5. Варикозно расширенные вены пищевода:

I степень: диаметр варикозно расширенных вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.

II степень: диаметр варикозно расширенных вен 5-10 мм, они извитые, располагаются в средней трети пищевода.

III степень: диаметр варикозно расширенных вен более 10 мм, они напряжённые, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу; на поверхности вен видны красные маркеры.

Основные причины смерти

Больные циррозом печени умирают от:

• Кровотечений из расширенных вен пищевода или желудка.

• Печеночно-клеточной недостаточности (печеночной комы), которая у 1/3 больных спровоцирована кровотечением.

• Интеркурентных инфекций.

Лабораторные исследования: обязательные

• Общий анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения (гиперспленизм), СОЭ (иммунновоспалительный синдром). Количество лимфоцитов отражает степень истощения пациента.

• Биохимические исследования крови:

- активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза);

- активность ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза) – лабораторный признак алкогольной и неалкогольной жировой болезни и токсического поражения печени;

-активность ЩФ (щелочной фосфатазы) – маркер холестаза наряду с ГГТП.

- общий белок крови (понижение свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности);

-увеличение гамма-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза;

-концентрация общего билирубина характеризует выраженность холестаза,

- содержание глюкозы в плазме, концентрации мочевины и креатинина, электролитов натрия и калия – показатели тяжести состояния больного и развития осложнений.

Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген - снижение этих показателей свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности;

Содержание в крови Ig А повышается при алкогольном поражении печени;

IgМ - повышены при первичном билиарном ЦП;

IgG – повышены при хроническом вирусном процессе.

Маркеры вирусных гепатитов уточняют этиологию цирроза печени.

Группа крови, резус-фактор, общий анализ мочи, копрограмма – эти исследования входят в клинический минимум обследования.

В приведенном клиническом примере представлены не все необходимые лабораторные данные, однако можно выделить следующие биохимические синдромы: цитолиза (АСТ 86 ед/л, АЛТ 58 ед/л,) , холестаза

(ГГТ 140 ед/л, ЩФ – 280 ед/л, общий билирубин 29,0 ммоль/л), печеночно-клеточной недостаточности (альбумины 35%) и гиперспленизма (панцитопения: Нв - 105 г/л; эр. 3,5 Т/л; лейк. - 3,8 т Г/л; тромб. - 126 Г/л). Маркеры вирусных гепатитов у нашего пациента отрицательные.

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ: при ЦП отмечается увеличение печени, селезенки, расширение портальной вены и видимых коллатералей, асцитическая жидкость в брюшной полости.

У пациента, представленного в клиническом примере, имелись типичные признаки цирроза печени по данным УЗИ.

ФГДС – определяют наличие и степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Нашему больному ФГДС было проведено во время лечения в стационаре и выявлена 2 степень увеличения варикозно-расширенных вен пищевода на фоне хронического гастрита с явлениями атрофии слизистой оболочки.

Биопсия печени и гистология.

Клинический диагноз должен быть подтвержден биопсией печени, так как лабораторные тесты слабо коррелируют с гистологической картиной цирроза печени и могут не выявлять причины заболевания, которые необходимо учитывать при назначении адекватной терапии. Биопсию можно проводить только при протромбиновом индексе более 60% и количестве тромбоцитов более 60 млн/мл. Процедура проводится под контролем УЗИ.

Противопоказаниями к биопсии печени являются наличие геморрагического синдрома или измененные лабораторные показатели, характеризующие состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение протромбина, тромбоэластограмма. Асцит также является относительным противопоказанием к проведению биопсии печени, так как он может стать причиной осложнений, в частности, кровотечений.

К основным гистологическим критериям цирроза печени относятся: окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен; соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов. Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов, избыток ветвей печеночной вены по отношению к числу портальных трактов).

Всегда ли пункционная биопсия печени тонкой иглой подтверждает диагноз цирроза? Нет. Микронодулярный цирроз (узлы < 3 мм) возникает, как правило, вследствие поражения печени алкоголем и равномерно захватывает всю печень, а регенеративные узелки хорошо видны в биоптате. Макронодулярный цирроз (узлы > 3 мм) развивается у пациентов с вирусным гепатитом и другими заболеваниями печени; регенеративные узлы при этом распределяются неравномерно. Поэтому иногда даже у пациентов с циррозом печени при биопсии обнаруживаются незначительные фиброзные изменения и нормальные печеночные дольки. Отличительная особенность пункционной биопсии состоит в том, что более мягкая печеночная ткань легче втягивается в иглу, чем фиброзная, в результате чего в биоптате рубцовая ткань может быть представлена в недостаточном количестве.

Ткань печени в норме. Цирроз печени при вирусном

гепатите.

.

Цирроз печени при аутоиммунном гепатите.

Исследование асцитической жидкости проводится для дифференциального диагноза другой этиологии асцита (опухоль, туберкулез и др).

КТ и МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза.

Узлы-регенераты в печени

Многослойная КТ-ангиография визуализирует варикозно расширенные вены.

Эластометрия (фибросканирование)

Фибросканирование печени. На основании скорости распространения ультразвуковых сигналов определяется эластичность печени. Полученный результат выражается в килопаскалях (kPa) и позволяет  оценить стадию заболевания от F0 до F4 по системе METAVIR.

Диагностика цирроза печени

Компенсированный ЦП проявляется только увеличением печени и селезенки случайно.

При декомпенсированном ЦП все симптомы и синдромы выражены. Быстро прогрессируют энцефалопатия, кровотечения, портальная гипертензия, гиперспленизм, инфекции генерализованные (септицемия, спонтанный перитонит).

Главное - биопсия печени: узлы регенерации паренхимы, окруженные фиброзными септами без центральных вен или соединены с портальными трактами.

В представленном случае клинические и инструментальные данные (УЗИ и ФГДС), позволяют нам выставить диагноз цирроза печени без проведения биопсии.

Дифференциальный диагноз:

• Вторичный билиарный цирроз, обструкция желче-выводящих путей (ЖКБ).

У нашего больного в анамнезе не было указаний на заболевания желчевыводящихпутей. Данные УЗИ помогают в данном случае исключить вторичный билиарный цирроз печени.

• Хр. Гепатиты.

Поскольку у нашего больного имеются отчетливые признаки перестройки структуры печени, у него уже произошла трансформация алкогольного гепатита в цирроз печени.

Вирусный гепатит можно исключить на основании отрицательных результатов лабораторных исследований на маркеры VHB и VHC.

• Опухоли печени (УЗИ, КТ, МРТ, альфа-фетопротеин в сыворотке крови более 100 н\мл) можно исключить у нашего пациента на основании анамнеза (длительное доброкачественное течение заболевания) и результатов УЗИ. Проведение КТ и МРТ нашему больному не показано.

• Кардиальный фиброз печени развивается у больных с тяжелым течением сердечной недостаточности. У нашего больного нет данных за патологию сердца.

• Синдром Бадда-Киари можно исключить у нашего больного потому что у него нет выраженного асцита, внезапной боли в животе, гепатомегалия развивалась постепенно. Кроме того, не выявлены основные факторы, приводящие к развитию тромбоза печеночных вен. Обычно причиной синдрома Бадда-Киари становится  заболевание крови – например, полицитемия Вера или серповидно-клеточная анемия. Кроме того, заболевание может быть вызвано применением противозачаточных таблеток, беременностью, раком печени, травмой печени, инфекциями и аутоиммунными заболеваниями.

Классификация (ВОЗ 1978 г.)