Дифференциальный диагноз язвенного колита и болезни крона

Клинические и параклинические данные	Язвенный колит	Болезнь Крона
Кровь в кале	Около 80-85%	Около 35-40%
Боли в животе	Не выражена, встречается редко	Встречается часто
Потяря в весе	Не характерно	Характерно
Пальпируемая «опухоль» в брюшной полости	Редко	Характерно
Анальные и перианальные проявления	Редко до 20%	До 80%
Внутренние свищи	Редко	У трети больных
Протяженность поражения	Непрерывное поражение с прогрессированием от дистальных до проксимальных отделов толстой кишки	Сегментарное поражение. В воспаление может вовлекаться вся пищеварительная трубка от ротовой полости до ануса.
Кишечная непроходимость	Не характерно	Характерно
Вид слизистой	Псевдополипы, глубокие подрытые язвы, затрагивающие слизистую и подслизистую оболочки	Отдельные язвы, проникающие в мышечную и серозную оболочки, свищи, «булыжная мостовая»
Серозная оболочка	Нормальная	Жировые подвески часто спаяны
Длина кишки	Укорачивается	Нормальная
Рубцовые стриктуры	Редко	Часто
Глубина поражения	Слизистый и подслизистый слои	Вся стенка кишки
Язвы	Поверхностные	Глубокие
Гранулемы	Нет	Всегда
Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов	Редко	Всегда.

Язвенный колит	Болезнь Крона

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА (Цит по нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные руководства) (Национальный проект «Здоровье»).

• По локализации:

- Илеоколит — наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.

- Илеит — изолированное поражение подвздошной кишки.

- Желудочно-дуоденальная форма — с поражением желудка и 12-ти перстной кишки

- Еюноилеит — в процесс вовлечены тощая и подвздошная кишка.

- Болезнь Крона толстой кишки — изолированное поражение толстого кишечника

• По протяженности воспаления:

Ограниченный или локальный процесс (менее 100 см).

Распространенный процесс.

• По форме заболевания

Венская классификация (1998г.)

• Фистулообразующая форма

• Стриктурообразующая форма

• Воспалительно-инфильтративная форма

ЛЕЧЕНИЕ

«Основанный на доказательствах европейский Консенсус по диагностике и лечению болезни Крона» Прага 2004г.

Медикаментозное лечение:

Применяются следующие лекарственные препараты:

• салицилаты (5-ASA) — сульфосалазин 0.5 до 2-4 гр/сутки, месалазин0.5 х 3 раза в день до 2-4 гр/сутки - длительно;

• глюкокортикоиды системные: преднизолон 0.005 г, метилпреднизолон 0.004 г. и топические (буденофальк 0.003 х 3 раза в день) – до купирования обострения;

• иммунодепрессанты — азатиоприн 0.05, метотрексат 2.5 мг;

• блокаторы фактора некроза опухоли — адалимумаб 0.04 х 1 раз в 1-2 недели, инфликсимаб 3-5 мг/кг массы тела х 1 раз в 4 недели, этанерцепт 0.05 п/к.

• При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол, клотримазол.

Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение показано при осложнениях, оно не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.

Возвращаясь к истории болезни пациента, анализируем назначенную терапию: метилпреднизолон (48 мг/сут). Самочувствие стало лучше, нормализовалась температура тела, уменьшились боли в животе.

Однако через 2 месяца (в начале сентября) наблюдалось резкое ухудшение общего самочувствия: исчез аппетит, усилилась слабость, повысилась температура тела, стул стал учащенным и более водянистым.

На магнитно-резонансной томографии брюшной полости от 12.09.05 г.: расширенные петли тонкой кишки, которые расположены срединно и слева от средней линии.    Операция выполнена 14.09.05 г.: резекция тонкой кишки (около 80 см), правосторонняя гемиколэктомия. Гистологическое заключение: трансмуральная воспалительная инфильтрация в тонкой кишке с наличием щелевидных язв, проникающих в мышечный слой; криптоабсцессы, лимфоидная гиперплазия во всех отделах, встречаются неполные гранулемы. В окружающей клетчатке очаги гнойного воспаления. Гистологически подтвержден диагноз Болезни Крона.    После операции продолжал получать метилпреднизолон в дозе 8 мг (полностью отменен 17.10.05 г.), азатиоприн 150 мг, месалазин 3 г, курс ципрофлоксацина 1 г/сут.    Таким образом, диагноз у данного пациента был установлен не сразу. Воспалительная форма заболевания за 12 лет при отсутствии лечения трансформировалась в стриктурирующую форму, которая осложнилась образованием стриктуры, и потребовалось оперативное вмешательство. Кроме того, пациент на протяжении многих лет был курильщиком.

ПРОГНОЗ

• Болезнь имеет рецидивирующее течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет.

• Смертность в 2 раза выше по сравнению со смертностью среди здорового населения.

• Большинство причин смерти связываются с осложнениями и хирургическими операциями по их поводу.

КЛЮЧЕВЫЕ ФРАЗЫ:

В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза).

Особенности морфологии: глубина язвенного поражения: все слои кишечной стенки, брыжейка, лимфоузлы.

Макроскопическая и рентгенологическая картина при болезни Крона имеет феномен «булыжной мостовой».

Протяженность поражения - сегментарное поражение. В воспаление может вовлекаться вся пищеварительная трубка от ротовой полости до ануса.

ВОПРОСЫ К ЛЕКЦИИ:

1. Какие механизмы патогенеза являются общими для ЯК и болезни Крона?

2. Для какого заболевания более характерна примесь свежей крови в кале?

3. Чем характеризуются язвы в кишечнике при болезни Крона?

4. Для какого заболевания характерен феномен «булыжной мостовой»?

5. При каком заболевании рекомендуется применять блокаторы фактора некроза опухоли?

 

Литература:

1. Комаров Ф.И. , Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др. Неспецифический язвенный колит//М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.-256с.: ил., табл.

2. Григорьева, Г.А. Болезнь Крона/Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкин.-М.:Медицина,2007.-181 c.

3. Внутренние болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2008.- Т.2. 542с.

4. Гастроэнтерология: нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные руководства) (Национальный проект «Здоровье»).

5. Гастроэнтерология: клинические рекомендации. Буеверов А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др./Под ред. В.И. Ивашкина .- 2-е изд., испр. и доп.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.- 208 с. Серия «Клинические рекомендации»

6. Гастроэнтерология: справочник практического врача/ А.В. Калинин, И.В. Маев, С.И. Рапопорт/ под ред. С.И. Рапопорта.- М.:МЕДпресс-информ, 2009.- 311 с.

7. Руководство по гастроэнтерологии/под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта.- М.: ООО «медицинское информационное агенство», 2010.- 864 с.

8. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-480 с.

9. Практическая гастроэнтерология:руководство для врачей / И.В. Козлова, А.П. Пахомова,- М.:Дрофа. Т.1, 2012.- 472 с.

1. Больной, больной и ещё раз больной на протяжении лекций!

2. Желательно простые схемы патогенеза!

3. Давность источников!