 20 мм рт.ст. Отсутствие признаков обструкции считается наличие градиента давления в ВТЛЖ ниже 25 мм рт.ст.;

• переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и ее соприкосновение с межжелудочковой перегородкой в диастолу (SAM-феномен); систолическое дрожание створок аорты;

• непостоянными признаками, характерными для обструктивной формы ГКМП являются: аномалии папиллярных мышц (гипертрофия и топографические особенности), увеличение размеров створок митрального клапана; изменение геометрии ЛЖ (форма «песочных» часов вследствие сужения выходного тракта). Также часто выявляют дилатацию левого предсердия, митральную регургитацию, а в терминальной стадии и дилатацию ЛЖ.

Анализируя ЭХОКГ разбираемого пациента, приходится констатировать наличие асимметрической гипертрофии миокарда с толщиной межжелудочковой перегородки 17 мм (1,7 см), обструкции выносящего тракта левого желудочка с индексом потока 2,84 м/с (284 см/с), наличие SAM-феномена, митральную регургитацию и дилатацию левого предсердия, что в совокупности не оставляет сомнений о наличии гипертрофической КМП у нашего пациента.

При необструктивной форме ГКМП в качестве критериев использовались следующие признаки: наличие преимущественно равномерной (концентрической) или асимметрической гипертрофии миокарда с увеличением массы сердца, без признаков обструкции желудочков, а также без переднесистолического движения створок митрального клапана.

В связи с тем, что морфологические изменения при ГКМП выявляются в различных отделах левого желудочка с асимметричным подаортальным и/или среднежелудочковым, и/или верхушечным распределением гипертрофии, часто в сочетании с аномально расположенными и гипертрофированными папиллярными мышцами, создающими динамическую внутрижелудочковую обструкцию, необходимо применять в диагностике ГКМП расширенный протокол исследования, основанный на измерении толщины миокарда на уровне базального, среднего сегментов и верхушки левого желудочка. В рамках расширенного эхокардиографического протокола исследование должно проводится из парастернального доступа по короткой, длинной осям и из верхушечного доступа (4-х камерная, 2-х камерная позиции).

Согласно такой эхокардиографической методики выделяет пять моделей гипертрофии левого желудочка у больных с ГКМП: I – гипертрофия, ограниченная передним сегментом межжелудочковой перегородки; II – гипертрофия, включающая всю перегородку, но не распространяющаяся на переднюю стенку; III – гипертрофия одновременно охватывающая межжелудочковую перегородку и переднебоковую стенку; IV – гипертрофия, включающая все стенки, кроме передней части межжелудочковой перегородки (симметричная) гипертрофия левого желудочка; V – гипертрофия, охватывающая верхушку сердца (верхушечная кардиомиопатия).

Учитывая гипертрофию межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка можно предположить, что у нашего пациента имеет место гипертрофия левого желудочка III типа.

При латентной форме ГКМП используются различные провокационные пробы (проба Вальсальвы, пробы с физической нагрузкой), наиболее физиологичными считаются тредмил или велоэргометрическая проба с Эхо-КГ контролем. Пробу с добутамином не используют в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих нарушений ритма.

На основании данных электрокардиографического и ультрозвукового исследований были сформулированы диагностические критерии (табл.).

Таб. Диагностические критерии ГКМП (ЕОК, 1995).

Большие критерии	Малые критерии
ЭХО КГ
Передняя перегородочная или задняя стенка ≥13 мм. Задняя перегородочная или свободная стенка ≥15 мм. Выраженное переднесистолическое движение (контакт створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой).	Передняя перегородочная или задняя стенка 12 мм Задняя перегородочная или свободная стенка 14 мм Умеренное переднесистолическое движение (без контакта створкимитрального клапана с межжелудочковой перегородкой). Лишние створки митрального клапана
ЭКГ
Гипертрофия ЛЖ + изменение реполяризации. Инверсия зубца Т в отведениях I, aVL (≥3 мм), V3-V6 (≥3мм) или II, III, aVF (≥5мм). Патологический зубец Q (>40 мс или >25% R зубца) по крайней мере в 2 отведениях из II, III, aVF, V1-V4 или I, aVL, V3-V6.	Увеличение длительности комплекса QRS более 120 мс или (малый) дефект межжелудочковой проводимости (в левожелудочковых отведениях). Малые изменения реполяризации в левожелудочковых отведениях Глубокий S в отведении V2 (>25 мм).

Ключ к диагностическим критериям: диагноз ГКМП крайне вероятен при наличии: одного большого критерия; 2 малых эхокардиографических критериев; одного малого эхокардиографического + 2 малых электрокардиографических критериев.

Для больного из клинического примера справедливы 3 большие эхо кардиографические критерии и 1 большой электрокардиографический, что отвечает диагнозу ГКМП.

ЭхоКГ с допплерографическим анализом - важнейший метод диагностики ДКМП. При этом важными параметрами оценки ремоделирования левого желудочка считают не только его размер (конечно-диастолическое давление левого желудочка – КДР ЛЖ) и форму (соотношение длинной и короткой осей левого желудочка). Один из наиболее широко используемых параметров определения функции левого желудочка – фракция выброса (ФВ ЛЖ), на основании которой КМП классифицируют по степени тяжести на тяжелую (ФВ ЛЖ ≤30%), умеренную (ФВ ЛЖ 30-45%) и нетяжелую (ФВ ЛЖ ≥45%). Кроме того, по результатам допплерографического исследования можно определить тяжесть митральной регургитации и предсказать развитие и выраженность симптомов ХСН. Ранее было доказано, что у пациентов с ДКМП ФВ ЛЖ ‹30%, КДР в ЛЖ ≥15 мм рт.ст, а также признаки начальной или прогрессирующей митральной регургитации ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Показатель летальности в этой группе пациентов составляет 15-20%, тогда как в группе больных с умеренной тяжестью заболевания (ФВ ЛЖ ≥45% и КДД в ЛЖ менее 15 мм рт.ст.) ежегодная смертность колеблется от 5 до 8%. Высокое давление в предсердиях при рестриктивном типе диастолической функции ЛЖ также ассоциировано с более высокой летальностью. В случае псевдонормального диастолического наполнения левого желудочка или нарушения его релаксации выживаемость больных с ДКМП значительно выше.

Существование стойких нарушений диастолического наполнения и расслабления на фоне проведения оптимального лечения в течение 3 мес ассоциировано с высокой летальностью. Митральная недостаточность при ДКМП ухудшает прогноз, но ее хирургическое лечение (аннулопластика в сочетании с пластикой МК) улучшает прогноз заболевания. Именно поэтому у пациентов с ДКМП большое значение для оценки степени тяжести митральной недостаточности имеет своевременное выполнение трансэзофагеальной ЭхоКГ.

Таб. Диагностические критерии ДКМП (Американская ассоциация сердца, 2000)

Большие критерии

Малые критерии

Дилатация сердца, ФВ левого желудочка менее 45% и/или фракционное укорочение переднезаднего размера левого желудочка < 25%.

Необъяснимые суправентрикулярные (фибрилляция предсердий или другие устойчивые аритмии) или желудочковые аритмии в возрасте до 50 лет; увеличение КДР левого желудочка более 117% от рассчитанной нормы с учетом возраста и поверхности тела; необъяснимые нарушения проводимости: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синоатриальная блокада; необъяснимая внезапная смерть или инсульт в возрасте до 50 лет.

Ключ к диагностическим критериям: диагноз ДКМП может быть установлен на основании одного большого критерия или наличия не менее 2х малых критериев.

Эхокардиография при РКМП позволяет выявить утолщение эндокарда, облитерацию полости желудочков, парадоксальное движение перегородки, перикардиальный выпот; часто наблюдается диастолическое открытие клапана легочной артерии. При этом сократительная способность сердца не нарушена. Полости желудочков могут быть уменьшены за счет облитерации верхушечных сегментов. Могут определяться пристеночные тромбы. Увеличение предсердий может приводить к развитию недостаточности трикуспидального и/или митрального клапанов, что подтверждается эхокардиографией.

Рис. РКМП: значительное расширение предсердий (Н.Ю. Осовской, 2012).

На основании клинического и инструментального анализа основаны диагностические критерии РКМП (табл.)

Таб. Диагностические критерии РКМП (ЕКО, 2009).

Клинические критерии

1. Наличие клинической симптоматики сердечной недостаточности с преимущественным преобладанием правожелудочковой 2. Нормальные правая и левая границы относительной тупости и размер поперечника сердца 3. Исключен диагноз констриктивного перикардита

Инструментальные критерии

1. Отсутствие увеличения размеров и дилатации желудочков сердца, нормальный или даже уменьшенный объем полостей желудочков (по данным рентгенографии, эхокардиографии, вентрикулографии) 2. Отсутствие гипертрофии желудочков (по данным эхокардиографии, вентрикулографии). Однако при инфильтративных болезнях миокарда, лизосомальных болезнях накопления, эндомиокардиальной болезни толщина стенки желудочков увеличена 3. Гипертрофия миокарда и дилатация предсердий (по данным эхокардиографии) 4. Нарушение диастолической функции левого желудочка (по данным доплер-эхокардиографии): увеличение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (пик Е) > 1 м/с; уменьшение максимальной скорости диастолического наполнения во время систолы предсердий (пик А < 0,5 м/с; отношение Е/А > 2; укорочение времени изоволюмического расслабления < 60 м/с) 5. Кривая давления в левом желудочке в фазу диастолического наполнения в виде квадратного корня (по данным катетеризации сердца): быстрое падение в начале диастолы с быстрым повышением и отсутствием динамики (плато) в середине и конце диастолы 6. Нормальная систолическая функция левого желудочка нормальная фракция выброса (по доплер-эхокардиографии, вентрикулографии)

Ключ к диагностическим критериям: 4 и 5 инструментальные критерии не являются специфичными и свидетельствуют о нарушении диастолической функции миокарда, могут встречаться при других кардиомиопатиях (гипертрофической кардиомиопатии, гипертензивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, ишемической кардиомиопатии).

При малых формах АКМП локализацию структурных изменений ПЖ обнаружить достаточно сложно. Тем не менее к числу наиболее частых находок при АКМП можно отнести:

• дилатация и снижение фракции выброса правого желудочка при отсутствии или минимальном вовлечении левого желудочка;

• очаговая аневризма правого желудочка;

• сегментарная дилатация правого желудочка;

• регионарная гипокинезия правого желудочка.

Эхокардиографические критерии диаг­ностики синдрома НКМП (НМЛЖ) предложены R. Jenni и E. Oechslin (2001). К ним относятся:

• утолщение стенки левого желудочка за счет некомпакт­ного слоя с соотношением некомпактного слоя к истинно мышечному более 2;

• ви­зуализация при цветном картировании глубоких межтрабекулярных синусов с турбулентными потоками крови, кото­рые соединяются с полостью левого желудочка;

• наличие в полости левого желудочка множественных аномаль­ных хорд (3 и более);

• значительное сниже­ние сократительной функции левого желудочка.

Рис. НМЛЖ в четырехкамерной позиции (сверху) и в поперечном сечении ЛЖ (внизу). По Н.Ю. Осовской, 2012.

Диагностические критерии некомпактной кардиомиопатии левого желудочка основаны сугубо на ультразвуковых критерях (по R. Jenni, 2001):

1. Типичная двухслойная структура миокарда с тонким, компактным наружным (эпикардиальным) слоем и значительно утолщенным некомпактным внутренним (эндокардиальным) слоем, состоящим из трабекулярной сети с глубокими межтрабекулярными щелями (максимальное конечно-систолическое соотношение некомпактного эндокардиального слоя и компактного миокарда >2).

2. Документированный кровоток в глубоких межтрабекулярных щелях по данным цветной допплерографии (в отличие от миокардиальных синусоидов, межтрабекулярные пространства не сообщаются с коронарными сосудами).

3. Доминирующая локализация некомпактного миокарда (>80%) в апикальной зоне и в средних отделах боковой и задней стенки левого желудочка.

4. Отсутствие сопутствующих аномалий сердца.

Диагноз правомочен при наличии всех 4 критериев.

Очевидно, что в настоящее время ЭхоКГ - наиболее ценный метод, поскольку позволяет провести дифференциальную диагностику, исключить другие заболевания сердца, уточнить функциональную способность правого и левого желудочков и обнаружить их структурные аномалии. ЭхоКГ широко применяют для ранней диагностики прогрессирования КМП, а также для скринингового обследования членов семьи пациента.

Магнитно-резонансная томография показана всем пациентам перед оперативным вмешательством. Метод обладает лучшей, чем ЭхоКГ, разрешающей способностью, позволяет оценить особенности гипертрофии миокарда левого желудочка и патологических потоков в сердце. Применение контрастных веществ особенно важно в диагностике РКМП, что позволяет визуализировать локальные утолщения эндокарда, облитерацию полости желудочков.

Коронарная ангиография. Ее выполняют при КМП, сопровождающихся частыми загрудинными болями:

• у лиц старше 40 лет;

• у лиц с факторами ИБС;

• у лиц с установленным диагнозом ИБС перед инвазивным вмешательством (например, септальная миоэктомия или алкогольная септальная абляция).

Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов наиболее точный метод верификации диагноза КМП. Генетический анализ показан больным при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности. Некоторые мутации у данной группы больных могут быть молчащими при наличии повышенного риска внезапной сердечной смерти, поэтому необходимо как можно ранее выявление таких пациентов.

Морфологическое исследование

Изучение патоморфологических феноменов, наблюдаемых в миокарде является подчас единственным способов установления точного диагноза. Внедрение прижизненной эндомиокардиальной биопсии значительно расширило диагностические возможности и стало «золотым стандартом» диагностики КМП.

Микроскопическая картина ГКМП характеризуется беспорядочным расположением мышечных волокон, разделенных между собой соединительной тканью. Волокна имеют вид зрелых клеток, варьируют по толщине, чаще в сторону утолщения, при этом максимальный их диаметр отмечается в средней трети межжелудочковой перегородки (наиболее частый результат мутаций саркомеров). В фокусах хаотично расположенных миофибрилл межклеточные соединения формируются не только по типу "конец в конец", как обычно, а чаще по типу "конец в бок". Такие аномалии архитектоники сократительных элементов выявляются в виде фокусов, в центре которых иногда можно встретить очаги фиброза. Волокна размещаются короткими рядами, имеют склонность к закручиванию при отсутствии изменений интрамуральных сосудов. Наряду с этим, выявляются скопления патологических клеток с атипичной зернистостью и хаотичным расположением волокон в области гипертрофированной межжелудочковой перегородки. Ядра клеток изменены, имеют причудливую форму, часто окружены светлой зоной (перинуклеарным нимбом), в которой отмечается накопление гликогена. Наличие или отсутствие обструкции при ГКМП связано с распространенностью области беспорядочно расположенных миофибрилл. Эпикардиальные сегменты венечных артерий обычно имеют широкий просвет и свободно проходимы, тогда как мелкие интрамуральные венечные артерии патологически изменены в виде гипертрофии медии и пролиферации клеток интимы с увеличением содержания коллагеновых и эластических волокон и мукоидных отложений, однако они не достигают существенной выраженности и не приводят к сужению просвета сосудов более чем на 50%.

При ДКМП в биоптатах миокарда редко обнаруживают специфические изменения. Чаще всего для диагностики ДКМП проводится биопсия миокарда правого желудочка (трансвенозным путем), реже - левого желудочка. В эндомиокардиальных биоптатах отмечаются выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов, явления их некроза, интерстициальный и заместительный склероз различной степени выраженности. Характерно отсутствие активной воспалительной реакции. Нерезко выраженные лимфоцитарные инфильтраты могут встречаться в отдельных участках биоптата, но количество лимфоцитов не превышает 5 или 10 в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 и 200 раз соответственно.

Для РКМП характерен миокардиальный фиброз, который локализуется преимущественно в эндокарде верхушек обоих желудочков, задней стенки левого желудочка и задней створки митрального клапана, фиброз также может захватывать сосочковые мышцы и хорды, что приводит к нарушению функции клапанного аппарата и формированию порока сердца. В предсердиях и желудочках обнаруживают пристеночные тромбы. Перикард при этом не изменен.

Важно понимать, что в развитии рестриктивной кардиомиопатии выделяют три морфологические стадии:

некротическую, которая длится около 5 недель, характеризуется гиперэозинофилией, массивной дегенерацией и гибелью эозинофильных гранулоцитов, выраженной инфильтрацией эндокарда дегранулированными эозинофильными гранулоцитами, наличием миокардита в сочетании с артериитом;

тромботинескую — длится до 10 месяцев, характеризуется пристеночным внутриполостным тромбообразованием и нарушениями микроциркуляции в коронарном русле, обратным развитием инфильтрации миокарда и утолщением эндокарда;

стадия фиброза длится годами, характеризуется наряду с поражением париетального эндокарда поражением сосочковых мышц и клапанного аппарата, возникновением митральной и трикуспидальной недостаточности.

Фиброз может быть значительно выражен во внутренних слоях миокарда с последующим развитием гипертрофии и дилатации сердца, может носить очаговый или диффузный характер.

Характерна гистологическая картина РКМП: выявляются слои утолщенного эндокарда, под тромбами отмечаются слои коллагеновой ткани, под которой размещается грануляционная ткань с большим количеством кровеносных сосудов и воспалительной инфильтрацией, преимущественно эозинофильной. В эндокарде и миокарде могут обнаруживаться очаги некроза, позднее — склеротическое утолщение эндокарда. Волокна миокарда ориентированы нормально, иногда гипертрофированы.

У больных аритмогенной КМП при морфологическом исследовании правый желудочек часто имеет пятнистый вид: измененные участки могут быть окружены нормальными тканями. Миокард правого желудочка редуцируется, замещаясь жировой и фиброзной тканью. На ранних стадиях заболевания стенки правых отделов сердца утолщаются, но в дальнейшем из-за накопления жировой ткани могут появляться участки дилатации, стенки сердца при этом становятся более тонкими. Жировое перерождение миокарда распространяется чаще от эпикардиальных слоев к эндокарду. Миокард поражается преимущественно в области выносящего тракта, верхушки и субтрикуспидальной зоны, которые рассматриваются в качестве «треугольника дисплазии». По мере прогрессирования фиброзно-жировая дистрофия поражает также левый желудочек и предсердия.

Гистологически при АКМП обнаруживают липоматоз сопровождается преимущественно дилатацией выносящего тракта правого желудочка или генерализованной дилатацией. Фибролипоматоз характеризуется наличием фокальной аневризмы правого желудочка и выпячиванием в области верхушки, нижней стенки, субтрикуспидальной и инфундибулярной зоны.

Для диагностики аритмогенной кардиомиопатии Международной исследовательской группой предложены следующие критерии (McKenna W.J.etal, 1994; таб.).

Таб. Диагностические критерии АКМП (McKenna W.J.etal, 1994)

Большие диагностические критерии:

выраженная дилатация и снижение фракции выброса правого желудочка при отсутствии или минимальном вовлечении левого желудочка; очаговая аневризма правого желудочка; выраженная сегментарная дилатация правого желудочка; фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии; е-волна или ограниченное уширение комплекса QRS в правых грудных отведениях (свыше 110 мс); семейный характер заболевания, подтвержденный данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве.

Малые диагностические критерии:

умеренная дилатация правого желудочка и/или снижение его фракции выброса при интактном левом желудочке; умеренная сегментарная дилатация правого желудочка; регионарная гипокинезия правого желудочка; инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет; наличие блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет; поздние потенциалы желудочков; желудочковая тахикардия с ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса; частые желудочковые экстрасистолы; наличие в семейном анамнезе случаев преждевременной внезапной смерти.

Ключ у диагностическим критериям: диагноз АКМП базируется на обнаружении двух больших критериев, или одного большого и двух малых критериев, или четырех малых критериев, подтвержденных гистологическими, ЭКГ-находками и существованием аритмии.

Для неклассифицируемой КМП при гистологическом исследовании характерен двухслойный миокард с тонким компактным слоем, соседствующим с эпикардом, и тонким некомпактным слоем, расположенным рядом с эндокардом.

Рис. Гистологические изменения у пациента с НКМП в области задненижней стенки: обнаруживают два слоя - компактный внешний и некомпактный внутренний (по Jenni R., Oechslin E., Schneider J. et al., 2001)

Примечательной особенностью является рельефная и чрезмерная трабекулярность в некомпактном слое миокарда (три трабекулы и более). Преимущественная локализация некомпактного слоя в боковой, верхушечной и (или) нижней стенке левого желудочка, сегментарное поражение которого преобладает над диффузным. В отличие от этого, для здорового сердца характерна выраженная трабекулярность в зон, располагающейся между свободной стенкой левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

По этим признакам можно отличить НМЛЖ от повышенной трабекулярности, которая может быть вариантом нормы и существовать при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, клапанные аномалии или ДКМП. Важно помнить. Что дилатация желудочка и (или) систолическая дисфункция - достаточно частые находки, но их обнаружения недостаточно для установления диагноза.

Морфологическое исследование при КМП позволяет не только установить диагноз, но и определить тактику лечебных мероприятий. Однако нужно принимать во внимание, что эндомиокардиальная биопсия, ввиду своей травматичности и рисков осложнений, далеко не самый первый метод в череде обследования пациентов с КМП. Только тщательный анализ совокупности всех клинических и параклинических методов исследования может продиктовать необходимость в данном виде инвазивной диагностики.

Вновь вернёмся к клиническому случаю, приведённому в начале лекции. Анализируя клиническую картину заболевания, проведённые обследования не остаётся сомнений в наличие у больного заболевания, диагноз которого можно сформулировать следующим образом: Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, III тип. Гемодинамическая стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Частая групповая политопная желудочковая экстрасистолия. Группа высокого прогностического риска внезапной сердечной смерти по Lown. ХСН 2А стадия, 2 функциональный класс.